Впервые рубцующий пемфигоид описал W. Lever в 1953 г. и назвал его доброкачественным пемфигоидом слизистых оболочек. В 1956 г. E. Lortat-Jacob обозначил данное заболевание как рубцующий пемфигоид слизистых обоочек, или слизисто-синехиальный синдром. Он подчеркнул главную клиническую особенность заболевания — образование на месте бывших пузырей рубцов, спаек и атрофий. В настоящее время дерматоз рассматривают как аутоиммунное, гетерогенное, субэпидермальное сочетанное заболевание кожи и слизистых оболочек [1]. Для рубцующего пемфигоида характерно поражение конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта, носа, гортани, глотки, пищевода, уретры, вульвы, влагалища, ануса [2].
Поражение глаз при рубцующем пемфигоиде характеризуется симблефароном, анкилоблефароном, заворотом век, облитерацией выводных протоков слезных желез, «скульптурным глазом». На слизистой оболочке полости рта формируются атрофические изменения, отмечают разрушение язычка, миндалин, небо-глоточный анкилоз, рубцовое заращение протоков слюнных желез, уменьшение ротового отверстия; при вовлечении в процесс гортани — охриплость голоса, синдактилии, стеноз гортани, нарушение дыхания, фонации. В области полового члена возникают сращения между головкой полового члена и препуциальным мешком, у женщин возможны спайки вульвы, влагалища, ануса [2]. К лабораторным критериям диагностики рубцующего пемфигоида относят:
1) субэпидермальное расположение пузыря, инфильтраты из лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов в дерме при гистологическом исследовании;
2) отложение IgG вдоль зоны базальной мембраны при реакции иммунофлюоресценции;
3) циркулирующие IgG-антитела к BPAg1 и BPAg2 при иммуноферментном анализе;
4) циркулирующие IgG-антитела к 180, 230, 145, 205 или 130-kDa при иммуноблоттинге;
5) циркулирующие антитела к ламинину-5 при иммунопреципитации с лейкоцитами человека [1].
Рубцующий пемфигоид встречается редко, протекает тяжело, заканчивается летальным исходом (как от самого патологического процесса, так и осложнений кортикостероидной терапии).
Клинический случай
Представляем описание случая рубцующего пемфигоида, слизисто-синехиального синдрома Лорта—Жакоба.
Больной К., 1941 года рождения, по профессии электрик, проживающий в Волгограде, обратился в дерматовенерологический диспансер по месту жительства с жалобами на появление пузырей на слизистой оболочке полости рта и кожных покровов в 2013 г. Был госпитализирован в дерматовенерологическое отделение Областной клинической больницы № 1.Волгограда. У пациента имелись напряженные пузыри с серозным и геморрагическим содержимым на коже живота, кистей, слизистой оболочке полости рта (рис. 1—3). Симптом Никольского отрицательный. Неоднократно исследовались мазки-отпечатки на акантолитические клетки Тцанка, были получены отрицательные результаты. При гистологическом исследовании установлена субэпидермальная глубина залегания пузыря. На основании клинических и лабораторных критериев был поставлен диагноз: буллезный пемфигоид. Проведено лечение: инъекции дипроспана 1,0 в/м 1 раз в нед; местно водные растворы анилиновых красителей, гель актовегин.
В январе 2014 г. у пациента возникли нарушения мочеиспускания, и 27.01.14 он был госпитализирован в урологическое отделение Областной клинической больницы Волгограда с диагнозом: меатостеноз, осложненный хронической задержкой мочи. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени. Анализы крови и мочи, биохимические показатели были в пределах нормы. 29.01.14 под местной анестезией выполнена меатотомия. 30.01.14 выписан для амбулаторного лечения у хирурга (уролога) по месту жительства.
В 19.02.14 пациент был вновь госпитализирован в дермато-венерологическое отделение Областной клинической больницы № 1 Волгограда в связи с появлением пузырей на коже и слизистых оболочках. Результаты исследования общего и биохимического анализа крови — без патологии. Общий анализ мочи от 20.02.14: цвет желтый, удельный вес 1,009 г/мл, белок 0,14 г/л, лейкоциты 18—20 в поле зрения, эритроциты неизмененные 30—34 в поле зрения.
Впервые был назначен преднизолон (начальная доза 35 мг, поддерживающая — 15 мг). Одновременно проводилось лечение: актовегин 5,0 мл внутривенно, тиосульфат натрия 30% — 10,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день; наружно 2% водный раствор метиленового синего.
В апреле 2014 г. больной был проконсультирован в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проф. А.В. Самцовым, а 8 апреля 2014 г. выполнена биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием (заключение — гистологические изменения соответствуют буллезному пемфигоиду). Был установлен заключительный диагноз: рубцующий пемфигоид.
Мультиспиральная компьютерная томография гортани на вдохе с задержкой дыхания с фонацией звука «и» без контрастного усиления выполнена 26.11.14. Заключение: КТ-признаки рубцовой деформации ротоглотки и гортани; хронический ларингит; расширение внутренней яремной вены справа. Отоларингологом были рекомендованы ингаляции с дыхательной смесью, антигистаминные препараты.
Отоларингологом-фониатром осмотрен 04.12.15. Заключение: хронический ларингит; стеноз гортани I—II степени, субкомпенсация; дисфония IV степени.
В период 23—26.06.15 стационарное лечение в отделении микрохирургии глаза Областной клинической больницы № 1 Волгограда с диагнозом: заворот нижнего века левого глаза. Рубцующий пемфигоид конъюнктивы обоих глаз (рис. 4). При поступлении: VOD=0,7; VOS=1,0. Оперативное вмешательство выполнено 24.06.15 (исправление заворота нижнего века левого глаза). Офтальмологом назначено: в левый глаз флоксал 5 раз в день в течение 2 нед.
Больной был повторно проконсультирован отоларингологом. Диагноз был изменен на «рубцовый стеноз гортани (компенсированный)». Рекомендованы ингаляции минеральной водой 1—2 раза в день, флуифорт гранулит по 1 пакету 1 раз в день, при ухудшении дыхания — трахеостомия.
С 31.08.16 по 05.09.16 — стационарное лечение в ревматологическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 25 с диагнозом: остеопороз сложного генеза, тяжелая форма с переломом тела L4 позвонка в анамнезе. Анализы крови и мочи, биохимические показатели, ЭКГ были в пределах нормы. Проведено лечение: 01.09.16 введено внутривенно капельно 4 мг/5 мл золендроновой кислоты на фоне введения 800 мл физиологического раствора, приема 2,0 кальция. Рекомендовано: прием лозартана 50 мг утром, денситометрия ежегодно.
В настоящее время больной имеет инвалидность 3-й группы, наблюдается амбулаторно по месту жительства и на кафедре дерматовенерологии ВолгГМУ, получает поддерживающее лечение в дозе 15 мг преднизолона.
Приведенный случай представляет интерес для дерматовенерологов и врачей других специальностей по причине редкости данного заболевания, наличия практически всех возможных проявлений болезни со стороны кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз, глотки, гортани, половых органов, а также типичных осложнений глюкокортикостероидной терапии.
Сведения об авторах
Иванова И.Н. — https://orcid.org/0000-0003-3201-6026
Попов В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8076-2643
Сидоров Д.Н. — https://orcid.org/0000-0003-1219-7050
Автор, ответственный за переписку: Попов В.В. —
e-mail: derma_18@mail.ru