Согласно экспертным оценкам, в мире ежегодно выявляется 357 млн человек в возрасте 15—49 лет с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП): Chlamydia trachomatis (131 млн), Neisseria gonorrhoeae (78 млн), сифилис (6 млн), Trichomonas vaginalis (142 млн). Указанные ИППП имеют важное медико-социальное значение в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье [1].

В 2016 г. экспертным советом ВОЗ утверждена Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ИППП на 2016—2021 гг. «На пути к ликвидации ИППП» [2].

Глобальная стратегия выделяет три ИППП, борьба с которыми требует неотложных действий.

1. Гонококковая инфекция — вследствие растущего риска возникновения неизлечимых форм этого заболевания, а также риска ко-инфицирования другими ИППП, включая Chlamydia trachomatis.

2. Сифилис — вследствие развития врожденного сифилиса, что предполагает необходимость организации скрининга и лечения беременных, больных сифилисом, и борьбу с сифилисом в особых группах населения.

3. Папилломавирусная инфекция — причина рака шейки матки и остроконечных кондилом.

Реализация предложенной стратегии призвана резко снизить число новых случаев ИППП, их осложнений и смертность, обусловленную этими инфекциями (включая мертворождения и рак шейки матки), что обеспечит улучшение состояния здоровья и благополучие людей, сексуальное здоровье мужчин и женщин. В соответствии со стратегией к 2030 г. предполагается обеспечить всеобщий доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая услуги по планированию семьи, информирование и просвещение, учет вопросов охраны репродуктивного здоровья в национальных стратегиях и программах, что, по мнению экспертов ВОЗ, позволит ликвидировать инфекционные заболевания, включая ИППП. Согласно рекомендациям ВОЗ, национальная статистика каждой страны — участника ВОЗ должна располагать как минимум данными по сифилису, гонококковой инфекции (ГИ), инфекционному уретриту и генитальным язвам и осуществлять мониторинг распространенности ГИ и хламидийной инфекции среди представителей особых групп населения, включая мужчин, практикующих секс с мужчинами, лиц, занимающихся коммерческим сексом, и подростков. Надежные статистические данные по ИППП позволят разрабатывать соответствующие программы адресно, внедрять или адаптировать услуги таким образом, чтобы они охватывали большее число нуждающихся в них граждан. Целью данной статьи является краткое описание эпидемической ситуации по ГИ в Московском регионе с оценкой факторов, влияющих на получение статистических данных.

Дизайн статьи предполагает краткий анализ официальной статистической отчетности по ИППП, базирующейся на формах, поступающих в МНПЦДК ДЗМ из Московского региона, некоторых статистических данных ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, основанных на результатах молекулярно-биологических лабораторных исследований биологического материала пациентов медицинских организаций Москвы, не входящих в систему дермато-венерологической службы. Кроме того, в статье представлены результаты ретроспективного анализа 391 амбулаторной карты больных ГИ за 2016 г. (по данным МНПЦДК ДЗМ).

Как указано выше, в мире ежегодно выявляется 78 млн больных ГИ. В странах Евросоюза Г.И. занимает второе место по распространенности после урогенитальной хламидийной инфекции. Так, по данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control), в 27 государствах — членах Евросоюза и Европейской экономической зоны в 2014 г. зарегистрировано 66 413 больных ГИ [3].

Значительно более высоким по сравнению с Европой является уровень заболеваемости ГИ в США. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention), в 2017 г. зарегистрировано 555 608 случаев ГИ, интенсивный показатель составил 171,9 на 100 тыс. (в 2016 г. — 468 514; интенсивный показатель — 145 на 100 тыс.) [1].

В РФ уровень заболеваемости ГИ в последние десятилетия имеет выраженную тенденцию к снижению. В 2017 г. в РФ было зарегистрировано 16 320 тыс. случаев ГИ (интенсивный показатель — 11,1 на 100 тыс. населения), из них в Москве всего 294 случая (2,4 на 100 тыс.) [4].

Закономерно возникает вопрос: а соответствуют ли данные официальной статистики в нашей стране и по Москве реальному уровню заболеваемости ГИ (табл. 1)?

Анализ различных факторов, оказывающих влияние на выявление и регистрацию ГИ, позволил выделить основные из них:

— методы лабораторной диагностики ГИ в соответствии с действующими нормативными документами, а также сформировавшаяся практика их применения для первичного обследования больных, обратившихся для исключения/подтверждения ИППП, включая ГИ;

— обследование половых партнеров больных ИППП;

— выявление и регистрация ИППП, включая ГИ, врачами смежных специальностей (акушерами-гинекологами, урологами и т. д.);

— выявление и регистрация ИППП, включая ГИ, в рамках профилактического обследования населения;

— выявление и регистрация больных ИППП, включая ГИ, в медицинских организациях, не относящихся к кожно-венерологическим учреждениям (не-КВД).

Лабораторная диагностика гонококковой инфекции. Сформировавшаяся практика первичного обследования больных на инфекции, передаваемые половым путем

Лабораторная диагностика ГИ должна осуществляться в соответствии с Федеральными регламентирующими документами. Это Приказ М.З. РФ от 20 августа 2003 г. № 415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»», на стр. 14 которого указано: «…диагностика (гонококковой инфекции — авт.) основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружения Neisseria gonorrhoeae (микроскопия препарата, окрашенного по Граму, культуральное исследование)» [5]. Данный приказ был разработан более 15 лет назад, в период, когда в нашей стране только начинались научные исследования по изучению эффективности методов молекулярной диагностики ИППП, в связи с чем полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другие технологии амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) не были включены в данный документ.

К настоящему времени в результате целого ряда научных исследований достоверно установлены диагностические характеристики основных методов диагностики ГИ в России, которые практически полностью совпадают с данными зарубежных исследователей. Установлено, что диагностическая чувствительность микроскопии с окраской по Граму для диагностики гонореи у мужчин находится в пределах 75—91%, а для женщин — 32—36%. Культуральный посев, который долгое время рассматривался как «золотой стандарт» диагностики ГИ, имеет чувствительность в диапазоне 32—90% для женщин и 50—99% для мужчин. В условиях рутинной клинико-лабораторной практики на чувствительность метода культивирования в значительной степени влияют качество используемых питательных сред и условия транспортировки биологического материала. Наконец, методы амплификации нуклеиновых кислот — ПЦР и НАСБА демонстрируют самую высокую чувствительность, независимо от пола (от 99—100% при высокой специфичности) [6, 7].

В связи с этим необходимость включения МАНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени, НАСБА) в регламентирующие документы по ведению больных ИППП назрела давно.

В 2015 г. сотрудниками МНПЦДК ДЗМ и ЦНИИ эпидемиологии Росздравнадзора разработаны Методические рекомендации № 9 «Гонококковая инфекция», утвержденные ДЗМ, базирующиеся на Европейских рекомендациями по ведению больных [8]. В этот документ включены методы МАНК для идентификации N. gonorrhoeae.

С целью изучения соответствия ведения больных указанным рекомендациям в филиалах МНПЦДК ДЗМ проведен ретроспективный анализ 391 амбулаторной карты больных ГИ (337 мужчин и 54 женщины) за 2016 г. Полученные данные о назначениях лабораторных методов исследования пациентам, обратившимся для обследования на ИППП, представлены в табл. 2.

Как видно из представленных данных, культуральное исследование на N. gonorrhoeae назначалось лишь 86 (26%) мужчинам и 30 (56%) женщинам, а наиболее чувствительный и специфичный метод для выявления ДНК гонококка — ПЦР назначался только трети мужчин и менее половины женщин, обратившихся за венерологической помощью.

Если проводить сравнение с США, то обзор методов лабораторной диагностики ГИ, проведенный уже в 2007 г., показал, что в общей сложности 92,5% случаев ГИ были выявлены молекулярно-биологическими методами, из которых 80% — МАНК. И только 5% случаев было выявлено с помощью бактериологического посева [9].

Таким образом, можно констатировать, что в нашей стране в условиях сложившейся практики первичного обследования пациентов, обратившихся за венерологической помощью, преобладание микроскопии как основного метода лабораторной диагностики приводит к тому, что существенная доля случаев ГИ не выявляется и, соответственно, не регистрируется.

Однако необходимо обратить внимание на то, что существующая практика сложилась не столько из-за недоступности МАНК по причине отсутствия наборов реагентов, соответствующего оборудования и регламентирующих документов, как это было 10—15 лет назад, сколько по причине отсутствия метода ПЦР в списке бесплатных медицинских услуг. При этом микроскопическое исследование назначается пациентам бесплатно.

Выявление и обследование половых партнеров больных гонококковой инфекцией

В 2017 г. были обследованы 108 лиц, являющихся половыми партнерами больных ГИ, в 2016 г. — 153, в 2015 г. — 180, в 2014 г. — 239, в 2013 г. — 387, в 2012 г. — 631, в 2011 г. — 508. Соответственно удельный вес инфицированных, выявленных из числа обследованных половых партнеров всех больных ГИ, в 2017 г. составил 1,7%, в 2016 г. — 5,7%, в 2015 г. — 3,8%, в 2014 г. — 4%, в 2013 г. — 8,8%, в 2012 г. — 8,9%, в 2011 г. — 9,5%. Налицо неуклонное снижение числа случаев ГИ, выявленных при обследовании половых партнеров, что коррелирует с неуклонным уменьшением числа обследованных половых партнеров больных Г.И. Таким образом, уменьшение количества больных ГИ, выявленных из числа половых партнеров, влияет на официальные показатели заболеваемости ГИ и способствует накоплению резервуара заболевания и развитию осложнений у половых партнеров, не получивших полноценного обследования и лечения.

Выявление и регистрация гонококковой инфекции врачами смежных специальностей

Основными смежными специалистами, в компетенции которых находятся больные ГИ (и другими ИППП), являются акушеры-гинекологи и урологи. В связи с этим представляют интерес статистические показатели по гендерному соотношению больных Г.И. Данные о частоте выявления гонококковой инфекции у женщин и мужчин за последние 6 лет в Московском регионе представлены в табл. 3.

Как видно из данных табл. 3, в 2012—2017 гг. (как и в предыдущие годы) число зарегистрированных случаев ГИ среди лиц мужского пола значительно превышает число случаев данного заболевания у женщин. В 2017 г. из 294 больных ГИ зарегистрировано 256 (87,1%) мужчин и 38 (12,9%) женщин (соотношение 6,7:1).

Известно, что у 70—90% женщин ГИ протекает бессимптомно и выявляется наиболее часто уже на этапе осложнений (сальпингоофорит, нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, эктопическая беременность и т. д.) [10, 11]. Такие пациентки, как правило, находятся в компетенции акушеров-гинекологов и должны выявляться в соответствующих учреждениях.

Однако официальные статистические данные, характеризующие работу акушеров-гинекологов Москвы по выявлению ГИ у женщин, выглядят следующим образом.

1. В 2016 г. в Московском регионе зарегистрировано 58 случаев заболевания ГИ у женщин, в 2015 г. — 66, в 2014 г. — 76, в 2013 г. — 123, в 2012 г. — 175, в 2011 г. — 182.

2. В 2017 г. в Москве Г.И. зарегистрирована лишь у 38 женщин, из которых акушерами-гинекологами выявлено 3 случая (7,9%).

3. В 2017 г. (как и в 2012, 2014, 2016 гг.) осложненных форм ГИ, выявленных акушерами-гинекологами, не зарегистрировано. В 2015 и 2011 г. зарегистрировано по 1 случаю осложненной формы, в 2013 г. — 2 случая.

Между тем в 60—70% случаев возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин являются ГИ и/или хламидийная инфекция (достаточно часто Mycoplasma genitalium). В ряде публикаций указывается, что увеличение числа больных ВЗОМТ коррелирует с ростом заболеваемости ГИ [11, 12]. Можно предположить, что акушеры-гинекологи не выполняют адекватную диагностику ГИ при наличии клинических проявлений ВЗОМТ (сальпингоофорит, сальпингит, пельвиоперитонит, пиосальпинкс и др.), что отражается на результатах официальной статистики.

Таким образом, из года в год отмечается снижение активности работы акушеров-гинекологов по выявлению больных ГИ.

Возможно, отчасти это объясняется требованиями Приказа Минздрава России от 01.11.12 № 572н (ред. от 11.06.15) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”», в приложении № 5 которого предусматривается лабораторная диагностика ГИ только с помощью микроскопического метода исследования, который, как было сказано выше, имеет чрезвычайно низкую эффективность [13].

Поскольку наиболее частым клиническим проявлением ГИ у мужчин является уретрит, характеризующийся дизурией, слизисто-гнойными или гнойными уретральными выделениями, осложнением которого могут быть эпидидимит, простатит, воспаление придаточных желез и т. д., пациенты часто обращаются за медицинской помощью к урологу. Согласно данным официальной статистики по выявлению ГИ урологами медицинских организаций ДЗМ, за 2015, 2016, 2017 гг. было зарегистрировано всего 17, 2 и 25 случаев инфекции соответственно. Это, безусловно, вызывает определенные сомнения и указывает на необходимость принятия срочных организационно-методических мероприятий по повышению эффективности работы в данном направлении.

По данным коммерческих организаций, в которых проводятся обследования на ИППП, за 2015—2017 гг. не было выявлено ни одного случая ГИ.

Представленные данные (табл. 4)

Выявление и регистрация больных инфекциями, передаваемыми половым путем, включая гонококковую инфекцию, в медицинских организациях недерматовенерологического профиля

Тенденция к снижению официальных данных по заболеваемости ГИ (и другими ИППП) в нашей стране и в Московском регионе может быть обусловлена также перераспределением потоков пациентов из системы государственной дерматовенерологической службы в многопрофильные лечебно-профилактические организации, оказывающие услуги по диагностике и лечению ИППП, а также в частные медицинские организации.

Такая ситуация характерна не только для РФ, но и, например, для США, где система регистрации ИППП охватывает лечебно-профилактические учреждения самого разного профиля, при этом доля случаев ИППП, зарегистрированных в клиниках венерологического профиля, постоянно снижается.

Так, в 2008 г. доля случаев ГИ, зарегистрированных в киниках сексуально-трансмиссивных болезней (STD clinic), являющихся аналогом наших кожно-венерологических диспансеров, составляла немногим более 30% для мужчин и около 15% для женщин. В 2017 г. только 11,5% случаев ГИ у мужчин и 6,4% у женщин было выявлено в клиниках сексуально-трансмиссивных болезней [1].

В нашей стране, в частности в Москве, случаи ИППП, выявленные в негосударственных лечебно-профилактических учреждениях или непрофильных по дерматовенерологии медицинских организациях, в подавляющем большинстве случаев не регистрируются.

Так, в реестре негосударственных медицинских организаций Москвы, имеющих лицензию по профилю «дерматовенерология», находятся 638 организаций, при этом медицинскую помощь по профилю «дерматология» оказывают 74 медицинские организации, по профилю «венерология» — 56 организаций, по профилю «косметология» — 25 организаций.

Периодическое и предварительное медицинское обследование в рамках лицензии на указанную деятельность осуществляют 34 негосударственные медицинские организации.

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы от 16.01.18 № 20 «О порядке представления годовых статистических отчетов за 2017 г.» статистические формы отчетности № 9, 34 за 2017 г. представили только 16 коммерческих медицинских организаций.

Форму № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом» за 2016 г. представили лишь 23 негосударственные медицинские организации, при этом выявлено всего 8 больных ГИ.

В то же время по результатам деятельности ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (ЦНИИЭ), в котором осуществляется лабораторная диагностика ИППП, включая ГИ, из различных медицинских организаций Москвы, наблюдается диаметрально противоположная картина по выявлению ИППП. В 2016 г. биологический материал из 359 медицинских организаций недерматовенерологического профиля от 175 474 пациентов, из которых 129 262 (73,7%) — женщины, 46 212 (26,3%) — мужчины, был исследован в лаборатории ЦНИИЭ. В результате было выявлено 413 случаев ГИ у мужчин и 189 случаев у женщин (всего 602) — и ни один из них не вошел в официальную статистику. Для сравнения: в этом году в Москве было официально зарегистрировано 405 случаев ГИ (347 у мужчин и 58 у женщин). Таким образом, можно утверждать, что большая часть выявленных случаев ГИ не отражена в официальной статистике.

На протяжении 2001—2017 гг. в Москве отмечается стабильная тенденция к снижению числа зарегистрированных больных ГИ среди всех возрастных категорий.

По мнению авторов статьи (и многих других экспертов), официальные статистические данные не отражают истинную картину заболеваемости населения Москвы Г.И..

Особую тревогу вызывает тот факт, что внимание специалистов к проблеме эпидемиологического надзора за ГИ в Москве может быть ослаблено ввиду существования кажущейся тенденции к снижению уровня заболеваемости, базирующейся на официальных статистических данных.

Лабораторная диагностика является одной из важнейших составляющих организации системы эпидемиологического контроля в отношении ГИ, в том числе качество преаналитического (получение и транспортировка биологического материла) и аналитического этапов.

Следует отметить, что широко известные и применяемые за рубежом методы молекулярной диагностики давно и прочно заняли свое место в диагностике многих заболеваний, в том числе ИППП. Скепсис, который длительное время сопутствовал применению метода ПЦР в диагностике ИППП, давно рассеялся; на зарубежном и отечественном рынке существует достаточное количество хорошо себя зарекомендовавших, валидированных тест-систем для диагностики ИППП, в том числе выполненных в мультипраймерном формате, позволяющем выявлять одновременно несколько возбудителей и существенно сократить время обследования пациента. Это тем более важно, что культуральный метод в целом ряде случаев доступен не всем лабораториям, нередко базируется на использовании несертифицированных питательных сред, изготовляемых непосредственно в лаборатории, кроме того, он долго выполняется и может давать ложные результаты.

При анализе гендерного распределения больных ГИ за указанный период в структуре заболеваемости было выявлено значительное преобладание лиц мужского пола в сравнении с лицами женского пола, что может свидетельствовать о недостаточной эффективности мероприятий по выявлению и обследованию половых партнеров инфицированных лиц, неудовлетворительной работе акушерско-гинекологической службы, а также недостаточном применении при лабораторной диагностике ГИ у женщин культурального и молекулярно-биологического методов. Данная диспропорция наиболее выражена в возрастной группе лиц 18—29 лет, являющихся наиболее сексуально активной частью населения и представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность в отношении распространения инфекции.

Эпидемиологическую значимость в поддержании уровня заболеваемости ГИ имеют бессимптомные и малосимптомные формы, приводящие к несвоевременному обращению инфицированных лиц за медицинской помощью и тем самым затрудняющие выявление и санацию больных, что способствует дальнейшему распространению инфекции.

По данным анализа заболеваемости ГИ в Москве, эпидемиологическая работа по обследованию половых партнеров больных ГИ не может считаться удовлетворительной.

Кроме того, в эпидемиологическом процессе в Москве негативную роль играет тот факт, что подавляющее большинство медицинских учреждений частных форм собственности не предоставляют сведения о выявленных случаях ГИ.

Имеющее место несоответствие регистрируемой заболеваемости ГИ ее фактическому распространению в Москве требует оптимизации работы по активному выявлению и ранней диагностике данной патологии.

Достоверные статистические данные необходимы для объективной оценки заболеваемости ГИ и планирования мероприятий эпидемиологического надзора.

С учетом сложившейся ситуации представляется целесообразным осуществление целого ряда многоплановых и разнонаправленных мероприятий, прежде всего организационного характера, направленных на кардинальное изменение как системы выявления ГИ, так и системы регистрации выявленных случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Потекаев Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

Кисина В.И. — https://orcid.org/0000-0002-3761-9400

Гущин А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0399-1167

Новожилова О.Л. — https://orcid.org/0000-0003-2897-3798

Фриго Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-6231-971X

Головешкина Е.Н. — https://orcid.org/0000-0002-0536-2874

Ходырева Л.А. — https://orcid.org/0000-0002-0751-4982

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Потекаев Н.Н., Кисина В.И., Гущин А.Е., Новожилова О.Л., Фриго Н.В., Головешкина Е.Н., Ходырева Л.А. Современные проблемы по организации выявления и регистрации гонококковой инфекции в Москве. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(6):668-674. https://doi.org/10.17116/klinderma201918061668

Автор, ответственный за переписку: Кисина В.И. —
e-mail: kisina2005@yandex.ru