Себорейный дерматит (СД) встречается во всех возрастных группах. Так, при исследовании частоты СД у детей в Австралии среди 1654 детей в возрасте от 10 дней до 5 лет частота СД составила 10%. Этот показатель у мальчиков был 10,4%, у девочек — 9,5%. Наибольшее количество случаев СД отмечалось у детей до 3 мес с резким уменьшением эпизодов к году жизни, а в дальнейшем — с плавным уменьшением в последующие 4 года. При этом у 80% больных детей заболевание протекало в легкой форме [2].

У взрослых СД встречается с частотой 3—5%, мужчины болеют чаще женщин, предполагается, что это связано с половыми гормонами, в частности с андрогенами [3]. Этнических различий при СД не отмечают [3, 4].

В течении СД исследователи выделяют несколько возрастных пиков: первый наблюдают у детей с 1-го по 3-й месяц жизни, второй — в пубертатный период (до 17 лет), третий — у взрослых после 30 лет [4]. У ВИЧ-инфицированных с СД диагностируется в 30—80% случаев [3, 5].

СД ассоциируется с повышенной сальностью кожи (seborrhea oleata). Возникает он в результате целого комплекса предрасполагающих условий, которые в конечном итоге приводят к функциональным нарушениям сальных желез.

Сальные железы (себоциты) располагаются в устьях волосяных фолликулов и относятся к экзокринным железам. Расположены себоциты по всей кожной поверхности человека неравномерно. Наибольшее их количество (до 400 на 1 см²) находится на лице, наименьшее (4—6 на 1см²) — на коже голеней. На ладонях и стопах себоциты отсутствуют [6]. Сальные железы выделяют жировой секрет — вещество, которое называют кожным салом. В основном этот секрет состоит на 40% из триглицеридов, на 25% — из восковых эфиров, на 20% — из жирных кислот, на 12% — из сквалена–каротиноида, являющегося важным промежуточным веществом для синтеза стероидов в коже человека [7].

При гистологическом исследовании у больных СД отмечают увеличенные себоциты, одновременно при биохимическом исследовании выявляют изменение качественного состава кожного сала (уменьшается количество ненасыщенных жирных кислот, сквалена, увеличивается содержание парафинов, холестерина и восковых эфиров). В норме у взрослого человека в сутки выделяется порядка 20 г кожного сала [7].

Нарушения в составе липидов у больных СД обусловливают изменение процесса ороговения эпидермиса — дискератоз, который в дальнейшем приводит к воспалительным процессам в сальной железе и волосяной луковице [7].

Важную роль, по мнению ряда исследователей, в патогенезе СД играют некоторые грибы и бактерии, живущие на коже в норме. Микробиота кожи человека крайне разнообразна. Методом метагеномного анализа в микробиоценозе кожи человека выявлены четыре доминирующих на коже типа бактерий: Actinobacteria (51,8%), Firmicutes (24,4%), Proteobacteria (16,5%) и Bacteroidetes (6,3%). Каждый из них включает тысячи отдельных видов [8].

Впервые возможную связь СД и дрожжеподобных микроорганизмов заподозрил Малассе (Louis-Charles Malassez) в 1874 г. при изучении кожных чешуек с кожи волосистой части головы, в дальнейшем Унна (Paul Gerson Unna) изучил и развил эту версию, лабораторно подтвердив наличие в очагах СД большого количества бактерий и липофильных грибов [9].

При этом в очагах отмечается значительное увеличение количества липофильных грибов рода Malassezia, которые могут достигать 80% общего объема грибов кожи человека [10]. В 1996 г. Plotkin, а затем в 2007 г. De Angelis в своих исследованиях указали на роль и значение грибов рода Malassezia spp. в воспалении кожи при СД, они описали способность липаз этих грибов расщеплять некоторые ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты кожи человека и таким образом участвовать в формировании воспаления кожи при С.Д. Кожное сало способствует росту грибов Malassezia и развитию С.Д. Таким образом, поддержание резервуаров остаточного кожного сала (в частности, при несоблюдении правил личной гигиены) может приводить к возникновению этого заболевания [11].

В настоящее время описано 14 видов грибов, принадлежащих к этому роду: они относятся к кожным комменсалам, которые при определенных условиях могут участвовать в формировании различных заболеваний кожи, а у людей с ослабленным иммунным статусом — приводить к гематогенному микотическому сепсису. Используя свою липофильность, эти грибы способны колонизировать себорейные участки кожи и выживать за счет жирных кислот, присутствующих в норме в кожном сале. Кроме того, грибы рода Malassezia baillon могут вызывать воспаление устьев волосяных фолликулов и приводить к гиперкератозу эпидермиса [12]. С использованием технологии секвенирования нуклеиновых кислот при помощи филогенетического маркера 18s pРНК выявлено, что грибы вида Malassezia globosa, M. restricta и M. Sympodialis, локализованные в кожной микробиоте в зонах с повышенным салообразованием, взаимодействуя с клетками Лангерганса и CD4⁺-лимфоцитами кожи, приводят к формированию воспалительного ответа в коже [12, 13].

Помимо грибов Malassezia, по мнению B. Rayala и других авторов, в патогенезе СД могут принимать участие и другие контаминанты кожи. Так, у детей исследователи указывают на роль Candida аlbicans в патогенезе СД в связи с тем, что в очагах на коже и в каловых массах у больных СД этот возбудитель обнаруживается в большем количестве, чем у здоровых лиц [14].

Помимо этого, у взрослых, страдающих СД, на коже волосистой части головы отмечается снижение количества аэробных бактерий с 28·10⁴ бактерий/см² до 14·10³ бактерий/см², при наличии перхоти этот показатель уменьшается до 25·10⁴ бактерий/см². Одновременно отмечается снижение количества Propionibacterium acne до 7·10³ бактерий/см² в очагах СД, что, по мнению авторов, связано с изменением качественного состава кожного сала — с низким содержанием свободных жирных кислот на коже у больных СД [5, 15].

Важным патогенетическим звеном в развитии СД считается экспрессия чувствительных рецепторов сальных желез. На себоцитах выявлены специфические рецепторы, активизирующие транскрипционный фактор SREBP-1, регулирующий экспрессию большого количества генов, участвующих в биосинтезе липидов и стимулирующих липогенез [16].Помимо этого, исследованы рецепторы стресса — кортикотропин-рилизинг гормона (CRH-R1 и CRH-R2); рецепторы к дигидротестостерону (DHT); пролифераторы пероксисом-активируемых рецепторов (PPARα, β, γ); рецепторы к инсулин-подобному фактору роста (IGF); гистаминовые рецепторы H-1 и некоторые другие.

Изменение активности перечисленных рецепторов, по мнению многих исследователей, приводит к нарушению качественного состава кожного сала и увеличению его количества [17—21].

Кроме того, причиной развития СД могут быть и такие факторы, как соли мышьяка, золота; медикаменты (метилдопа, циметидин; некоторые нейролептики и т. д.). Схожие изменения кожи может вызывать и дефицит цинка у пациентов с энтеропатиями, но в этом случае заболевание хорошо поддается терапии при добавлении препаратов цинка в рацион больных [22].

Некоторые исследователи связали развитие СД с другими заболеваниями, в частности с различной неврологической патологией — с депрессией, болезнью Паркинсона, эпилепсий, эмоциональным стрессом и т. д. [23, 24].

Помимо этого, на проявления СД оказывают влияние эндогенные и экзогенные факторы: температура окружающей среды и капиллярный кровоток кожи, которые в свою очередь могут приводить к развитию «сезонного» СД.

Ассоциацию СД и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые описал B. Eisenstat в 1984 г. [25]. СД — наиболее распространенный дерматоз у ВИЧ-инфицированных, его частота у них колеблется от 30 до 80% [26].

ВИЧ способен интегрироваться в геном поврежденных клеток [27]. Белок оболочки вируса gp120/gp41 оказывает иммуносупрессивное действие за счет связывания с CD4⁺-рецептором и CCR5-корецептором, но также способен реализовать и целый ряд других воздействий. Так, в эксперименте было показано прямое влияние структурного белка оболочки вируса ВИЧ gp120 на уровень кортикотропин-рилизинг гормона (CRH) в гипоталамусе крыс и лимфоидных клетках, что может менять активность рецепторов CRH-R1- и CRH-R2-себоцитов и приводить к повышению выделения кожного сала. Помимо этого, белок gp120 оказывает прямое влияние на андроген-чувствительные рецепторы (дигидротестостерон) и приводит к увеличению выработки кожного сала себоцитами, что указывает на участие надмембранного белка gp120 в патогенезе СД [28].

Не менее значимую роль у ВИЧ-инфицированных с СД играет инсулин-подобный фактор роста рецепторов (IGF) за счет его участия во внутриклеточной репликации ВИЧ и сохранении вирусной нагрузки на себоциты [29].

Помимо этого, у ВИЧ-инфицированных на себоцитах часто выявляют повышенную экспрессию рецепторов ССR3, связанных с привлечением эозинофилов в зону волосяного фолликула при эозинофильном пустулезном фолликулите, что в конечном итоге приводит к активации ядерных PPAR-рецепторов и может способствовать также повышенному выделению кожного сала себоцитами [30].

Таким образом, ВИЧ прямо влияет на течение СД у ВИЧ-инфицированных за счет воздействия на рецепторы себоцитов, что приводит к повышенной выработке кожного сала с последующим вовлечением в воспаление грибов рода Malassezia и более тяжелому клиническому проявлению СД у этих больных [29, 30].

Кроме того, выявлена связь между СД и состоянием иммунного статуса у ВИЧ-больных. Так, СД выявлялся в 43,1% случаев у ВИЧ-больных, в крови которых содержание CD4⁺-лимфоцитов составило 200—500 клеток/мм³, и значительно реже отмечался у пациентов с выраженной иммуносупрессией (лишь у 12%) при количестве CD4⁺-лимфоцитов от 51 до 200 клеток/мм³ [31].

У ВИЧ-положительных лиц с СД некоторые исследователи отмечают особенности в липидном составе кожи: по мнению S. Passi и соавт, он имеет существенные отличия за счет уменьшения концентрации сквалена и увеличения количества холестерина и его эфиров [32].

Помимо этого, ВИЧ способствует качественным и количественным изменениям в микробиоте кожи человека, это приводит к ферментативным нарушениям микробиоты, в частности к изменению липазной активности ферментов грибов рода Malassezia и Candida аlbicans с последующим их вовлечением в патогенез СД [33, 34].

В исследовании S. Rincón и соавт. было выявлено преобладание Malassezia globosa у ВИЧ-инфицированных пациентов с СД в 85% случаев, в то время как у ВИЧ-негативных пациентов с СД преобладающими видами Malassezia были М. furfur и М. restricta, обнаруженные в 72 и 26% случаев соответственно [35].

По мнению многих исследователей, антиретровирусная терапия (АРТ) оказывает значительное влияние на течение С.Д. Так, при изучении влияния АРТ на СД у ВИЧ-больных, выполненном в шести крупных районах США в 1994—1995 гг. с включением 2059 ВИЧ-инфицированных женщин, была доказана взаимосвязь с вероятностью 95% между уровнем CD4⁺-лимфоцитов и клиническими проявлениями различных кожных заболеваний, в том числе и СД, у больных, получавших АРТ. По мнению исследователей, СД может быть клиническим маркером ВИЧ-инфекции [36—39].

Классификация СД. В МКБ-10 (1999 г.) СД присвоены следующие коды: Себорея головы «Чепчик младенца» (L21.0); Себорейный детский дерматит (L21.1); Другой себорейный дерматит (L21.8); Себорейный дерматит неуточненный (L21.9); Эритродермия Лейнера (Р83).

Клинически СД делят на СД взрослых и СД детей.

По локализации: СД волосистой части головы, СД лица, СД туловища. Выделяют генерализованную форму СД и болезнь Лейнера [40].

Кожные проявления СД локализованы в местах скопления себоцитов: на коже волосистой части головы, лица, ушных раковин, верхней части туловища, преимущественно в области грудины и лопаток, в паховых и подмышечных складках. Одним из ранних признаков заболевания может быть появление перхоти на коже волосистой части головы, позднее присоединяется гиперемия кожи в очагах СД и усиление шелушения. В дальнейшем происходит формирование очагов с четко отграниченными гиперемированными пятнами, которые сливаются и занимают большую поверхность. У некоторых больных могут появляться серозные корки, при снятии которых обнаруживаются поверхностные эрозии.

На коже лица СД встречается в скуловых областях, на крыльях носа, в лобной области, носогубных складках. Кожные изменения представлены очагами различной степени эритемы округлой или кольцевидной формы, с возможной инфильтрацией, шелушением различной интенсивности и корками. В местах поражений сальных желез у больных СД отмечаются выраженные зияющие фолликулярные протоки.

У части больных развиваются «глазные» симптомы в виде блефарита и скопления масс роговых клеток вокруг ресниц. На коже туловища и конечностей изменения представлены очагами различной формы и размеров, желтовато-розовыми пятнами с умеренным шелушением и четкими границами. На коже складок часто отмечается эритема, мокнутие, трещины, чешуйки и корки. В ряде случаев присоединяется вторичная инфекция очагов СД с развитием пиодермий.

У грудных детей СД может появиться в первые недели жизни. При этом в процесс вовлекается волосистая часть головы, лобная область, кожа в складках конечностей и туловища, отмечается выраженная эритема, большое количество жирных корочек и чешуек. В дальнейшем гиперемия и корочки могут распространяться на кожу туловища и конечностей, захватывать визуально здоровые участки кожи с появлением на ней пятнисто-папулезных элементов с незначительным шелушением.

Крайне редко у детей может возникать болезнь Лейнера—Муссу. Это тяжелое заболевание с высокой вероятностью летального исхода (50%). Процесс начинается с волосистой части головы и постепенно переходит на кожу туловища и конечностей. Кожные покровы у ребенка при этом гиперемированы: отмечается сплошная эритема, крупнопластинчатое шелушение по всему кожному покрову. Мокнутие и зуд кожи при этом не выражены или совсем отсутствуют. В начале заболевания у детей отмечается субфебрилитет, в дальнейшем возможно повышение температуры до 41°, присоединение диареи с потерей массы тела, в крови у этих детей выявляют гипохромную анемию. Болезнь Лейнера—Муссу встречается в период новорожденности, реже — в возрасте старше 1 мес [41].

У ВИЧ-инфицированных СД имеет более выраженную клиническую картину, с яркой гиперемией, экссудацией, корками-чешуйками, глубокими поверхностными эрозиями. Клинически типичный ВИЧ-себорейный дерматит возникает на коже волосистой части головы (обычно манифестирует умеренными кожными проявлениями) или на лице (особенно в области бровей, вокруг ресниц, в носогубных складках и вокруг ушных раковин). У мужчин СД иногда возникает на коже грудной клетки, особенно у лиц с большим количеством волос на груди, а также в подмышечных впадинах и паховой области. СД обычно проявляется выраженными бледно-розовыми пятнами с умеренным шелушением кожи в очагах. При изолированном СД волосистой части головы и наличии экссудации чешуйки могут быть различного размера и оттенка, больше это напоминает шелушение при псориазе. У ВИЧ-инфицированных СД хуже поддается традиционной терапии, что может рассматриваться как маркер ВИЧ-инфекции [39, 42].

Диагноз СД не вызывает сложностей при типичной клинической картине, однако в некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться гистологическое исследование.

Для СД характерны следующие изменения в кожном биоптате: ограниченный паракератоз, как правило, выраженный спонгиоз, фолликулярные пробки в протоках себоцитов, может наблюдаться незначительный некроз кератиноцитов, небольшие скопления нейтрофилов вокруг волосяных фолликулов, истонченные капилляры. Возможно обнаружение клеток грибов [5, 6].

Гистологические изменения в коже у больных СД (как у ВИЧ-позитивных, так и у ВИЧ-негативных) имеет схожую картину. Однако у ВИЧ-больных отмечается значительно большее количество себоцитов, вовлеченных в процесс, и увеличение количества плазмоцитов в воспалительных инфильтратах [5, 6].

У ВИЧ-инфицированных с СД, в отличие от больных СД без ВИЧ, чаще отмечается распространенный паракератоз, гораздо большее количество поврежденных некротизированных кератиноцитов, но при этом определяется невыраженный спонгиоз. При длительно протекающем СД отмечаются изменения капилляров: они имеют утолщенные стенки [5, 6].

По мнению ряда исследователей, АРТ у ВИЧ-инфицированных значительно облегчает течение кожных заболеваний [43].

Так, в исследовании I. Dunic и соавт. (2004 г.) терапия СД в течение 22 мес в группе ВИЧ-больных, получавших АРТ, была более эффективной, чем в группе без АРТ (84,2 и 41,2% соответственно) [44].

Согласно общим положениям, терапия СД должна быть направлена на нормализацию выработки кожного сала, удаление чешуек и корок с пораженных участков, восстановление состава кожной микробиоты, устранение зуда и эритемы. Это максимально снизит влияние заболевания на качество жизни больного.

Выбор терапии при СД зависит от выраженности клинических проявлений заболевания, его длительности и методов лечения, использованных ранее. У детей СД в 85% случаев разрешается самостоятельно. У взрослых СД может носить хронический характер и требовать подбора средств для максимального контроля над заболеванием — вместо стремления к скорейшему излечению.

Особенности терапии СД у ВИЧ-инфицированных подразумевают, помимо общепринятых принципов терапии СД, продолжительный прием внутрь и наружное использование противогрибковых препаратов и глюкокортикостероидов, а также применение антибиотиков для лечения и профилактики бактериальных инфекций [45, 46].

Больные СД обследуются на предмет наличия сопутствующей патологии у смежных специалистов с обязательной терапией выявленных отклонений [39].

Наиболее доказанной рекомендацией для лечения СД (достоверность доказательств A) является местное использование антимикотиков — шампуня, содержащего в своем составе 2% кетоконазола. Шампунь рекомендуют использовать для купания до 4 нед, его наносят 2 раза в неделю на пораженные участки. Возможно продление курса и повторение процедур.

При наличии «черепицеобразных» наслоений на волосистой части головы для их снятия рекомендуют использовать средства, содержащие кератолитические добавки [45, 46]. Это могут быть кремы, содержащие в своем составе 1—5% салициловой кислоты, иногда используют масляные компрессы — рафинированные масла (оливковые и т. д.), которые наносят на кожу волосистой части головы на 30—40 мин до мытья волос. Данная процедура выполняется 1—2 раза в неделю в зависимости от тяжести течения болезни и клинического эффекта от проводимой терапии. После удаления кожных наслоений в случаях наличия эрозий используют местные антисептики (хлоргексидин и т. д.) с последующим нанесением кортикостероидов (сила воздействия класс I) — крема, содержащего 1% гидрокортизона, или топических стероидов более сильных классов [1].

При наличии экссудации в очагах поражения к лечению добавляют метиленовый синий (в виде 1% водного раствора) или пасту Лассара, содержащую цинк. Возможно самостоятельное использование этих медикаментов или чередование с кремами, содержащими топические стероиды.

В случаях вовлечения в процесс кожи туловища для купания также используют шампуни, содержащие 2% кетоконазола, с последующим нанесением кремов или мазей, содержащих стероиды в комбинации с антибактериальными, противовоспалительными добавками [1, 6].

В зависимости от интенсивности воспаления для уменьшения выделения кожного сала себоцитами рекомендуется 1—2 раза в сутки использовать препараты (шампуни, аэрозоли, кремы), содержащие в своем составе пиритион цинк в различной пропорции — от 0,2 до 1%. Шампунь используют 2—3 раза в неделю в зависимости от интенсивности образования перхоти и сальности волос.

Для устранения зуда кожи, в зависимости от его выраженности и причины, применяют антигистаминные препараты или антипсихотические нейролептики [1].

Таким образом, СД является маркером ВИЧ, клинически протекает тяжелее у ВИЧ-инфицированных, чем у негативных пациентов. Тяжесть течения СД у ВИЧ-инфицированных связана с прямым воздействием ВИЧ на рецепторы себоцитов, изменениями в составе микробиоты кожи больных, увеличением количества грибов рода Malassezia и перераспределением внутривидовых соотношений среди них, а также с иммунологическими изменениями у ВИЧ-инфицированных [27, 28].

СД оказывает существенное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных, сложнее поддается стандартным методам терапии [46]. Это еще раз указывает на необходимость дальнейшего изучения данной патологии кожи у ВИЧ-инфицированных и разработки новых методов терапии СД для них.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Евдокимов Е.Ю. — https//orcid.org/0000-0003-2694-8900

Сундуков А.В. — https//orcid.org/0000-0002-3798-7780

Свечникова Е.В. — https//orcid.org/0000-0002-5885-4872

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Евдокимов Е.Ю., Сундуков А.В., Свечникова Е.В. Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных больных. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(6):728-734. https://doi.org/10.17116/klinderma201918061728

Автор, ответственный за переписку: Евдокимов Е.Ю. —
е-mail: evdokimovevg@yandex.ru