Болезнь Педжета считается довольно редкой злокачественной опухолью, однако дерматовенерологи сталкиваются с этим заболеванием в повседневной практике нередко.

В 1874 г. британский хирург и патологоанатом Sir James Paget описал поражение ареолы по типу хронического экзематозного процесса, предшествующее раку молочной железы, впоследствии получившее название маммарной болезни Педжета. Спустя 15 лет (1889 г.) британский дерматолог Henry Radcliffe Crocker описал экстрамаммарную болезнь Педжета (ЭМБП) с локализацией на пенисе и мошонке [1, 2]. Позже, в 1901 г., получила известность ЭМБП области вульвы [3].

Оба варианта болезни Педжета — маммарная и экстрамаммарная болезнь — имеют сходные клинические и гистологические признаки, однако различаются по гистогенезу и характеру опухолевого роста [4].

ЭМБП — это редкая интраэпидермальная аденокарцинома областей, богатых апокриновыми железами, таких как гениталии, промежность, перианальная область. Описаны также случаи поражения подмышечных впадин, шеи, живота, ушной раковины [5, 6]. Перианальная локализация занимает второе место после поражения наружных гениталий (вульва, пенис, мошонка) при ЭМБП [1].

ЭМБП возникает в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. По данным ряда исследований, средний возраст начала заболевания во многом зависит от анатомической локализации очагов. Так, поражение вульвы встречается преимущественно в возрасте 50—65 лет, в то время как локализация очагов на половом члене — у пациентов старше 70 лет [7]. Кроме того, в литературе имеются данные о различной частоте встречаемости ЭМПБ в зависимости от пола в западноевропейской и евразийской популяциях. Так, в западноевропейской популяции соотношение встречаемости ЭМПБ у лиц мужского пола по сравнению с женским составляет от 1:2 до 1:7. Среди жителей острова Тайвань, Японии, Кореи и Китая это соотношение составляет 3,5:1 [6—9].

Клинически ЭМБП представляет собой ограниченные, постепенно увеличивающиеся в размерах бляшки с чешуйками и корками на поверхности, нередко с мокнутием. Реже поверхность элемента может быть эрозирована или изъязвлена. Довольно часто больные испытывают зуд [2, 4].

Точный гистогенез ЭМБП не установлен. Поскольку наиболее часто поражаются участки кожи, богатые апокриновыми потовыми железами (аногенитальная и аксиллярные области), полагают, что гистогенетическим источником могут служить клетки инфундибулярной области волосяных фолликулов и расположенные поблизости выводные протоки апокриновых желез или плюрипотентные клетки (первичная форма). Реже заболевание может развиться путем трансэпидермального распространения злокачественной опухоли из подлежащих тканей (вторичная ЭМБП) [4, 10].

Гистологическое строение экстрамаммарного рака Педжета имеет все признаки рака in situ. В акантотически утолщенном эпидермисе обнаруживают множество характерных крупных, лишенных мостиков клеток с бледной, PAS-положительной цитоплазмой, с крупными плеоморфными ядрами и большим количеством патологических митозов (т.н. клетки Педжета). Опухолевые клетки могут располагаться отдельно или небольшими гнездными скоплениями, занимая 2/3 эпидермиса, при этом целостность базальной мембраны не нарушается. Субэпидермально обнаруживается лимфогистиоцитарный инфильтрат различной интенсивности [4, 11]. В исследовании Y.P. Zeng и соавт. (2017 г.) выявлено, что почти у 40% больных ЭМБП, без связи с полом, возрастом и продолжительностью болезни, гистологически отмечается акантолиз, указывающий на инвазивный рост клеток Педжета. Причем у 77,3% больных из группы с акантолитическим подтипом ЭМБП проявления рака имитировали эффлоресценции болезни Хейли—Хейли [12].

ЭМБП имеет связь со злокачественными новообразованиями внутренних органов в среднем в 29% случаев. Так, ЭМБП в области гениталий часто сопровождается карциномами мочеполового тракта, в то время как перианальная локализация — поражением желудочно-кишечного тракта. Интересен тот факт, что частота ассоциации ЭМБП со злокачественными образованиями внутренних органов зависит от анатомической локализации очагов. Перианальная локализация ЭМБП носит вторичный характер и в 70—80% случаев ассоциирована со злокачественной неоплазией анального отверстия, прямой и толстой кишки. ЭМБП у мужчин в области гениталий чаще ассоциируется со злокачественными образованиями внутренних органов (уретра, мочевой пузырь, простата и яички), чем у женщин с поражением вульвы [7].

Несмотря на то что патологический процесс при ЭМБП часто ограничен эпидермисом, описаны случаи регионарных и отдаленных метастазов. Чаще других поражаются лимфатические узлы (в 7,7% случаев), а также кости, реже печень и головной мозг [13—19].

Диагностика ЭМБП основывается на клинической картине, патоморфологическом заключении и иммуногистохимическом анализе (маркер BerEp4 бывает положительным в 100% случаев) [2].

Больные ЭМБП длительное время могут ошибочно получать терапию по поводу хронической экземы, псориаза, микоза, вегетирующей пузырчатки, семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро—Хейли—Хейли.

Прогноз в большинстве случаев более благоприятен при ЭМБП по сравнению с маммарной формой болезни [4].

Неспецифический характер клинических проявлений ЭМБП, вероятность мультицентрического характера заболевания с локализацией в разных анатомических областях (чаще в области мошонки, перианальной области и аксиллярных впадин) может затруднить своевременную диагностику заболевания. Часто правильной постановке диагноза предшествует длительное и неэффективное лечение наружными средствами по поводу «экземы, устойчивой к терапии». По результатам ряда ретроспективных исследований установлено, что в большинстве случаев диагноз ЭМБП был установлен спустя 3—3,5 года после появления первых симптомов [16, 20].

Клинический случай

Пациент Г., 67 лет, москвич, пенсионер, обратился 15.01.2019 в консультативное отделение МНПЦДК ДЗМ с жалобами на поражение кожи межъягодичной области, сопровождающееся чувством жжения.

Анамнез заболевания: впервые обратил внимание на изменения кожи межъягодичной области весной 2015 г. Дебют дерматоза ни с чем не связывает. В начале заболевания длительно проводил самостоятельное «лечение» обработкой пораженной области составом из чеснока, меда и яичного желтка без клинического эффекта. Очаг поражения медленно, центробежно прогрессировал. Помимо поражения перианальной области у пациента отмечались изменения ногтевых пластинок кистей и стоп, и в 2018 г., после микроскопического обнаружения мицелия патогенных грибов, дерматолог (по месту жительства) назначит курс пульс-терапии итраконазолом 100 мг по 2 капсулы 2 раза в день 7 дней с интервалом 3 нед, всего три пульса. На фоне полного курса терапии системным антимикотиком улучшения со стороны пораженной кожи межъягодичной области не наблюдалось. В ноябре 2018 г. пациенту была диагностирована эритематозная опрелость межъягодичной складки и назначена мазь акридерм ГК на 2 нед. На фоне терапии комбинированным глюкокортикостероидом отмечалось незначительное улучшение, однако последующее применение мази пимафукорт привело к ухудшению кожного процесса.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: на куриные яйца отмечает появление зудящих высыпаний.

Результаты обследования. Общеклинический анализ крови: гематокрит 35,1% (норма 40—54%), средний объем эритроцитов 66 мкм³ (норма 80—95 мкм³), лейкоциты 9,8·10⁹/л (норма 4,0—9,0·10⁹/л), ширина распределения тромбоцитов 9,4% (норма 15—17%). Общий анализ мочи, глюкоза крови, печеночные трансаминазы в пределах референсных значений. При микроскопии на мицелий патогенных грибов, а также бактериологическом исследовании с очага поражения на коже перианальной области специфической патологии не выявило.

Status localis: на коже перианальной области визуализируется очаг поражения в виде умеренно инфильтрированной эритематозной бляшки с четкими границами, ярко-розового цвета, покрытой белесоватым налетом, в пределах которой отмечаются многочисленные извитые эрозии с мокнутием, наслоение единичных серозных корок (рис. 1).

При первичном осмотре дифференциальная диагностика проводилась между болезнью Хейли—Хейли, вегетирующей пузырчаткой, инверсным псориазом.

Было проведено дообследование: мазок-отпечаток на акантолитические клетки — обнаружены; микроскопическое исследование отделяемого с эрозий — лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, флора смешанная.

Результат гистологического исследования биоптата кожи (№ 137863) от 25.02.2019 (рис. 2, 3).

Биоптат представлен фрагментом кожи с артифициальной отслойкой эпидермиса. Эпидермис с паракератозом, наличием во всех слоях крупных клеток со светлой цитоплазмой и полиморфными везикулярными ядрами. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, ангиоматоз, в протоках потовых желез определяются скопления клеток, аналогичных обнаруженным в эпидермисе. Заключение: гистологические изменения более всего соответствуют экстрамаммарной форме болезни Педжета. Для уточнения типа поражения (первичная интраэпителиальная; первичная, ассоциированная с кожной апокринной/экринной карциномой; вторичная, ассоциированная с адерокарциномой других локализаций) рекомендуется обследование пациента в специализированном учреждении.

После получения патоморфологического заключения больной был направлен с диагнозом «экстрамаммарная болезнь Педжета» к терапевту по месту жительства для последующей маршрутизации к онкологу (согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.09.2018 № 638 и приказу от 28.12.2018 № 1084 «О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в ГБУЗ “МНПЦДК ДЗМ”»).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует не только трудности в диагностике ЭМБП, но и ту необходимую бдительность в отношении неопластических поражений кожного покрова, которую должен проявлять дерматовенеролог в своей ежедневной практике. Подобно сифилису, «обезьяне всех болезней», онкодерматозы нередко мимикрируют под довольно обширный спектр «доброкачественных» дерматозов. Однако длительное, торпидное к традиционной терапии течение дерматоза со всей «типичностью» клинических проявлений должно насторожить врача-дерматовенеролога, который в конечном итоге и обязан своевременно принять решение о необходимости патоморфологической верификации диагноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Плиева Л.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2553-6680

Фомина Е.С. — https://orcid.org/0000-0003-3430-0055

Бобров М.А. — https://orcid.org/0000-0001-7374-0374

Автор, ответственный за переписку: Плиева Л.Р. —
e-mail: doctorlina@list.ru