Результаты собственных исследований

В РФ 48 случаев НЧ описаны специалистами Москвы, Санкт-Петербурга, Республики Татарстан, Свердловской, Челябинской, Кировской, Тверской областей, Забайкальского края [4, 6—18]. Некоторые авторы указывают на многократное выявление больных НЧ в их клинической практике. В Свердловской области в 2003—2010 гг. зарегистрированы и пролечены 32 больных НЧ, 78% из них проживали в психоневрологических интернатах и домах инвалидов[4—6]. Редким наблюдением является регистрация трех случаев НЧ, развившейся повторно через 1,5—2 года в результате реинфекции [6].

Существенно, что в настоящее время НЧ развивается на фоне коморбидной патологии. Описан случай, когда диагноз НЧ был впервые поставлен после смерти больной на основании результатов патологоанатомической экспертизы. Заболевание возникло на фоне сопутствующих заболеваний — ихтиоза, диффузного жирового гепатоза, анемии, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, кахексии, болезни Дауна, хронического бронхита, туберкулезного плеврита. Посмертное эпидемиологическое расследование позволило предположить, что больная страдала НЧ в течение 13 лет [5]. В Москве, в клинике им. В.Г. Короленко, НЧ диагностирована у пациента с ишемической болезнью, постинфарктным кардиосклерозом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей, гипертонической болезнью II стадии, хроническим бронхитом, хронической железодефицитной анемией, хроническим гастритом [9]. В Кировском ККВД находилась больная, у которой НЧ возникла на фоне ишемической болезни сердца, прогрессирующей стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, аневризмы левого желудочка, гипертонической болезни, хронического цистопиелонефрита, эутиреоза, анемии, нарушенной толерантности к глюкозе [14]. В Тверском ККВД лечение получал пациент с НЧ на фоне инфицирования ВИЧ (В23.8, стадия 4А). Сопутствующими заболеваниями были рецидивирующая пиодермия, кандидоз слизистой оболочки полости рта, лабиальный герпес, хроническая вторичная тромбоцитопения, хронический гепатит, предположительно, алкогольной этиологии, хронический бронхит курильщика, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, жировой гепатоз [17]. Описаны случаи НЧ у трех больных сахарным диабетом 2-го типа. У первой больной заболевание сочеталось с хронической почечной недостаточностью, у второй — с системным коллагенозом, у третьего — с гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, холецистопанкреатитом, ранее была резекция желудка по поводу хронической язвенной болезни [10, 18, 19]. Представлен случай НЧ у пациентки после двухсторонней адреналэктомии по поводу тяжелой формы болезни Иценко—Кушинга, в связи с чем больная постоянно получала заместительную терапию гидрокортизоном по 15 мг/сут [2]. Дерматологи Казани описали случай НЧ, протекавшей на фоне инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада и обсеменения, выраженной кахексии, дистрофии внутренних органов, миокардиодистофии, сердечной недостаточности II степени, анемии смешанной этиологии, цирроза печени, хронического алкоголизма, алкогольного полиневрита [12].

Опыт работы с больными чесоткой на протяжении 35 лет, разбор трудных для диагностики случаев заболевания, изучение особенностей течения заболевания на фоне различных дерматозов, профессиональное владение методами лабораторной (извлечение клеща иглой, анализ соскобов кожи с использованием 40% молочной кислоты) и инструментальной (метод дерматоскопии) диагностики позволили нам дополнить основные диагностические критерии НЧ, систематизированные ранее в монографиях «Чесотка» (1989 г.), «Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит» (2003 г.) и новом пособии с атласом «Чесотка» (2018 г.) [20—22].

1. В настоящее время НЧ в большинстве случаев развивается у пациентов на фоне множественной патологии различных органов и систем. Ведущая роль отводится заболеваниям, при которых резко выражены иммунодефицит или иммуносупрессия. НЧ возникает при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, коллагенозах (красная волчанка), Т-клеточных лимфомах, заболеваниях надпочечников и крови, у больных сахарным диабетом, сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, гомосексуалистов и т. д. Особенно тяжело НЧ протекает у ВИЧ-инфицированных пациентов, больных СПИДом и наркоманов [17, 23, 24].

2. В патогенезе НЧ, возникающей при большинстве заболеваний, основная роль отводится иммунодефицитному состоянию, приводящему к развитию анергии. Патогенетически значимым механизмом при нарушении периферической чувствительности является ослабление или устранение зуда и, как результат — расчесывания кожи, что служит защитной реакцией организма, направленной на удаление клещей. При этом численность популяции возбудителя длительное время сохраняется на определенном уровне. В связи с этим данные анамнеза на первом этапе обследования могут позволить врачу подумать о НЧ.

3. Практически во всех случаях окончательный диагноз НЧ ставится с большим опозданием, иногда заболевание длится годами (по данным литературы — до 40 лет). Дерматологи допускают диагностические ошибки, ставя различные диагнозы (дерматит, экзема, пиодермия, микробная экзема, псориаз, нейродермит, болезни Дарье и Девержи, кератодермия, себорейный дерматит, глубокий микоз, паранеопластический процесс и т. д.). Всегда следует помнить, что назначение антигистаминных препаратов, системных и топических глюкокортикостероидов приводит лишь к временному уменьшению зуда и воспалительных явлений на коже. После их отмены процесс быстро прогрессирует.

4. Главным симптомом заболевания являются массивные корки, обычно грязно-желтые, серые или буро-черные, толщиной от нескольких миллиметров до 2—3 см, располагающиеся многоярусно. Плотность клещей в них крайне высока (до 200 особей на 1 см²). Они паразитируют между слоями корок и под ними. Корки ограничивают движения, вызывая болезненные ощущения.

5. На кистях (ладони, боковые поверхности ладоней и пальцев), стопах (подошвы, область ахиллова сухожилия), запястьях, лице, шее выявляется большое число чесоточных ходов.

6. Характерно наличие полиморфных высыпаний (папул, везикул, пустул).

7. Нередко возникает эритродермия. Отсутствие корковых наслоений на фоне генерализованной эритродермии свидетельствует о наличии у больного скабиозной эритродермии, впервые описанной нами как новый клинический вариант чесотки [25].

8. Характерным клиническим признаком НЧ является развитие на различных участках кожного покрова выраженного гиперкератоза, особенно на ладонях и подошвах.

9. Могут поражаться ногтевые пластинки кистей и стоп. Ногти серо-желтые, с бугристой поверхностью, край изъеден. На месте утраченных ногтей могут образовываться мощные эпидермальные наслоения в виде кожного рога.

10. Волосы в местах поражения сухие, тонкие, пепельно-серые, без блеска. Нередко наблюдается алопеция.

11. Нередко повышается температура тела на протяжении всего заболевания.

12. На пике заболевания от больного исходит неприятный запах квашеного теста.

13. Часто увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

14. Заболевание чрезвычайно контагиозно. Вокруг пациентов нередко возникают локальные эпидемии, что является важным эпидемиологическим критерием диагностики заболевания [6, 19, 26]. Следует отметить, что у лиц, контактировавших с больным НЧ, возникает типичная форма заболевания.

15. Большая давность заболевания, распространенный процесс на коже и отсутствие адекватной терапии могут быть причиной гибели пациента в связи с интоксикацией организма [13—15, 22].

Данные литературы свидетельствуют о том, что значительная часть больных НЧ выявлена дерматологами России в психоневрологических стационарах. Ранее нами изучены и опубликованы данные об особенностях эпидемиологии, очаговости, течения и лечения чесотки у этого контингента больных [27]. Материал базируется на обследовании 14 очагов инвазии в четырех психиатрических больницах (Московские областные психиатрические больницы № 2, № 3, № 23, Серпуховская психиатрическая больница № 7). Методом произвольной выборки осмотрены 398 (14,1%) больных в 23 палатах. В данной статье мы делаем акцент на основные диагностические критерии чесотки у больных с психическими заболеваниями.

1. Прием психотропных препаратов по поводу основного заболевания резко ослабляет и даже устраняет зуд (58%). Кожа становится сухой (93%), нередко возникает медикаментозная токсикодермия (27%), которая маскирует диагностически значимые клинические проявления чесотки.

2. Более половины пациентов имеют типичный вариант течения заболевания, а у 38% выявляются 10 и более чесоточных ходов.

3. Среди клинических вариантов чесоточных ходов преобладают полуразрушенные ходы, реже обнаруживаются интактные ходы, крайне редко — приуроченные к экссудативным морфологическим элементам и скабиозная лимфоплазия кожи.

4. Чесоточные ходы в местах их типичной локализации (кисти и стопы) выявляются с трудом из-за сопутствующей дерматофитии, возникновению которой способствует иммуносупрессия, связанная с приемом психотропных препаратов.

5. У каждого 10-го пациента развивается вторичная пиодермия, чаще в виде стафилококкового импетиго на кистях и стопах. Причиной ее возникновения может быть как чесотка, так и дерматофития.

6. Диагностически значимые для чесотки фолликулярные папулы на туловище, ягодицах, бедрах и невоспалительные везикулы на кистях и стопах выявляются редко.

Использование этих критериев в клинической практике позволит уменьшить число диагностических ошибок и, как следствие, предотвратить возможность развития НЧ.

Случай из практики

Больная Т., 67 лет, поступила в кожное отделение Подольской городской клинической больницы 30.08.2018. Направлена дерматологом Подольского КВД.

Предъявляла жалобы на наличие высыпаний в виде корок на коже лица, туловища, конечностей. Зуд отсутствовал. Были выражены слабость, одышка и головокружение.

Данные анамнеза. Больная не могла вспомнить, когда появились первые симптомы дерматоза. При первичном обращении к дерматологу пациентка была заторможена, на вопросы врачей отвечала с трудом, односложно. В связи с этим была организована консультация невролога. Выполнена компьютерная томография головного мозга. Заключение невролога: острых очаговых изменений головного мозга не выявлено.

В связи с этим дальнейший анамнез заболевания выясняли у родственников больной. Ими отмечено, что первые чешуйки (на коже голеней) появились в 2014 г. Впервые посетила врача во время планового профосмотра в ГАУЗ МО «ПКВД» (от предприятия, где она в то время работала). Была осмотрена коллегиально (врач, заведующая отделением, главный врач), специалисты приняли решение направить пациентку на консультацию в МОККВД. После консультации специалистами 12.05.2014 был поставлен предварительный диагноз «Генерализованный фиброматоз. Дискератоз в области ягодиц и нижних конечностей». Для уточнения диагноза рекомендована биопсия, от которой пациентка отказалась. В течение 4 лет самостоятельно использовала местные кортикостероидные кремы.

В феврале 2018 г. родственники заметили корковые высыпания коричневого цвета на коже туловища и конечностей. Особого внимания на них не обратили, т.к. пациентка редко мылась (отсутствие гигиенических навыков, слабость, головокружение, одышка). В июне 2018 г. лежала в хирургическом отделении по месту жительства с диагнозами острый холецистит и панкреатит. Там консультирована дерматологом. Диагностирован ихтиоз. Сама больная внимание родственников на наличие высыпаний не акцентировала, зуд не беспокоил. В июле 2018 г. жена сына случайно увидела у свекрови распространенные кожные высыпания. Неоднократно просила мужа и свекра отвезти пациентку на обследование к дерматологу.

Больная проживает в 3-комнатной квартире. Бытовых контактов пять: муж, сын, невестка и два внука (мальчики 8 и 14 лет). Больная с мужем имеют отдельную комнату. Сын, невестка и внуки с ними практически не контактируют. В августе 2018 г. была запланирована госпитализация пациентки в терапевтическое отделение районной больницы поселка Львовский. Терапевт по месту жительства осмотрел больную и в экстренном порядке направил на консультацию к дерматологу в Подольский КВД. При осмотре контактных лиц в семейном очаге типичная чесотка выявлена у мужа больной. Ему проведено лечение 20% мазью бензилбензоата. Остальные члены семьи пролечены профилактически.

У больной резко снижена критическая оценка состояния собственного здоровья. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые простудные заболевания, острый холецистит и панкреатит. В настоящее время имеет ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь II—III стадии, мерцательную аритмию (постоянная форма), нарушение кровообращения 2—3 степени, дисциркуляторную энцефалопатию 2 степени. Из медикаментозной терапии постоянно получает бисопролол и мексидол.

Локальный статус. Процесс распространенный. Поражен практически весь кожный покров. Резко выражена эритродермия с синюшным компонентом. На этом фоне в области живота, спины, ягодиц, бедер, задней поверхности голеней, молочных желез, локтей, внутренней поверхности плеч имеются многочисленные корковые наслоения, напоминающие роговой панцирь (рис. 1).

В области передней поверхности тела корки сплошные, серо-белого цвета, толщиной 2—5 мм, достаточно плотные, с многочисленными трещинами. На задней поверхности они коричнево-черные, располагаются очагами различной величины и формы, поверхность шероховатая. При снятии нижнего белья корки и чешуйки в большом количестве осыпаются на пол. В окружности очагов с корковыми наслоениями множество лентикулярных папул (скабиозная лимфоплазия кожи) без расчесов. На ладонях, подошвах, боковых поверхностях пальцев, в области ахиллова сухожилия — множество интактных чесоточных ходов (рис. 2).

Ногти на стопах изменены по гипертрофическому типу. От больной исходит неприятный запах.

Лабораторная диагностика. В соскобе эпидермиса с очагов поражения обнаружены чесоточные клещи на разных стадиях развития.

Диагноз: норвежская чесотка.

ИФА на сифилис от 03.09.2018 отрицательный, анализ крови на ВИЧ от 12.09.2018 отрицательный, анализ крови на гепатиты от 31.08.18: HBsAg и анти-HCV не обнаружены. Общий анализ крови в динамике: ускоренная СОЭ (30—49—42—50 мм/ч). Общий анализ мочи: лейкоциты +, слизь ++, бактерии — сплошь. Рентгенография органов грудной клетки от 15.10.2018: в прямой и правой боковой проекциях легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Правый купол диафрагмы расположен высоко. Сердце немного расширено за счет левых отделов. Справа уплотнение междолевой плевры. Аорта склерозирована. Синусы свободны. Компьютерная томография головного мозга от 23.08.18: острых очаговых изменений головного мозга на момент исследования не выявлено. ЭКГ от 15.10.2018 — фибрилляция предсердий. Горизонтальное положение ЭОС. Консультация терапевта от 04.09.18: диагноз «ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь II—III стадии. Недостаточность кровообращения 3».

Лечение. Лечение начато 33% серной мазью. На участки с массивными, плотно прикрепленными к коже корками локально (последовательно на различные участки) использовали 2% салициловую мазь под окклюзионную повязку. Ежедневно утром больную мыли, меняли нательное и постельное белье. Длительность курса 10 дней (рис. 3).

При лабораторном исследовании соскоба эпидермиса с мест локализации корок опять обнаружены самки чесоточного клеща. Поскольку контактная аллергия на серную мазь отсутствовала, ее продолжали наносить на весь кожный покров с ежедневным утренним душем. Длительность курса 7 дней. Проведено последовательно два таких курса. Динамика кожного процесса была медленной, но положительной. Корки постепенно отходили, эритема бледнела, скабиозная лимфоплазия уплощалась (рис. 4).

Однако результат обследования на чесоточного клеща был положительным. В связи с этим с 23.09.2018 проведено три 4-дневных курса терапии 20% мазью бензилбензоата с интервалом в 1 сут между курсами. При положительной динамике процесса на эритематозно измененной коже сохранялись очаги корковых наслоений меньшей толщины, чем ранее, различной формы и величины (рис. 5).

Взят соскоб эпидермиса в местах, где отошли корки (10.10.2018), — клещи обнаружены. Больная заочно (ввиду невозможности очной консультации из-за ее психосоматического состояния) консультирована по фотографиям сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИНО ФГБОУ ВО «МГУПП» (профессорами Т.В. Соколовой и А.П. Малярчуком). Дано разъяснение, что в коже могут находиться погибшие клещи, которых при заборе материала методом соскобов с последующим помещением в 40% молочную кислоту невозможно отличить от живых особей. Рекомендовано провести лечение 0,4% раствором перметрина, полученного при разведении 5% концентрата перметрина в этаноле (медифокса). Продолжительность курса 4 дня. Корки полностью отошли, скабиозная лимфоплазия кожи исчезла. Из клинических проявлений НЧ сохранялась диффузная эритродермия багрового цвета с синюшным оттенком (рис. 6);

15.10.2018 г. чесоточный клещ не обнаружен. Несмотря на длительность специфической терапии, больная перенесла ее хорошо, побочных явлений не было. Выписана домой на дальнейшее диспансерное наблюдение по месту жительства.

Обсуждение

Данные литературы и приведенный нами пример свидетельствуют, что в настоящее время НЧ нередко возникает при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которые часто сочетаются. Кроме того, у нашей пациентки причиной заболевания могло быть и длительное (4 года) использование топических глюкокортикостероидов в виде крема. Можно предположить, что при консультации больной в МОККВД, когда ей был поставлен диагноз генерализованного фиброматоза и дискератоза в области ягодиц и нижних конечностей, у нее уже были локальные проявления НЧ и выраженной скабиозной лимфоплазии кожи. Этот факт подтверждается полным разрешением данных высыпаний после терапии скабицидами. Приведенная на рис. 1 клиническая картина дерматоза сформировалась в течение 4 лет. С учетом психоневрологического статуса больной (нарушение памяти, заторможенность, плохая ориентация в ситуации, односложность ответов на вопросы, безразличное отношение к своему здоровью) и при отсутствии органической патологии мозга по данным компьютерной томографии можно предположить сенильную деменцию. Случаи Н.Ч. при данной патологии описаны в литературе. Окончательный диагноз НЧ был поставлен специалистами Подольского КВД. Тщательный осмотр кистей позволил обнаружить чесоточные ходы и подтвердить диагноз обнаружением чесоточного клеща (рис. 2). Выбор тактики лечения в первые дни госпитализации был эмпирическим. При этом клиницисты учли индивидуальные особенности клинической картины дерматоза. Обширные корковые наслоения в виде панциря, захватывающего почти 2/3 кожного покрова, предопределили целесообразность комплексной терапии. Были назначены 33% серная мазь на весь кожный покров и последовательное локальное использование 2% салициловой мази под окклюзионную повязку. Скабицид уничтожал активные стадии возбудителя на поверхности кожи, слабо проникая через корки. Использование невысоких концентраций салициловой мази под окклюзию позволило избежать развития «салицилизма» — системного осложнения, основными клиническими проявлениями которого являются шум в ушах, оглушенность, снижение слуха, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. Кроме того, салициловая кислота в небольших концентрациях (2—5%) помимо противовоспалительного и кератопластического эффекта усиливает кератопластические и противомикробные свойства сульфидов. Учитывая, что после такого курса терапии был повторно найден возбудитель чесотки, далее клиницисты использовали 33% серную мазь в виде монотерапии. Такой подход базировался на том, что именно 33% серная мазь рекомендуется для лечения чесотки в Федеральных клинических рекомендациях (2016 г.) и помимо антипаразитарного действия обладает кератолитическим эффектом [28]. Ежедневное смывание серной мази каждое утро позволило избежать медикаментозного дерматита. Обнаружение в коже чесоточных клещей после терапии послужило поводом для выполнения трех дополнительных 4-дневных курсов терапии 20% мазью бензилбензоата. Клещи обнаруживались в коже после каждого курса терапии. Такая ситуация послужила поводом для обращения за помощью к специалистам, занимающимся проблемой чесотки на протяжении многих лет. Стало понятно, что в коже сохраняются мертвые клещи, отличить которых от живых могут только соответствующие специалисты. Чесоточные ходы отторгаются в процессе физиологической регенерации эпидермиса, которая у лиц пожилого возраста замедлена. Оценка эффективности терапии по динамике разрешения клинических проявлений на коже и воздействию препаратов на возбудителя чесотки позволила специалистам Подольского КВД добиться клинического и этиологического выздоровления больной.

Выводы

1. В настоящее время НЧ перестала быть редким заболеванием, и, как ни странно, это наблюдается на фоне резкого снижения заболеваемости чесоткой в России (по данным официальной статистики).

2. Ранее Н.Ч. развивалась преимущественно на фоне монопатологии органов и систем, в последние 30 лет она чаще возникает у пациентов с полиморбидностью различного генеза, в том числе при различных нозологических формах патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Одним из основных клинических критериев НЧ является эритродермия. Если при генерализованной эритродермии паразитарного происхождения отсутствуют корки, то эта форма заболевания называется скабиозной эритродермией [29].

4. В большинстве изученных нами публикаций при описании объективного статуса больных НЧ отсутствуют данные о наличии чесоточных ходов. Если корковые наслоения локализуются на кистях и стопах, их следует искать в межпальцевых складках, в области запястий, ахиллова сухожилия, на локтях.

5. Выбирая тактику лечения больных НЧ, следует помнить о плохой проницаемости скабицидов через корковые наслоения. Поэтому специфическую антискабиозную терапию следует сочетать с кератолитическими препаратами. Обязательным условием является динамическое паразитологическое обследование соскобов эпидермиса с персистирующих очагов поражения на коже. Длительность курса терапии индивидуальна для каждого больного и нередко продолжается несколько недель, как в описанном случае. Обнаружение морфологически неизмененных или подвижных (при исследовании в воде или масле) клещей указывает на необходимость продолжения лечения скабицидами. Зарубежные авторы рекомендуют при НЧ использовать системный скабицид ивермектин [19, 23, 30, 31].

Сведения об авторах

Соколова Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-5450-4218

Малярчук А.П. — https://orcid.org/0000-0003-2559-846X

Ельцова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-9189-7911

Хамицаева И.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2168-9487

Юрьева Е.О. — https://orcid.org/0000-0003-2093-0101

Травкина И.А. — https://orcid.org/0000-0002-1585-467X