Введение
В структуре заболеваемости хроническими дерматозами экзема составляет до 40%, встречается у людей всех возрастных групп и является одной из самых частых причин обращения к врачу-дерматовенерологу. У лиц трудоспособного возраста заболеваемость составляет около 10%, у 36% из них заболевание сопровождается временной утратой трудоспособности. Госпитализация требуется более 30% пациентов. Это обусловливает необходимость поиска эффективных методов терапии и профилактики данной патологии [1, 2].
Экзема — рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием воспалительной реакции и полиморфизмом морфологических элементов. Нередко кожный процесс имеет распространенный характер, хроническое течение и резистентность к проводимой терапии. Развитие заболевания является следствием сложного взаимодействия между генетическими и экзогенными факторами, в результате на коже появляются очаги воспаления, сопровождающиеся зудом. В зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы экземы: истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая); микробная (нумулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и ареолы молочной железы); себорейная; детская и профессиональная.
Среди всех перечисленных форм особое место занимает дисгидротическая экзема. Она склонна к длительному течению, развитию осложнений и резистентности к терапии. Дисгидротическая экзема характеризуется появлением везикул, эритемы, точечных эрозий с мокнутием, серозных корочек и экскориаций. Границы очагов поражения обычно нечеткие. Патологический процесс протекает симметрично, наиболее часто поражаются конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи. Острая стадия характеризуется эритемой и отеком. При переходе в хроническую стадию появляются участки лихенификации и трещин из-за застойной гиперемии. Часто процесс осложняется присоединением вторичной пиококковой инфекции; на коже при этом появляются гнойные корки и пустулы [1].
С учетом важной роли патогенных микроорганизмов, вызывающих воспаление и сенсибилизацию к бактериальным и грибковым антигенам и осложняющих течение дисгидротической экземы, необходимо в короткие сроки добиться устранения действия инфекционных факторов с целью нормализации микробного биоценоза кожи. С этой целью целесообразно применять наружные комбинированные препараты, обладающие антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным свойствами [1, 3—5].
Для лечения пациентов с дисгидротической экземой, осложненной вторичной инфекцией, представляет интерес крем для наружного применения Тетрадерм (ЛП-003766, АО «Вертекс», Россия). Согласно инструкции по применению в препарате содержатся активные вещества (мометазон, гентамицин, эконазол, пантотеновая кислота), обеспечивающие противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное, антибактериальное, противогрибковое и регенерирующее действие.
Показанием к применению крема являются дерматозы воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией:
— простой и аллергический дерматиты;
— атопический дерматит (в том числе диффузный нейродермит);
— экзема;
— дерматомикозы (дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи;
— простой хронический лишай (ограниченный нейродермит).
Тетрадерм зарегистрирован для клинического применения в 2016 г., однако в научных публикациях сведения о результатах его клинического применения в рамках пострегистрационных исследований единичны [6, 7], а об эффективности применения при дисгидротической экземе — отсутствуют. В свою очередь, обмен опытом клинического применения препарата позволит разработать обоснованные подходы к его назначению у больных дисгидротической экземой.
Цель исследования — оценка эффективности комбинированной терапии дисгидротической экземы с применением крема для наружного применения Тетрадерм.
Материал и методы
В программу исследования включены 18 пациентов (мужчины в возрасте от 18 до 29 лет, средний возраст 21,6 года) с дисгидротической экземой стоп, осложненной вторичной инфекцией (большинство пациентов с бактериальной инфекцией, около 20% со смешанной — бактериально-кандидозной). Все пациенты были осведомлены о проводимом исследовании и дали добровольное согласие на участие в нем. Диагноз установлен на основании жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений. Всем пациентам назначено лечение, включившее наружное применение на пораженные участки кожи крема Тетрадерм 2 раза в сутки в течение 14 дней, гипосенсибилизирующая терапия в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [1] и соблюдение гигиены кожи.
В ходе динамического наблюдения за больными для оценки эффективности лечения рассчитывали дерматологические индексы [8, 9]. Для оценки выраженности основных симптомов дерматоза (эритема, отек, мокнутие, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд) по 4-балльной шкале рассчитывали дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС). Для оценки степени негативного воздействия заболевания на разные аспекты жизни пациента, характеризующие качество его жизни в целом, рассчитывали дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Максимальному значению индекса (30 баллов) соответствовало наиболее негативное влияние заболевания на качество жизни пациента [9].
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием непараметрических критериев: U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 Пирсона. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что выраженность симптомов дисгидротической экземы у пациентов статистически значимо уменьшалась уже через 7 сут после применения крема (табл. 1). При этом у 5 (36%) больных регрессировало мокнутие, у 2 (11,1%) больных — сухость и шелушение, 15 (83,3%) пациентов отметили отсутствие зуда. В связи с достижением положительного клинического результата 2 больных прекратили применение крема до окончания срока лечения — соответственно через 11 и 12 сут. У остальных пациентов к окончанию периода лечения (14 сут от начала лечения) практически отсутствовали признаки заболевания (см. табл. 1).
Примечание. Здесь и в табл. 2: M — среднее значение, s — стандартное отклонение; звездочка — статистически значимое различие (р<0,05) относительно исходных значений.
В целом кожные проявления дисгидротической экземы в результате применения крема Тетрадерм купированы у всех пациентов. Переносимость препаратов была хорошей, нежелательных явлений не зарегистрировано.
Опрос пациентов показал, что на момент обращения за медицинской помощью заболевание оказывало выраженное негативное действие на разные аспекты жизни, что было связано как с субъективными ощущениями (зуд, жжение или болезненность), так и с чувством дискомфорта в условиях повседневной жизни (неловкость или смущение в связи с состоянием кожи, трудности в выполнении повседневных дел дома и на работе, влияние заболевания на досуг и социальную активность и др.). Значения ДИКЖ у большинства пациентов свидетельствовали о чрезвычайно сильном влиянии заболевания на их повседневную жизнь (табл. 2). Применение комбинированного лечения уже через 7 дней позволило улучшить состояние пациентов, на что указывает статистически значимая динамика ДИКЖ (р<0,001). К окончанию лечения заболевание не влияло на качество жизни пациентов или оказывало незначительное влияние (ДИКЖ 1,9±1,2 балла).
В целом исследования продемонстрировали уменьшение выраженности клинических проявлений экземы после лечения, что в совокупности с улучшением качества жизни пациентов свидетельствует об эффективности проводимых лечебных мероприятий, в том числе местного применения крема Тетрадерм.
Известно, что у здоровых людей микрофлора кожи формирует ее защитную функцию и, подавляя патогенные микроорганизмы, осуществляет бактериальную защиту. Непатогенные микроорганизмы (резидентная микрофлора) представлены стафилококками, стрептококками, сарцинами, дифтероидами, почвенными и грамположительными палочками, плесневыми грибами и др. [10, 11].
Бактерицидная среда кожи благодаря лизоциму, кислой реакции и жирным кислотам, выделяемым кожным салом, способствует гибели значительной части патогенных микроорганизмов, а также препятствует проникновению их через неповрежденный кожный барьер. В случае повреждения кожи при дисгидротической экземе нарушаются количество и качество липидов, микробный пейзаж и защитная функция кожи. В результате на кожной поверхности преобладают стафилококковая и стрептококковая флора (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк), дрожжевые грибы. В случае острого процесса (мокнутие и экссудация) количество патогенных микроорганизмов резко увеличивается. Они выделяют токсины, которые, являясь суперантигенами, стимулируют иммунный ответ и осложняют течение экзематозного процесса [12–14]. Из-за изменения воднолипидной мантии и дестабилизации функции сальных желез нарушается процесс кератинизации и формируется хроническое осложненное течение экземы [15, 16].
Выявленная эффективность применения крема Тетрадерм в лечении дисгидротической экземы, осложненной вторичной инфекцией, обусловлена свойствами компонентов, входящих в его состав. К ним относятся гентамицин, мометазон, эконазол и декспантенол. Гентамицин является бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов, активен в отношении грамотрицательных (Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae) и грамположительных (Staphylococcus aureus) микроорганизмов. Мометазон — синтетический глюкокортикостероид, оказывает местное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие; индуцирует выделение белков, ингибирующих фосфолипазу А2 и способствующих торможению биосинтеза медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов). Эконазол (синтетическое производное имидазола) оказывает противогрибковое и антибактериальное действие, активен в отношении дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжеподобных грибов рода Candida, Malassezia furfur и грамположительных бактерий (Corynebacterium minutissimum, стрептококков, стафилококков). Комбинирование в составе крема глюкокортикостероида с противомикробным и противогрибковым средствами способствует быстрому их проникновению в пораженные ткани. Декспантенол (производное пантотеновой кислоты) стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз клеток и увеличивает прочность коллагеновых волокон.
Заключение
Применение препарата Тетрадерм у больных дисгидротической экземой дает выраженный терапевтический эффект и повышает качество жизни пациентов. В результате лечения достигается полное или частичное купирование кожных проявлений заболевания: зуда, мокнутия, воспалительных явлений, сухости, шелушения и трещин. Комбинированный состав крема Тетрадерм обеспечивает антибактериальный, противогрибковый и противовоспалительный эффекты препарата и позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза дисгидротической экземы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.В. Шперлинг, И.А. Шперлинг
Сбор и обработка материала — Н.В. Шперлинг, И.А. Шперинг, Ю.В. Юркевич
Статистическая обработка — И.А. Шперлинг
Написание текста — Н.В. Шперлинг
Редактирование — И.А. Шперинг, Ю.В. Юркевич
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — N.V. Shperling, I.A. Shperling
Collecting and interpreting the data — N.V. Shperling, I.A. Shperling, Yu.V. Yurkevich
Statistical analysis — I.A. Shperling
Drafting the manuscript — N.V. Shperling
Revising the manuscript — I.A. Shperling, Yu.V. Yurkevich