В последние десятилетия лабораторные методы исследования прочно заняли важное место в диагностике аллергических заболеваний. Применение этих методов дает возможность идентифицировать тип аллергических реакций, дифференцировать псевдоаллергические проявления, наблюдающиеся при аллергоидных симптомах.

Правильное использование современной лабораторной диагностики облегчает установление патогенетически правильного диагноза и, как следствие, назначение адекватного лечения.

Аллергия (др.-греч. ăλλoç - другой, иной, чужой + ě&rgr;γo&ngr; - воздействие) - чрезмерная реакция иммунной системы организма человека при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм. Следствием этой реакции является нарушение функции органов и систем организма, приводящее к повреждению собственных тканей.

Первая классификация типов гиперчувствительности была создана Р. Куком в 1947 г. В ней выделялось два типа гиперчувствительности: гиперчувствительность немедленного типа, обусловленная гуморальными иммунными механизмами и развивающаяся через 20-30 мин, и гиперчувствительность замедленного типа, обусловленная клеточными гуморальными иммунными механизмами, возникающая через 6-8 ч после контакта с антигеном.

Гиперчувствительность немедленного типа связана с выработкой специфических антител B-лимфоцитами и может быть перенесена от больного человека к здоровому при помощи сыворотки, содержащей антитела (по Кюстнеру-Праусницу), или реактивным клоном B-лимфоцитов. Возможна специфическая десенсибилизация пациента, дающая в ряде случаев стойкий эффект.

Гиперчувствительность замедленного типа опосредована клеточными реакциями иммунитета. Перенос возможен при помощи реактивного клона T-лимфоцитов.

Эта классификация была пересмотрена в 1963 г. британскими иммунологами Philip George Houthem Gell и Robin Coombs.

Выделяли четыре типа гиперчувствительности:

I тип - анафилактический. При первичном контакте с антигеном образуются IgE, или реагины, прикрепляющиеся Fc-фрагментом к базофилам и тучным клеткам. Повторное введение антигена вызывает его связывание с антителами и дегрануляцию клеток с выбросом медиаторов воспаления, прежде всего гистамина.

II тип - цитотоксический. Расположенный на мембране клетки антиген (входящий в ее состав либо адсорбированный) распознается антителами IgG и IgM. После этого происходит разрушение клетки путем:

а) иммуноопосредованного фагоцитоза (в основном макрофагами при взаимодействии с Fc-фрагментом иммуноглобулина),

б) комплементзависимого цитолизиса,

в) антителозависимой клеточной цитотоксичности (разрушение NK-лимфоцитами при взаимодействии с Fc-фрагментом иммуноглобулина).

III тип - иммунокомплексный. Антитела классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, способные откладываться при недостатке лизирующего их комплемента на стенке сосудов, базальных мембранах (отложение происходит не только механически, но и в силу наличия на этих структурах Fc-рецепторов).

Вышеназванные типы гиперреактивности относятся к гиперчувствительности немедленного типа.

IV тип - гиперчувствительность замедленного типа. Взаимодействие антигена с макрофагами и T-хелперами 1-го типа со стимуляцией клеточного иммунитета.

Отдельно выделяют также гиперчувствительность V типа - аутосенсибилизацию, обусловленную антителами к антигенам клеточной поверхности. Такая дополнительная типизация иногда использовалась в качестве отличия от II типа.

Примером состояния, вызываемого гиперреактивностью V типа, является гиперактивность щитовидной железы при болезни Грейвса.

Знание иммунных механизмов аллергических реакций очень важно, так как задает направление диагностического поиска и последующего лечения заболевания.

На современном этапе лабораторные методы в диагностике иммунных нарушений занимают важное, а нередко - определяющее место.

При планировании диагностических действий врач-аллерголог должен учитывать иммунные механизмы различных типов аллергических реакций. Лабораторные методы дают информацию лишь относительно конкретных участников иммунного реагирования, например выявляют общий и специфический IgE при аллергических реакциях І типа; специфические антитела классов IgG или IgM - при II типе; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - при ІІІ типе; сенсибилизированные Т-лимфоциты - при IV типе гиперчувствительности.

Таким образом, понимание патогенетических механизмов аллергии влияет на выбор определенных методов исследования и применения адекватных патогенезу методов диагностики.

Преимуществами методов лабораторной диагностики, применяемых в аллергологии, являются:

- безопасность для пациента;

- отсутствие противопоказаний;

- возможность проведения исследований в любом, в том числе раннем детском возрасте, в период обострения, при высокой степени сенсибилизации;

- выявление реакции на большое число аллергенов за 1 исследование;

- отсутствие влияния измененной реактивности кожи;

- проведение исследования возможно на фоне лечения.

Принципы лабораторной диагностики аллергии включают 2 этапа:

- клинический;

- лабораторный.

Для определения конкретного лабораторного метода специфической аллергологической диагностики необходимо выявить особенности иммунного механизма реализации аллергической реакции у пациента. Для этой цели врач-аллерголог анализирует анамнез, клинические проявления заболевания в прошлом и настоящем с целью определения круга предполагаемых аллергенов и типа иммунных реакций. Выявляя клинические симптомы или синдромы, он относит их к определенному типу аллергических реакций, участники которых (например, общий и специфический IgE при аллергических реакциях I типа) должны быть установлены лабораторными методами.

Существующие лабораторные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. свидетельствуют об измененной реакции иммунной системы больного на конкретный аллерген. Поскольку они характеризуют только иммунные нарушения, а не реакцию всего организма, результаты лабораторной диагностики не могут служить единственным доказательством того, что именно данный аллерген является причиной заболевания.

Поэтому во взаимоотношениях врач-аллер­гологог-врач-лаборант специалистом, определяющим объем и необходимость тех или иных методов исследования, является аллерголог, формирующий стратегию диагностики.

Чем активнее прогресс в лабораторной диагностике, тем важнее сотрудничество врача-аллерголога и врача-лаборанта и тем более точной становится диагностика и эффективным - лечение.

Основными задачами лабораторной диагностики аллергии являются:

- установление сенсибилизации к аллергенам (специфическая аллергодиагностика);

- определение типа (типов) аллергической реакции (специфическая аллергодиагностика);

- выявление характера и степени иммунных нарушений (иммунодиагностика);

- характеристика патогенетических изменений в организме, типичных для данного аллергического заболевания (клиническая лабораторная диагностика);

- установление неиммунных (псевдоаллергических) механизмов заболевания путем исключения иммунных.

В свою очередь, иммунологические тесты в аллергодиагностике условно могут быть разделены на две основные группы:

- неспецифические (направленные на выявление общих изменений иммунной системы при аллергии);

- специфические (определение участвующих в иммунологической фазе аллергической реакции антител и клеток).

Неспецифические тесты выявляют характер и степень иммунных нарушений, в частности определение субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, комплемента, ЦИК, медиаторов аллергического воспаления и цитокинов, в большей степени участвующих в иммунном ответе на аллергены: IL-4 (активация продукции IgE), IL-10, IL-5, интерферона-γ и др. Через 6-18 ч после реакции с аллергеном на сенсибилизированных лимфоцитах усиливается экспрессия рецепторов к IL-2, уровень которой можно оценить с помощью моноклональных антител к CD25-антигену. С этой же целью можно определять наличие на лимфоцитах других молекул активации - CD69, CD71. Известно, что при стимуляции лимфоцитов аллергенами усиливается выделение IL-5, IL-4, интерферона-γ, но не IL-2 и фактора некроза опухолей-α.

Специфическая аллергодиагностика in vitro включает 2 основных типа тестов: выявляющих антитела (прямым или косвенным способом) или сенсибилизированных к аллергену лимфоцитов.

Таким образом, для полноценной характеристики изменений только одной (иммунной) системы, кроме выявления сенсибилизации и вызывающего ее аллергена, необходим целый ряд дополнительных исследований.

Характеристику патогенетических изменений, типичных для данного аллергического заболевания, выявляет клиническая лабораторная диагностика. Аллергия может сопровождаться изменениями картины периферической крови и белковых фракций: часто наблюдаются лимфоцитоз, снижение уровня тромбоцитов и альбуминов. Кроме того, может происходить повышение СОЭ, содержания лейкоцитов и эозинофилов.

С целью установления неиммунных механизмов заболевания используются методы изучения иммунопатогенеза аллергии, определяющие возможных участников иммунологической фазы, например специфические IgE при реакциях І типа или сенсибилизированные лимфоциты при реакциях IV типа. Только отрицательный результат таких исследований позволяет утверждать, что реакция или заболевание носит псевдоаллергический характер.

К сожалению, нужно признать, что на сегодняшний день пока не найден идеальный, признанный всеми метод, который позволял бы в 100% случаев выявлять истинную сенсибилизацию без ложноположительных или ложноотрицательных результатов, полностью коррелируя с результатами клинической диагностики.

С помощью лабораторной диагностики аллерголог осуществляет выбор метода лечения и определяет его эффективность.

Например, клиническая картина аллергического ринита зачастую не вызывает сомнений, особенно в случае сезонности симптомов. Однако именно лабораторное обследование будет играть решающую роль, если пациенты склонны к частым простудным заболеваниям, или имеет место вазомоторный ринит, или во время беременности появление симптомов ринита беременных совпадает со временем цветения растений либо имитирует бытовую аллергию.

В таких случаях необходимы следующие лабораторные исследования:

- клинический анализ крови (при аллергическом рините обнаруживают повышенное количество эозинофилов);

- мазок-отпечаток со слизистой носа (в котором также можно наблюдать эозинофилию);

- определение общего и аллерген-специфического IgE в сыворотке крови, повышающихся при аллергическом рините.

Если данные исследования не дадут ожидаемых результатов, причины ринита следует пересмотреть.

Подтверждением аллергической этиологии ринита могут служить кожные тесты с аллергенами, проводимые в период ремиссии заболевания. В то же время беременным кожные тесты противопоказаны, а причинный агент («виновный» аллерген) может быть далеко не единственным. В таких случаях с целью установления сенсибилизации к аллергенам и типа (типов) аллергической реакции применяют лабораторные методы специфической аллергологической диагностики (in vitro), определяя уровни общего и аллерген-специфического IgЕ.

1. Повышение уровня общего IgE может быть вызвано не только атопией, но и целым рядом других заболеваний, в том числе глистными инвазиями, иммунодефицитными состояниями, бронхопульмональным аспергиллезом и др.

2. Нормальный уровень общего IgE в сыворотке крови не отрицает наличия сенсибилизации. Примерно у трети больных атопическими заболеваниями уровень общего IgE может находиться в пределах нормы (30-100 кЕ/л).

3. При сенсибилизации к одному (нескольким) аллергенам содержание общего IgE может быть в пределах нормы, а специфического - повышено.

4. Концентрация общего IgE в сыворотке крови может быть в пределах нормы при неатопических состояниях неиммунной природы, хронической рецидивирующей крапивнице и ангионевротическом отеке.

5. Верхняя граница нормы общего IgE (100 кЕ/л) у лиц, проживающих в регионах, эндемичных по гельминтозам, может быть выше обычной.

6. Обнаружение аллерген-специфического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) выявляет только сенсибилизацию и еще не доказывает, что именно данный аллерген является причиной симптомов заболевания.

1. Отрицательный результат исследования на специфический IgE может быть обусловлен стратегией скрининга - отсутствием теста на данный аллерген. Отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия в патогенезе IgE-зависимого механизма аллергической реакции, так как возможен местный синтез IgE, или связывания синтезированного IgE тканями, что может происходить без изменения концентрации специфического IgE в периферической крови.

2. Антитела других классов, особенно IgG (IgG4), специфичные к аллергену, в определенных случаях могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

3. Высокий уровень аллерген-специфического IgЕ характеризует наличие высокого уровня сенсибилизации только по отношению к конкретному изучаемому аллергену.

4. При высоких концентрациях общего IgE чаще могут возникать ложноположительные результаты исследований на специфические IgE, так как в таких условиях повышается вероятность связывания неспецифических IgE с аллергеном.

5. Идентичные количественные результаты определения специфического IgE для разных аллергенов не означают их одинакового клинического значения.

6. Окончательное заключение и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны специалистом-аллергологом на основании сопоставления результатов лабораторных исследований с клинической картиной и данными аллергологического анамнеза.

В дифференциальной диагностике БА лабораторным методам также принадлежит важная роль, особенно когда речь идет о таковой с состояниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, например бронхолегочным аспергиллезом, синдромом Чарджа-Стросса или инфекционными и паразитарными заболеваниями (трихинеллез, токсокароз), в клинической картине которых могут иметь место приступы удушья, обусловленные наличием патогена.

Лабораторным подтверждением БА служит лабораторное исследование крови - обнаруживают эозинофилию; мокроты - эозинофилию, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана; весомое значение приобретает иммуноферментное исследование уровня общего и антиген-специфического IgE.

Иммуноферментные методы определения антиген-специфического IgE приобретают особое значение в экспертных или сложных диагностических ситуациях, например больной указывает на наличие аллергии к какому-либо аллергену (ветеринар  - к шерсти животных, работник библиотеки - к библиотечной пыли), а постановка кожных тестов невозможна из-за сопутствующего аллергического поражения кожи или обострения основного заболевания.

При бронхолегочном аспергиллезе, кроме бронхообструктивного синдрома, отмечается периодическая лихорадка и отделение мокроты, содержащей коричневые или желтоватые крупинки или пробки. Лабораторное исследование мокроты с обнаружением мицелия аспергилл и выявлением повышенного титра антител к грибам данного вида является решающим в установлении диагноза.

Важность использования современных лабораторных методов в определении причин бронхообструктивного синдрома и связи его с аллергией трудно переоценить.

Если крапивница обусловлена IgE-зависимыми механизмами, ее рассматривают как IgE-зависимую аллергическую крапивницу. Острая крапивница развивается в течение от 1-2 мин до получаса после контакта с соответствующим аллергеном. Проявляется уртикариями или зудящими высыпаниями бледно-розового или красного цвета, которые исчезают при надавливании.

Обнаружение эозинофилии в общем анализе крови, повышенного уровня общего IgЕ не вызывает сомнений в диагнозе аллергической крапивницы. При отсутствии контакта с причинно-значимым аллергеном заболевание завершается выздоровлением, продолжительность его не более 6 нед. Если симптомы сохраняются дольше, речь идет о хронической рецидивирующей крапивнице.

Особое место в диагностике принадлежит диагностике лекарственной аллергии (ЛА). Аллергические реакции на лекарственные средства встречаются в практике врача любой специальности. Их распространенность неуклонно возрастает, что связано с увеличением потребления медикаментов населением и неблагоприятными факторами, нарушающими деятельность иммунной системы.

Диагностика ЛА основана на тщательном сборе анамнеза, особенно фармакологического, анализе клинических симптомов, в ряде случаев - на результатах кожных проб. Практического врача и пациента вполне могут удовлетворить результаты целенаправленных элиминационных проб (отмена препарата даже в сомнительных случаях ЛА).

Начинать диагностику следует с лабораторных методов как с самых безопасных. Эти методы, несмотря на их ограниченную эффективность, дадут возможность клиницистам выбрать лекарственные средства для кожной диагностики или станут альтернативой ей, если последняя невозможна, помогут определить наиболее безопасные препараты и тем самым осуществить более надежную профилактику.

В настоящее время рутинные методы обследования пациентов с ЛА отсутствуют, что делает процесс лабораторной диагностики данной патологии сложной клинической проблемой. Спектр доступных тестов in vitro весьма ограничен. Это объясняется тем, что лекарственные аллергические реакции являются очень разнообразными по клиническим проявлениям и механизмам развития. Образование антител или иммунных комплексов зависит от многих факторов:

- качественной характеристики лекарственного препарата (структурная особенность);

- молекулярной массы;

- наличия значительного количества добавочных компонентов, появляющихся в ходе производства;

- присутствия в препаратах оптических изомеров;

- метаболизма (способность к биодеградации, полимеризации, появлению разнообразных промежуточных и конечных продуктов);

- конъюгации (с протеинами, полисахаридами, аминокислотами, мембранами клеток, причем посредством различных механизмов связывания - через имидазольные, карбодиамидные и другие связи);

- особенностей индивидуальной сенсибилизации (баланса между Тh1- и Тh2-лимфоцитами, формирования IgЕ-зависимых, цитотоксических, иммунокомплексных, замедленных реакций).

Расчет различного рода соединений, получаемых из элементов данного конечного множества, показывает, что их число может быть огромным, поэтому невозможно допустить, что какого-нибудь одного диагностического теста будет достаточно для обследования пациентов с ЛА. В качестве подтверждения можно привести следующий пример: только один сульфаметоксазол (один из представителей семейства сульфаниламидных препаратов) вызывает более 20 типов реакций.

Все методы, рекомендуемые для лабораторной диагностики ЛА, являются дорогостоящими и трудоемкими. Все они выполняются с первоначальной формой препарата и потому имеют ограниченную информативность. Достоверность лабораторных методов диагностики варьирует в пределах 60-85% в зависимости от лекарственного вещества и механизма гиперчувствительности, поэтому имеющиеся методики постоянно совершенствуются и разрабатываются новые.

Лабораторные методы исследования в практике врача-аллерголога имеют определяющее значение, позволяя охарактеризовать патогенетические изменения, типичные для данного аллергического заболевания (клиническая лабораторная диагностика), и при их наличии использовать специфические методы диагностики аллергии с целью:

- подтверждения наличия сенсибилизации;

- выявления скрытой (субклинической) сенсибилизации;

- определения спектра причинно-значимых аллергенов при наличии противопоказаний к проведению кожных проб (при обострении основного заболевания; в период развития острых инфекционных, нервных и психических заболеваний; в случае возникновения декомпенсированных состояний болезней сердца, печени, почек и системы крови; после острой аллергической реакции; в период лечения гормонами);

- во всех случаях, когда показано объемное аллергологическое исследование с большим количеством аллергенов, что делает кожное тестирование опасным для пациента, а также для групп риска - детей раннего возраста, беременных и пациентов пожилого возраста;

- в случаях необходимости дифференциальной диагностики положительных и ложноположительных или отрицательных и ложноотрицательных результатов, полученных при кожном тестировании;

- контроля за эффективностью лечения аллергического заболевания;

- определения объема дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при отсутствии характерных патогенетических и специ­фических изменений в лабораторных показателях.