Альфа-1-антитрипсин (А1А) - естественный ингибитор протеаз в плазме крови - впервые был открыт в 1963 г. А1А играет важную роль в активации нейтрофильной эластазы и других протеаз

с целью соблюдения баланса протеаз/антипроте-

аз. Он связывает такие протеазы, как эластазу, трипсин, хемотрипсин, тромбин, бактериальные протеазы. Самый важный физиологический эффект - ингибирование лейкоцитарной эластазы [8].

Уровень A1A повышается в острую фазу воспаления, следовательно его концентрация может увеличиваться при гепатитах (острых и/или хронических), циррозах печени, панкреатитах и т.д. Уровень A1A может снижаться первично - при наследственном дефиците, а также вторично - при потере общего белка организмом (нефротический синдром, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность). Местное снижение уровня A1A в легких встречается у курящих и описано у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Человеческий A1A - белок массой 52 кДа, гликопротеид, состоящий из 394 аминокислот. Ген, кодирующий A1A, расположен на 14-й хромосоме (14q32.1) и состоит из 5 экзонов.

В результате дефицита A1A развивается вариабельное заболевание, которое, как правило манифестирует сразу после рождения ребенка и проявляется увеличением печени, развитием желтухи, обес­цвечиванием кала, потемнением мочи вследствие холестаза. Лабораторные исследования указывают на наличие гипербилирубинемии конъюгированного типа, гиперхолестеринемии, увеличение щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы [2], умеренный подъем активности трансаминаз крови. Такая картина обычно наблюдается до 10-й недели жизни, далее эти дети либо погибают, либо клинические проявления спонтанно исчезают в конце первого полугодия. В дальнейшем у таких больных нередко диагностируется хронический гепатит [6], могут развиться цирроз печени с типичными его проявлениями (гепатоспленомегалия, портальная гипертензия и др. [3]) или часто рецидивирующие желтухи с зудом и выраженной гиперхолестеринемией.

Примерно у 10% детей, гомозиготных по аллелю Z, отмечается тяжелое поражение печени, включая гепатит у новорожденных и прогрессирующий цирроз печени. Полагают, что 15-20% хронических гепатитов у грудных детей обусловлены недостаточностью A1A. При легочной форме чаще всего имеет место картина прогрессирующей эмфиземы, однако могут наблюдаться рецидивирующий обструктивный синдром, рецидивирующий бронхит, повторные пневмонии. У взрослых гомозиготных больных с недостаточностью A1A часто развивается эмфизема легких. У взрослых недостаточность A1A чаще всего приводит к мелкоузловому циррозу печени, который со временем может перейти в крупноузловой цирроз печени, заболевание протекает бессимптомно и иногда приводит к развитию печеночно-клеточного рака. Концентрация альвеолярного A1A существенно снижена не только у гомозигот, но и у гетерозигот, что существенно ухудшает прогноз и повышает летальность у данной группы больных [1]. Особенно ухудшает прогноз заболевания сочетание наследственного дефицита A1A с другими наследственными или приобретенными поражениями печени, такими как наследственный гемохроматоз [4], вирусный гепатит В и С [5], хронический алкоголизм. Некоторые ученые фиксируют увеличение риска гепатоцеллюлярной карциномы у больных с PiZ-мутацией [12].

Мутации A1A. Известно более 100 аллелей. Ген имеет 4 кодирующих экзона - 2, 3, 4, 5, 3 некодирующих - 1а, 1b, 1c. Аллели A1A делят на четыре класса: I - нормальный, II - дефицитный,

III - нулевой и IV - с нарушением функции. Типичная нормальная аллель PiM. А наиболее значимые дефицитные аллели PiZ, PiP, PiS. Наиболее низкое снижение уровня A1A в сыворотке крови выявляется при PiZ-мутации, у гомозигот (PiZZ) активность составляет 12-15% от нормальных значений. У гетерозигот (PiZМ) - 64% от нормальных значений. У гетерозигот PiSМ-активность A1A составляет 86% от нормы.

Ген A1A экспрессируется в гепатоцитах. Оттуда белок через комплекс Гольджи выводится из клетки. Z-мутация приводит к накоплению синтезированного A1A в гепатоцитах при очень низкой его секреции в плазму крови. Следствием S-мутации, как правило, является ранняя деградация. В мировой популяции распространенность гетерозиготного носительства PiZ- и PiS-мутаций различна, в зависимости от региона составляет 2-4% [9, 11].

Дефицит А1А обычно диагностируют при снижении его уровня в сыворотке крови ниже 90-

180 мг/дл. При морфологическом исследовании c помощью иммуногистохимических методов выявляются глобулярные включения в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Данные включения выявляются у всех носителей патологического гена даже без клинической картины гепатита или цирроза печени. В настоящий момент доступно исследование генотипа у данной группы больных, целесообразно определять PiZ-, PiS-мутации методом SNP-полимеразной цепной реакции (ПЦР) [7].

Заместительной терапии в настоящее время не разработано. Препаратом, который может улучшить состояние печени у больных с поражением печени, имеющих A1A-недостаточность, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Однако при выраженном холестазе даже УДХК не способна разрешить ситуацию, так как этот препарат не является патогенетическим, и у данной группы больных (уровень ГГТП более 30 норм) все равно формируется цирроз печени, требующий трансплантации [10].

Целью исследования было изучение клинического значения снижения уровня A1A у больных с хроническими заболеваниями печени, а также определение прогностического значения уровня A1A у больных гепатолентикулярной дегенерацией.

Уровень А1А был изучен у больных двух групп: 1-я группа включала 22 больных с болезнью Вильсона-Коновалова (БВК) и 2-я группа - 39 больных с поражением печени различной этиологии, преимущественно алиментарной - 32 (84%). Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Больным проводили стандартное лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, билирубин, ПТИ). У больных БВК дополнительно определяли уровень церулоплазмина в сыворотке крови, исследовали уровень общей и прямой меди, суточную экскрецию меди с мочой. Всем больным определяли уровень A1A в крови (α1-Antitripsin ELISA Kit. Immunodiagnostik AG) и изучали мутации в гене ААТ, полиморфизм по аллелям PiMM, PiMS, PiSS, PiMZ, PiZZ методом аллельспецифичной ПЦР.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета программ Statistiсa 6.0 и Biostat, рассчитывали средние значения (М) и стандартное отклонение средней (σ) для количественных признаков и доли (Р) и стандартную ошибку доли (sр) для качественных признаков. Также для количественных и качественных признаков рассчитывали 95% доверительный интервал. Достоверность разницы полученных значений принимали как р≤0,05. Для оценки разности количественных значений использовали критерий Стьюдента и его модификации: парный критерий Стьюдента для изучения динамики исследования в одной группе, критерий Ньюмена-Кейлса для оценки разницы значений при множественных сравнениях. Для оценки разницы непараметрических критериев применяли критерий Манна-Уитни для сравнения групп и критерий Уилкоксона для оценки динамики в одной группе, критерий Крускала-Уоллиса при множественных сравнениях. Для анализа разницы качественных признаков рассчитывали достоверность разницы долей (z) или использовали критерии сопряженности  - критерий c² или критерий Фишера. Для статистического установления зависимостей проводили корреляционные исследования по Пирсону для количественных критериев и Спирмену для качественных критериев.

По результатам генетического исследования был обнаружен 1 больной с полиморфизмом гена ААТ по типу PiMS, у остальных отмечен тип PiMM. Больной с генотипом PiMS - мужчина 29 лет, ранее наблюдался с диагнозом стеатогепатита, в анамнезе отмечена бронхиальная астма. У него определен самый низкий уровень A1A - 50 мг/дл. Течение заболевания характеризовалось гепатомегалией (увеличение печени), цитолитическим синдромом (АСТ, АЛТ более 5 норм) и повышением уровня ГГТ до 4 норм. Больному назначена терапия препаратами УДХК, он взят под наблюдение.

При анализе полученных результатов пациенты с БВК были выделены в отдельную группу, так как применяемый для лечения основного заболевания д-пеницилламин впрямую влияет на синтез А1А, и его положительный эффект ряд исследователей связывают со снижением уровня A1A, ингибирующего нейтрофильную эластазу и протеазы. Все больные БВК, включенные в исследование, получали д-пеницилламин в дозе от 750 до 1000 мг/сут.

У 6 (26%) больных отмечено снижение уровня A1A  - 57 (56,7-60) мг/дл, у 8 (36%) больных он колебался в пределах нормы - 173,5 (95-195) мг/дл,

у 8 (36%) больных был повышен - 278 (222-560) мг/дл, критерий Крускала-Уоллиса р<0,001. Показатели функционального состояния печени (уровни альбумина, билирубина, ПТИ, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) достоверно не отличались по зависимости от уровня А1А.

Отмечено изменение показателей обмена меди в зависимости от содержания А1А в крови: у больных с низким содержанием А1А - 23,9±9,3 мкг/дл, при нормальном содержании - 17,9±1,6 мкг/дл, при повышенном значении А1А - 32,95±9,0 мкг/дл, достоверность разницы по критерию Крускала-Уоллиса р<0,001. Уровень церулоплазмина в этих подгруппах достоверно не отличался и составил 13,8±3,5, 9,65±7,64 и 14,8±38,6 мг/дл соответственно. Прямая медь у больных с низкими значениями А1А не была обнаружена ни у одного больного, при нормальном содержании А1А прямая фракция меди отмечена у 4 (50%) больных от 2 до 4 мкг/дл, у 5 (63%) больных с высокими значениями А1А прямая фракция меди составляла от 2 до 7 мкг/дл, c²=6,01; р=0,05. Таким образом, снижение уровня А1А было связано с уменьшением фракции прямой меди

и увеличением выведения меди из организма больного.

В группе больных с хроническими заболеваниями печени уровень А1А колебался от 67,5 до 1875 мг/дл. Снижение уровня А1А отмечено у 5 (13%) больных, нормальный уровень А1А - у 19 (49%) больных, у 15 (38%) уровень А1А повысился. Учитывая биологическое значение А1А, можно было предполагать, что его повышение является ответной реакцией на воспалительную активность и препятствует повреждению печени цитолитического или холестатического характера. Вместе с тем развивающаяся при циррозе печени белково-синтетическая недостаточность может приводить к дефициту синтеза А1А и тем самым усугублять цитолитический и холестатический синдромы. Была установлена отрицательная корреляция между уровнем А1А и биохимическими показателями цитолитического и холестатического синдрома. А1А против АСТ,

r=–0,4, р=0,01; А1А против АЛТ, r=–0,32, р=0,047; А1А против ГГТП, r=–0,35, р=0,028; А1А против ЩФ, r=–0,38, р=0,017. Достоверность корреляционных взаимоотношений подтверждалась и достоверной разницей в активности ферментов характеризующих цитолитический и холестатический синдром (табл. 2

Цитолитический синдром в группе больных с повышенным А1А был менее выражен. Активность АЛТ (Е/л) в данной подгруппе была достоверна ниже (F=3,26, p=0,05). Достоверно больше в крови больных с нормальным и низким уровнем А1А было содержание маркеров холестаза.

Определение уровня А1А и изучение генетического полиморфизма позволяет выделить из группы больных с хроническими заболеваниями печени генетические формы поражения печени, обусловленные наследственным дефицитом А1А.

Определение уровня А1А у больных с БВК является дополнительным критерием оценки эффективности терапии д-пеницилламином.

Снижение уровня А1А у больных с циррозом печени является неблагоприятным прогностическим критерием, так как приводит к усилению холестатического и цитолитического синдрома.