Печень является ключевым органом в метаболизме меди, в гепатоците синтезируются медьсодержащие и медьтранспортные белки. Печень является для меди и основным экскреторным органом, и очевидно, что заболевания печени вызывают нарушения метаболизма.

Нарушения метаболизма меди имеют как генетическую, что лежит в основе болезни Менкеса, Вильсона-Коновалова (БВК), так и приобретенную природу.

Однако число данных литературы, касающихся изменения уровня меди при хронических заболеваниях печени, ограничено. Проблема нарушения обмена меди у больных хроническими заболеваниями печени, и в первую очередь циррозами, может представлять значительный научный и практический интерес. По данным морфологических исследований [1], гранулы меди определяются при хроническом активном гепатите в 17,2%, алкогольном фиброзе с дольковой дезорганизацией в 22%, небилиарном циррозе печени в 28%, лекарственно-индуцированном холестазе в 15% случаев. Японские исследователи выявили прямую достоверную корреляционную взаимосвязь содержания меди в ткани печени и степени фиброза при хроническом вирусном гепатите С [2]. Накопление меди в ткани печени выявляется при хронических заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом: первичном билиарном циррозе (ПБЦ), первичном склерозирующем холангите (ПСХ) [3]. По мнению E. Sumithran и соавт. [4], выявление гранул меди в ткани печени помогает отличить хронические билиарные заболевания печени от острых воспалительных, в том числе сопровождающихся холестазом, ПБЦ от хронического активного гепатита, первичные опухоли печени от метастазирования в печени опухолей других локализаций. Показано, что уровень меди и церулоплазмина в сыворотке крови выше [5] при развитии гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с циррозами печени и может использоваться как маркер гепатоцеллюлярной карциномы, особенно когда опухоль не удается выявить при помощи исследования альфа-фетопротеина. Одним из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с накоплением в печени меди, является алкогольное поражение печени [6]. Уровень меди коррелирует с фиброзом печени (по морфометрическим данным), по мнению F. Rodriguez-Moreno и соавт. [7], повышенная экскреция меди с мочой ассоциируется с тяжестью цирроза, плохим прогнозом на выживаемость больных и может служить независимым фактором риска смертности при алкогольном циррозе печени.

В связи с этим целью нашей работы было изучение распространенности нарушений обмена меди среди больных с хроническими заболеваниями печени.

В исследование были включены больные с хроническими заболеваниями печени, находившиеся на лечении в 1-м и 2-м гепатологических отделениях ЦНИИГ в период с 2006 по 2008 г. Исследование содержания меди в крови и моче было проведено у 162 больных.

Распределение больных по этиологическому фактору, явившемуся причиной хронического заболевания печени, представлено на рисунке

Из 162 больных, включенных в исследование, у 67 (42%) причиной хронического заболевания печени было злоупотребление алкоголем. У 42% из них развился хронический алкогольный гепатит (АГ), у 58% - алкогольный цирроз печени (АЦП).

У 54 (33%) больных хроническое заболевание печени развилось в результате вирусной инфекции (вирус гепатита С и/или вирус гепатита В). У 61% из них был диагностирован хронический вирусный гепатит (ХВГ) и у 39% - цирроз печени вирусной этиологии (ЦПВ). У 21 (12%) больного на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследований установлен ПБЦ и у 21 (13%) больных - БВК (гепатолентикулярная дистрофия).

Клиническая и гендерная характеристика обследованной группы больных представлена в табл. 1

Средний возраст обследованных больных составил 46,5 года, в обследованных подгруппах средний возраст больных колебался от 39,3 года в группе больных с БВК до 57 лет в группе больных с ПБЦ, больные этой группы были достоверно старше (р<0,05), чем больные с АГ и БВК. Между другими подгруппами достоверной разницы в возрасте не было.

Среди обследованных больных соотношение женщин и мужчин было примерно равным, 47 и 53% соответственно. Достоверно чаще встречались женщины в подгруппе больных с ПБЦ (р<0,001), а в подгруппе больных с ХВГ чаще встречались мужчины (р=0,004). В остальных подгруппах больных достоверной разницы в соотношении мужчин и женщин не отмечено.

Такие осложнения основного заболевания, как ВРВП, асцит, печеночная недостаточность (ПН), печеночная энцефалопатия (ПЭ), в основном наблюдали у больных с АЦП и ЦВП, у больных с ПБЦ и БВК они встречались реже, а у больных с вирусным гепатитом и АГ таких осложнений не отмечено. ВРВП достоверно чаще имели место у больных с АЦП и ЦПВ, чем у больных с ПБЦ и БВК (р<0,05). Асцит у больных с АЦП встречался чаще, чем у больных с ЦПВ и ПБЦ, но достоверной разницы не было. Также больные с АЦП чаще, но не достоверно, имели более тяжелую степень ПН по Чайлд-Пью, чем больные ЦПВ (р=0,066). У больных с БВК и ПБЦ достоверно реже отмечена ПН по Чайлд-Пью класса В (р<0,05).

ПЭ диагностирована у 5% обследованных больных, чаще всего у больных с АЦП, но достоверной разницы с больными других подгрупп не было.

В план обследования включены оценка жалоб, анализ данных анамнеза, объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы исследований. Приверженность к употреблению алкогольных напитков исследовали с помощью вопросника :AGE Европейской гастроэнтерологической ассоциации.

Всем больным проводили общеклинические и лабораторные исследования. Для верификации диагноза проводили опрос, осмотр с целью выявления больших и малых печеночных признаков (тремор, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалия, расширение подкожных вен живота, асцит, периферические отеки и др.). Осуществляли клинический анализ крови (уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и др.). Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, содержанию билирубина, холестерина, глюкозы, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина сывороточного железа с помощью автоматического биохимического анализатора Olimpus и реактивов фирмы "Olimpus"*.

В сыворотке крови у всех обследованных определяли маркеры гепатитов - HBsAg, H:VAb IgG, альфа-фетопротеин.

Для верификации ПБЦ все больные были обследованы на наличие антимитохондриальных антител, а при необходимости проводили биопсию печени. Для подтверждения диагноза БВК больные были обследованы у окулиста и невролога.

С целью уточнения степени поражения печени и выраженности портальной гипертензии проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости с помощью аппарата Sony RTX 200, эзофагогастродуоденоскопия (с помощью аппарата Fudjinon с оценкой степени варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по классификации Шерцингера). Для оценки состояния обмена меди у больных с хроническими заболеваниями печени определяли уровень меди в крови и суточной моче и уровень церулоплазмина в крови. Для определения концентрации меди в сыворотке крови использовали коммерческие наборы реактивов фирмы "Santinel", исследование проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Olimpus.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи прикладных статистических программ Statistica 6.0 и Биостат. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при α≤0,05, при чувствительности (вероятности ошибки II рода) &Bgr;=0,8. Анализ разницы полученных результатов проводили для количественных параметров с помощью критерия t, для множественных сравнений - критерия t в модификации Ньюмена-Кейлса, достоверность разницы качественных показателей оценивали по c2 или критерию Фишера. Для выявления взаимосвязей проводили регрессионный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.

Средний уровень меди в крови составлял 18,1±0,52 мкмоль/л. Среднее значение составляло 0,41±0,01 мкмоль/сут, медиана и значение содержания меди в моче на 16-й и 84-й процентили - 0,38 (0,29-0,47) мкмоль/сут. Среднее содержание церулоплазмина в крови больных обследованной группы составляло 47,3±1,44 мг/дл, медиана и значения церулоплазмина на 16-й и 84-й процентили - 48,2 (25-65) мг/дл.

Показатели содержания меди в крови и моче, церулоплазмина в крови у мужчин и женщин достоверно не отличались. Также не отмечено достоверной корреляции этих показателей с возрастом больных. Следовательно, ни возраст, ни пол больных не влияли на показатели меди и церулоплазмина. Значения меди в крови и моче и церулоплазмина в крови зависели от этиологии заболевания, что подтверждалось значениями данных показателей в зависимости от этиологической причины заболевания (табл. 2

Значительно и достоверно от всех групп больных отличалась подгруппа больных с БВК. В этой подгруппе отмечено самое большое снижение уровня меди в крови при самом низком содержании церулоплазмина и повышении более чем в 2 раза по сравнению с другими подгруппами выделения меди с мочой. Такие лабораторные показатели обмена меди в целом соответствуют состоянию обмена меди при данном заболевании. Только в данной подгруппе больных отмечены изменения средней концентрации меди в крови и моче и уровня церулоплазмина, отличные от нормальных значений.

Уровень меди в крови у остальных больных колебался от 17,0 мкмоль/л в группе больных с АГ до 24,5 мкмоль/л в группе больных с АЦП. Уровень меди в крови у больных с АЦП был достоверно выше, чем у больных остальных подгрупп, за исключением больных с ЦПВ. У больных с ЦПВ уровень меди в крови был достоверно выше, чем у больных с хроническим гепатитом вирусной или алкогольной этиологии и больных ПБЦ.

Содержание меди в моче достоверно не изменялось в зависимости от этиологии, за исключением больных с БВК.

Самая высокая концентрация церрулолазмина в крови отмечена у больных с ПБЦ, она была достоверно выше концентрации церулоплазмина у больных других подгрупп. Самая низкая концентрация церулоплазмина, как уже отмечалось, была характерна для больных с БВК. Содержание церулоплазмина в крови в остальных подгруппах больных достоверно не различалось.

Таким образом, выявленные нами различия в содержании исследуемых параметров у больных с различными нозологическими формами болезни печени, отсутствие нормального распределения меди в моче и церулоплазмина в крови позволяют предположить наличие разнонаправленных изменений в обмене меди у обследованной группы больных. В связи с этим был проведен анализ состояния обмена меди у больных в подгруппах в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего хроническое заболевание печени.

Средний уровень меди у больных с хроническими заболеваниями печени (за исключением БВК) составил 19,1±0,45 мкмоль/л и был почти в 3 раза выше, чем у больных с БВК (р=0,0007). Средние значения меди в крови были наиболее высокими у больных с циррозами печени и не зависели от этио­логии, разница значений была достоверна. Значения уровня меди в крови выше нормальных физиологических показателей отмечены у 10 (14,9%) больных с АЦП, 5 (9,3%) больных с поражением печени вирусной этиологии и у 2 (10%) больных с ПБЦ, достоверной разницы во встречаемости гиперкупрумемии между группами не было.

Повышение уровня меди в плазме крови также отмечали и другие исследователи: при ХВГ [8, 9], при острых гепатитах [10], у больных с ПБЦ [11], ПСХ [3]. По мнению P. Berresford [6], алкогольный цирроз - наиболее типичное распространенное заболевание, ассоциированное с накоплением в печени меди. По их данным, накопление меди выявлялось в печени у больных циррозом печени и не выявлялось у больных алкогольной болезнью без поражения печени.

F. Rodriguez-Moreno и соавт. [7] установили также, что алкогольное повреждение печени влияет на содержание в печени железа, цинка, меди и марганца.

Снижение уровня меди в крови ниже нормы отмечено только у 1 больного с АГ. В группе больных с БВК только у 2 больных определено нормальное содержание меди, в остальных случаях у 90% больных оно было ниже нормы. Таким образом, именно снижение уровня меди в крови являлось одним из отличий в лабораторной картине изученных нами заболеваний по сравнению с показателями больных с БВК. Чувствительность и специфичность данного показателя для диагностики БВК составили 95 и 24% соответственно.

Следующим изученным показателем был уровень меди в моче. Ни у одного больного суточная экскреция меди в моче не выходила за границы нормальных значений, за исключением больных с БВК. Значения были выше нормы у 13 (62%) больных с БВК. Средний уровень меди в моче у больных хроническими заболеваниями печени составил 0,37±0,007 мкмоль/сут и был достоверно ниже, чем у больных БК (р=0,026).

У больных с АЦП (r=-0,61; p=0,02) и БВК (r=-0,57; p=0,007) отмечена обратная корреляционная зависимость между уровнем меди в крови и моче. Такая тенденция свидетельствовала о том, что для больных с БВК уменьшение содержания меди в крови не связано с увеличением выделения меди с мочой. У больных с АЦП гиперкупрумемия не сопровождается увеличением выведения меди с мочой.

У больных с вирусными циррозами (r=0,66; p=0,001), АГ (r=0,41; p=0,02) уровень меди в крови в прямую взаимосвязан с уровнем меди в моче. У больных с ПБЦ отмечена такая же тенденция, но при недостоверной значимости коэффициента корреляции (r=0,41; p=0,075).

Было также проанализировано диагностическое значение увеличения меди в моче для диагностики БВК. Специфичность и чувствительность превышения суточной экскреции меди с мочой составляет 61 и 50% соответственно.

Одним из важнейших компонентов обмена меди является переносящий его белок - церулоплазмин. Церулоплазмин является также белком острой фазы и повышается при воспалительных процессах различной этиологии. У больных с хроническими заболеваниями печени средний уровень церулоплазмина составил от 44,9 мг/дл у больных АГ до 65,5 мг/дл у больных с ПБЦ, и был достоверно ниже, чем у больных с БВК - 21,2 мг/дл. Только у 2 (10%) больных с этим заболеванием уровень церулоплазмина достигал нормы. Повышение уровня церулоплазмина выше нормы отмечено у 10 больных с алкогольным поражением печени, 9 больных с вирусным поражением печени и 14 больных с ПБЦ. Таким образом, повышение уровня церулоплазмина достоверно чаще наблюдали у больных с ПБЦ, чем у больных с алкогольным поражением печени (χ²=8,4; р=0,004) и больных с вирусным поражением печени (χ²=4,32; р=0,032). Между уровнем церулоплазмина и меди в крови отмечена прямая и достоверная корреляционная зависимость только у больных с циррозом печени алкогольной (r=0,53; р=0,01) и вирусной (r=0,71; р=0,001) этиологии. У больных с ПБЦ не отмечено взаимосвязи церулоплазмина и меди, так что, наиболее вероятно, повышение церулоплазмина у больных с ПБЦ связано с выраженностью воспалительных изменений, а не с нарушениями в обмене меди.

Одним из показателей нарушения обмена меди является наличие прямой меди в крови. Прямая медь является неблагоприятным фактором, так как может вызывать внепеченочное повреждение тканей (нервной системы, почек, сердца, суставов), а при быстром высвобождении меди возникает ферментопенический гемолиз. Это наблюдается, например, при фульминантной форме болезни.

Прямая медь в крови отмечена достоверно чаще при БВК - 19 больных, чем при вирусном поражении печени - 6 больных (χ²=39,4; р<0,001) и алкогольном поражении печени - 25 больных (χ²=16,1; р<0,001). Была рассчитана диагностическая значимость обнаружения прямой меди для диагностики БВК. Специфичность и чувствительность обнаружения прямой меди составили 27 и 17% соответственно.

Для увеличения диагностической ценности данного теста были введены дополнительные условия: диагностическую ценность прямой меди рассчитывали только у больных со снижением уровня меди в крови. У обследованных нами больных с хроническими заболеваниями печени не отмечено ни одного больного со сниженным уровнем меди в крови и наличием прямой меди. Такое сочетание наблюдали только у 19 больных с БВК. Таким образом, чувствительность и специфичность обнаружения прямой меди при гипокупрумемии составляет 100%.

У больных с хроническими заболеваниями печени основным нарушением обмена меди в отличие от БВК является повышение уровня меди в крови. Оно встречается у 9,3% больных с вирусным поражением печени, 10% больных с ПБЦ и 14,9% больных с алкогольным поражением печени.

Увеличение содержания меди в крови у больных с хроническими заболеваниями печени в отличие от больных с БВК не сопровождается увеличением суточной экскреции меди с мочой выше нормальных значений.

Наибольшую диагностическую значимость для диагностики БВК имеет обнаружение прямой меди при снижении уровня меди в крови ниже нормы (гипокупрумемия).