— Во-первых, хочу выразить благодарность, что Вы нашли время для этой беседы. Позвольте начать с вопроса о выборе профессии. Почему хирург-педиатр? Это же очень тяжелая профессия.

— А где в здравоохранении легкая профессия? А лаборант — это легкая профессия?

— Но почему детский хирург? Ведь это же очень сложно. Я слышал, что Вы в пятом классе написали сочинение «Хочу стать хирургом». Это правда?

— Это правда. Но я там не писал «хочу стать детским хирургом». Просто «хирургом». Например, вырезать аппендицит. А когда пришел сдавать документы во Второй медицинский институт, оказалось, что там есть лечебный и педиатрический факультет. И ноги мои сами пошли на педиатрический факультет. Почему? Не могу объяснить.

— Когда произошло первое профессиональное знакомство с лабораторной диагностикой?

— С первого дня учебы в институте.

— Насколько, по Вашему мнению, велико ее значение в диагностике сегодня?

— Можно ли жить без анализов? Можно, но будет плохо. Отечественное здравоохранение отличалось от западного тем, что у нас было очень развито клиническое мышление. Вместе с этим нам приходилось ставить диагноз и лечить людей при отсутствии многих лабораторных исследований, которые делались на Западе.

Однажды в Армении мы вместе с американским реаниматологом стояли у постели тяжелого больного. Я посмотрел на пациента и сказал: «Так, 500 грамм 5% глюкозы, столько-то калия, вот столько-то натрия». А он меня спросил: «Откуда Вы все это знаете?». Я ответил: «Просто смотрю на больного и понимаю». На следующее утро он мне говорит: «Вы знаете, Вы правы. Я полночи сидел и рассчитывал все. Да, наверное, так». Вот что значит иметь клиническое мышление.

— В этой связи скажите, пожалуйста, чего больше в работе врача: искусства или стандартных навыков? То есть, понятно, что врач должен лечить по клиническим рекомендациям. Но ведь он должен и полагаться на собственную интуицию?

— Вообще у нас в России все перепутали. Ввели стандарты медицинской помощи, но мы по стандартам не лечим. По стандартам мы только отчитываемся о затратах на каждого больного перед страховой компанией. Я не знаю и не хочу знать, какие стандарты у ребенка с перитонитом или с тяжелой черепно-мозговой травмой. Потому что стандарты существуют только для расчета.

А мы должны жить на основании клинических рекомендаций и протоколов. В прошлом Татьяна Голикова^​*​ голову заморочила президенту, что мы должны лечить по стандартам. Но это все рубль. Клиническими рекомендациями и протоколами она не занималась. Только сейчас Министерство здравоохранения начало серьезно работать над этим. И Национальная медицинская палата этому помогает. В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» написано, что за клинические рекомендации и протоколы отвечает профессиональная организация. Конечно, можно иногда идти вразрез с протоколами и рекомендациями.

— Можно все-таки?

— Для этого есть голова и опыт. Системы в человеческом организме многогранны. Все они взаимосвязаны, и не все протоколы и клинические рекомендации могут их описать. Нужно домысливать в отношении конкретного больного. И это как раз есть искусство и опыт.

— А новые методы? Ведь клинические рекомендации часто не успевают за внедрением, за разработкой новых методов диагностики, лечения.

— Эти рекомендации и протоколы должны каждый год просматриваться профессиональным сообществом. Сообщества вносят изменения, а потом закрепляют их в письменном виде.

В США один раз в год собираются главные анестезиологи, реаниматологи всех штатов. Все садятся за круглый стол, открывают свои стандарты, протоколы лечения и обсуждают их. Потом подписывают бумаги. И эти бумаги являются законом для всех анестезиологов и реаниматологов в Америке.

То же самое в других странах. Роль профессиональных организаций огромна. За рубежом министерство здравоохранения не занимается профессиональными вопросами. Это все отдано профессиональным организациям.

— Но у нас совсем все наоборот.

— Нет, сейчас мы сделали первый шаг. Заключен договор с Минздравом. Есть регламент, и мы сегодня создали фактически государственно-общественную форму управления профессиональной деятельностью. Ни один приказ Минздрава не выходит без того, чтобы его не направили до этого в Национальную медицинскую палату, мы проводим экспертизу, иногда спорим. Но мы взяли на себя ответственность за те приказы, которые нам направляют.

— Может ли помочь в этом лабораторное сообщество? Я внимательно смотрел медико-экономические стандарты, к которым мы вынуждены с Вами вернуться. Мало того, что они неправильно прописаны, они еще неполны. И поменять их очень сложно.

— Мы все равно будем возвращаться к пересмотрам многих стандартов. Они были написаны очень давно. И здесь роль профессионального сообщества и Вашей Ассоциации (Федерация лабораторной медицины), которая является членом Национальной медицинской палаты, очень велика. Фактически вы должны нести за это ответственность.

— Мы столкнулись с тем, что люди боятся вступать в сообщество. Боятся проявить свое мнение. Как поднять людей? Нужно, чтобы у общественных профессиональных сообществ была широкая поддержка коллег. Как это можно сделать?

— Надо создать такую структуру, которая бы не зависела от президента, министра или председателя правительства. Эта структура должна перейти на саморегулирование профессиональной деятельности. Нужно оторвать ее от исполнительной власти. Фактически речь идет о том, что, по нашему мнению, за всю лабораторную службу в стране должна отвечать Ассоциация ФЛМ. Эта Ассоциация должна следить за качеством и квалификационными категориями.

— Но ведь на сегодняшний день общественные организации фактически отстранены от этой работы.

— Нет, наоборот. Сейчас Национальная медицинская палата работает над квалификационными категориями и профессиональными стандартами. Мы входим в совет по профессиональным стандартам при Президенте России. И представляем медицинское сообщество. Провели уже три пилотных проекта с педиатрами, анестезиологами и реаниматологами, ортопедами и травматологами по созданию профессиональных стандартов и квалификационных категорий. В этом году мы должны включить в работу специалистов еще десяти специальностей. И думаю, на подходе лабораторные службы.

— А эти документы обязательны для исполнения на территориях? Или они носят исключительно рекомендательный характер?

— Нет, у нас столько рекомендательного, что мне уже надоело. Это не документ общего плана. Например, если пришла прокуратура и определила, что анализ сделан некачественно, то у нас будет протокол и доказательство, что человек сделал все правильно. Или, наоборот, нарушил его.

— Как человек, работающий в лабораторной медицине, я вижу, что порой отечественные клиницисты относятся к врачам клинической лабораторной диагностики как к специалистам, извините, второго сорта. Мне это кажется обидным и несправедливым. Но какие перспективы повышения престижа профессии? Например, в США создана новая профессия, врач-патолог. Этот человек занимается трактовкой результатов исследований и участвует в полноценном лечебном процессе. Как Вы видите развитие отношений клиницистов и врачей клинической лабораторной диагностики? Считаете ли Вы возможным, чтобы у врача-клинициста в качестве полноправного соучастника в лечебном процессе был бы врач-патолог? Или все-таки врач-клиницист самостоятельно все должен знать? Все анализы, развитие патологии, изменение показателей в течение заболевания?

— Во-первых, клиницист должен знать очень многое. И лабораторные результаты трактовать должен тоже он. Но я, допустим, такого противоречия у себя в клинике не вижу. Мы с огромным уважением относимся к нашему руководителю лабораторной службы. Когда нам что-то не ясно, мы к нему обращаемся, и он работает вместе с нами.

Иногда участвует в консилиумах. Особенно когда какие-то параметры зашкаливают и мы не понимаем, откуда это взялось. Или когда по каким-то причинам в течение суток приходит два разных анализа. Работаем очень тесно. Но у нас и интенсивность работы врачей гораздо выше, чем у вас. У меня два доктора, а у вас их сто пятьдесят.

— Скажите, тяжелая работа медика, в том числе — врача клинической лабораторной диагностики, достаточно оплачивается с Вашей точки зрения?

— У нас врач-клиницист и лаборатория получают столько же, сколько и врачи клинических подразделений. Это общая зарплата. Мы же зарабатываем на институт целиком, а институт потом распределяет пропорционально. Процент участия своих сотрудников определяет заведующий отделением, лабораторией, а заведующего отделением — директор института, главный врач института.

— Вы никогда не рассматривали возможность своего рода аутсорсинга, который предполагает проведение лабораторных исследований в коммерческой лаборатории? Ее сотрудники могли бы приезжать к вам в Институт, забирать анализы и затем доставлять вам результаты?

— Нет, я этого боюсь. Плановые анализы можно отдавать, а как быть с неотложными? Иногда нужно принять решение в течение 10—15 мин. Ждать нет времени.

Сейчас стоят очень тяжелые вопросы иного плана. Ведь у нас много аппаратов, к сожалению, не нашего производства. Это первое. Второе — реактивы стали в 2 раза дороже. А финансирование осталось практически то же. Третья проблема состоит в том, что на поддержку состояния оборудования тоже требуются деньги. Может быть, это все же потребует создания каких-то межбольничных государственных служб.

— Леонид Михайлович, а как Вы относитесь к повсеместной рекламе с призывами помогать финансово, прежде всего детям, которых массово пытаются отвозить на лечение за границу? Я уверен, что со всеми проблемами больных детей можно справиться силами отечественной педиатрической службы, в том числе в Вашем центре.

— В течение года к нам обращаются восемьдесят тысяч детей, и не было ни одного ребенка, которого надо было бы направлять за рубеж. Уровень кадрового потенциала у нас очень высокий, оборудование достаточно хорошее. Мы накопили огромный опыт и можем поспорить с результатами любой клиники Запада, которая занимается нашими проблемами по любым направлениям. По черепно-мозговой травме, перитонитам, переломам, по сочетанной травме. У нас ничуть не хуже.

— Это удивительно. Ведь отправляют — не обижаю эти страны ни в коем случае — в Болгарию, Китай, Чехию. Неужели действительно у нас хуже? Может быть, это какой-то бизнес-проект?

— Определенный бизнес-проект есть. На нас смотрят, как на мешки с деньгами. И когда со мной советуются по поводу лечения ребенка за рубежом, я отвечаю, что если они гарантию напишут, что вылечат, — можно отправлять. А если не смогут вылечить — пусть заплатят. Я против медицинского туризма. Да, есть разделы, где они действительно ушли вперед. Но в Минздраве создана специальная комиссия. Если федеральное учреждение, которое занимается этой патологией, пишет: «в России обследовать и вылечить нельзя», то Минздрав за деньги государства отправит ребенка на лечение.

Иногда родители несмотря ни на что едут с ребенком в другую страну. Была несколько лет тому назад жуткая история в российской детской больнице. Когда у одного ребенка было два свища, а его мама подняла Интернет на уши, что ребенок ее погибает. А ведь такую операцию можно было сделать в десятке российских хирургических отделений — просто закрыть свищ.

— А что делать с детьми, приезжающими из Таджикистана и Узбекистана? Страховые компании ведь не оплачивают их лечение.

— Дело в том, что в Россию можно приезжать без страховки. В этом трудность. Но детей, приехавших с театров военных действий: с Украины или Донбасса, мы лечим бесплатно.

— Сейчас в Москве даже поднимался вопрос о так называемом родовом туризме. Приезжают женщины из Таджикистана, Узбекистана и Киргизии рожать здесь, в России.

— Это проблема большая. Как это остановить? Я не знаю. Они иногда приходят прямо чуть ли не в родильное отделение. Не выгонять же на улицу.

— А виноваты оказываются врачи…

— У нас во всем врачи виноваты. Но я сейчас посмотрел число жалоб. Нам всегда говорят: «количество жалоб на врачей увеличилось». А между тем, число жалоб в Германии с 2006 г. увеличилось в 2 раза.

— В 2 раза?

— А в Калифорнии где-то на 22%. В Англии идет увеличение числа жалоб, несмотря на повышение квалификации.

Мы говорим, что жалобы являются мерилом качества оказания медицинской помощи. Но появилось сейчас и много возможностей пожаловаться. Например, я обиделся на что-то, сел в Интернет и написал веером жалобы.

При повышении квалификации врача будет ли меньше жалоб? Нет. Потому что требования у человека постоянно растут.

Например, взять черепную травму. Раньше по глазным рефлексам определяли, что есть гематома, требуется трепанация. Иногда проводили поисковые трепанации. А сейчас же проблемы нет. Приезжают ко мне и через минуту рядом делают компьютерную томографию. Ультразвуковое исследование тоже совершило переворот в диагностике.

— Полный переворот, конечно.

— По исследованиям. Лапароскопия уже не делается.

— Компьютерная томография такие возможности предоставила.

— Конечно, ускоряет и уточняет диагноз. А людям все мало. У нас хорошие условия пребывания детей в стационаре. Каждая большая палата рассчитана на 4 человек. И условия такие, как в частной клинике, и квалификация высокая у врачей. Но в год найдется три-четыре мамы, которые порог переступают уже заведенные, всем недовольны.

— Вам не кажется, что давно уже сложилась такая практика, что врач — это кто-то вроде обслуживающего персонала. Как правильно говорить: медицинская помощь или медицинская услуга? Ведь нас подталкивают все время, что мы услуги оказываем.

— Я согласен. Мы боролись с этим, когда 323-й закон делали. Хотели убрать услуги, но бывший министр здравоохранения Голикова, которая сейчас «успешно» руководит Счетной палатой, по отношению к здравоохранению тогда сказала: «услуга». Мы хотели внести в закон соответствующую поправку: услуга, если ты заплатил деньги. Если человек пришел в коммерческую структуру и заплатил конкретно за услугу, да. А в государственном учреждении это является не услугой, а методом лечения.

— Складывается такое впечатление, что права человека в медицинском учреждении есть только у пациента. Даже у посетителя больше прав, чем у врача.

— Но вместе с тем, мы с вами служим.

— Насколько увеличился отток высокопрофессионального контингента врачей в коммерческую медицину в эти трудные годы?

— У меня из коллектива никто не ушел. Много лет тому назад, где-то в двухтысячном году, кто-то ушел. Остальные продолжают работать.

— Это врачи. А средний медицинский персонал?

— Текучесть есть. Мы сегодня неконкурентоспособны с частной медициной. Здесь нагрузка больше и зарплата меньше. Там, наоборот, нагрузка меньше и зарплата больше. Чем больше уходят, тем больше нагрузки на оставшихся. Они не выдерживают и тоже уходят. И вот без решения вопроса о распределении выпускников медицинских институтов, которые обучаются за государственный счет, в практическое здравоохранение, мы эту проблему в России не решим. Это катастрофа.

— А Вы не боитесь, что придут выпускники и за маленькую зарплату будут плохо работать? Да и выпускников доучивать надо.

— Если человек профессионал, то он умеет, например, хорошо оперировать. Профессионал не будет за 100 рублей оперировать плохо, а за 1000 — хорошо.

Я после института сразу пошел на участок. Работал там и участковым педиатром, и детским хирургом. За мной заведующий отделением присматривал и главный врач больницы. Это большая школа. В конце института я пошел в субординатуру, а потом — на шестой курс.

То есть, фактически, доктора должны подготовить так, чтобы он пришел после института, надел халат и мог работать участковым терапевтом, участковым педиатром и врачом общей практики.

— Он должен освоить определенный набор специальностей?

— Конечно. А остальных надо учить. Например, на окулиста или на хирурга. Когда к нам приходят молодые специалисты, мы их доучиваем. Я не могу сразу поставить молодого человека делать удаление легкого или операцию на сердце. Сначала дадут ему подержать какой-нибудь крючок, потом дадут зашить кожу, а когда мы поймем, что он готов, дадим делать операцию.

— Владимир Владимирович Путин говорил: «Все знают, что доктор Рошаль категорический противник платности в медицине вообще». В этой связи у меня есть несколько вопросов. Во-первых, с учетом того, что существуют такие сложности с финансированием, большое количество иностранных граждан обращается за медицинской помощью, не стоит ли в какой-либо форме в государственные учреждения привлекать частные деньги?

— Я уважаю Конституцию Российской Федерации. И там написано, что в государственных муниципальных учреждениях лечение бесплатное. Тогда нужно изменить Конституцию, но народ этого не поймет.

Сейчас фонд провел несколько исследований, посвященных платности в здравоохранении, которые показали, что сейчас в частной медицине лечится 8% пациентов. А остальные 92% лечатся в государственных учреждениях.

Когда мы говорим, что частная медицина спасет здравоохранение, это чепуха.

— Во-вторых, можно ли изменить систему финансирования и ее объемы? Можно ли что-либо сделать исключительно организационными или административными методами?

— Нет, все равно деньги надо прибавлять.

— Базе, на которой располагается Ваш Институт, исполняется 120 лет. Кстати говоря, эта больница построена на деньги Иверской общины сестер милосердия Российского общества Красного Креста. Институт скорой помощи Склифосовского тоже создавался на базе благотворительного учреждения — граф Шереметьев вложил свои деньги в создание Странноприимного дома. Это были социальные учреждения. Купцы и богатые люди вкладывали деньги в развитие общественного здравоохранения и благотворительности, строили. А что сейчас? Богатые денег в общественное здравоохранение не вкладывают?

— Вкладывают, но мало. У нас ведь страна беднеет, а число богатых увеличивается.

— Но среди богатых я не знаю ни одного врача, который бы работал в клинике.

— Нет. Только если найти коммерческие структуры.

— Я Вам очень благодарен за это интервью!

— А я желаю, чтобы жизнь была все лучше и лучше у лабораторных работников. Чтобы зажили нормально, без суеты, без проблем, без нервотрепки. Желаю, чтобы вы получали удовольствие от того, что вы делаете, ведь это колоссальный труд.

Вы вначале спрашивали меня о том, какая роль сейчас у лабораторной медицины. Я скажу, что если вот сегодня лабораторию закрыть, мы все равно будем лечить. Но лечить будет гораздо сложнее и с большими ошибками. Я за то, чтобы лабораторная служба в стране развивалась, совершенствовалась и не испытывала никаких проблем. Ни кадровых, ни материальных. Желаю успеха.

Беседовал главный ученый секретарь Ассоциации ФЛМ, д.м.н., проф. М.А. Годков