Планирование работы медицинских лабораторий представляет собой комплекс управленческих задач. С одной стороны, это определение необходимого набора тестов для адекватного оказания медицинской помощи, с другой — выбор способа организации лабораторного производства и расчет потребности требуемых ресурсов. В общем предлагаемое лабораторией меню тестов определяется как ее собственными возможностями, так и сложившейся практикой медицинской помощи и действующими регламентами ее оказания. Несмотря на высокую степень детализации территориальных программ государственных гарантий, оценка потребностей в услугах и необходимых ресурсах для диагностических служб пока не стала обязательной их частью. При этом финансовые затраты на лабораторную диагностику в современной медицине составляют значимую статью расходов. В частности, в структуре расходов больничных учреждений в РФ они составляют в среднем 4,4% [1].

Другой проблемой, требующей изучения, остается анализ фактической структуры диагностических исследований, используемых врачами в повседневной практике. Недостаточная развитость региональных информационных систем пока не позволяет с высокой степенью надежности получить достоверные популяционные оценки в этой области. Официальная медицинская статистика в нашей стране подобную отчетность пока не формирует. В немногочисленных отечественных публикациях характеристики количества лабораторных назначений пока представляются без анализа их структуры [2—4]. В то же время в ряде стран данные об использовании лабораторных тестов являются предметом устойчивого научного интереса [5—8]. В отличие от крупных стационаров и специализированных клиник комплекс медицинских задач учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в значительной степени унифицирован, а, следовательно, можно ожидать высокой степени подобия как в выборе, так и в частоте применения лабораторных назначений.

Цель настоящего исследования — оценка структуры и объемов лабораторных исследований, фактически используемых в учреждениях ПМСП в условиях предложения широкого меню тестов.

Для анализа использованы данные об объемах лабораторных исследований, выполненных по назначениям врачей 8 центральных районных больниц (ЦРБ) Кировской области и 6 поликлиник для взрослых в Кирове в течение 2016 г.

Все исследования проводились силами централизованной клинико-диагностической лаборатории (ЦКДЛ), расположенной в Кирове. Медицинские учреждения, включенные в выборку, передали все лабораторные исследования в ЦКДЛ не позднее 2015 г. С другими диагностическими лабораториями эти медицинские организации (МО) не работали. На регулярной основе для врачей были доступны диагностические исследования 350 наименований. В их числе химико-микроскопические и клинические исследования, методы клинической химии, коагулологии, молекулярной диагностики, клинической и санитарной микробиологии, цитологии, иммунохимии, включая определение маркеров инфекционных, аутоиммунных, аллергических и онкологических заболеваний. Для врачей на регулярной основе проводились мероприятия образовательного характера, направленные на расширение знаний о возможностях предлагаемых диагностических тестов. Консультации врачей лаборатории по вопросам выбора методов и интерпретации результатов были доступны. Для обеспечения медицинской помощи при неотложных состояниях в каждой ЦРБ созданы и оснащены экспресс-лаборатории, входящие в состав ЦКДЛ. В комплекс экспресс-исследований входили и измерения кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов. В течение изучаемого периода перерывов в выполнении исследований не было. Ограничения для назначения врачами лабораторных тестов не вводились. Взятие биоматериалов проводили по месту лечения пациентов. Факт и результаты лабораторных исследований автоматически фиксировали в базе данных единой лабораторной информационной системы. Исследования, включающие в себя измерение нескольких параметров, такие как общий анализ крови или общий анализ мочи, в рамках данной работы учитывали как одно. Измерения, выполненные с целью контроля качества, в рамках проекта не учитывались. Тарифы на услуги ЦКДЛ в течение года не изменялись. Иных затрат, связанных с лабораторным обеспечением лечебного процесса, помимо расчетов с ЦКДЛ, лечебные учреждения не несли. Эти расходы ни в одном случае не превышали собственных издержек МО в последний год содержания собственной лаборатории.

Интенсивные показатели потребления диагностических тестов рассчитаны в расчете на 1000 человек прикрепленного к МО населения по состоянию на конец 2016 г.

Статистическая обработка данных выполнена с применением пакета StatPlus Pro версии 6.1.0. Характер распределения основных показателей оценивался с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Если характер распределения данных отличался от нормального, в качестве центральных значений использовали медиану. Все расчеты выполнены для доверительной вероятности 95% при уровне значимости 5%.

Численность прикрепленного к ЦРБ населения колебалась от 13 706 до 65 586 человек, а годовой объем выполненных для них лабораторных исследований — от 88,5 до 550,3 тыс. При этом выявлена практически линейная зависимость между этими параметрами, подтвержденная коэффициентом корреляции, близким к единице (p<0,0001). Для пациентов городских поликлиник ежегодно выполнялось от 32,3 до 187,3 тыс. исследований, а корреляция с численностью прикрепленного населения была выражена значительно меньше (коэффициент корреляции Пирсона 0,70; p=0,13).

Графики этих зависимостей представлены на рис. 1, а, б.

Обращает на себя внимание структура используемых тестов. Наиболее распространенными остаются клинические анализы крови (общий анализ крови — ОАК) и мочи (общий анализ мочи — ОАМ). Так, в районных больницах ОАК в структуре всех назначений составлял 14,1% (доверительный интервал — ДИ 95% 12,9—15,4%), а ОАМ — 13,7% (ДИ 95% 12,6—14,7%). Несколько реже, но с таким же приоритетом эти тесты применяются и в городских поликлиниках, где их доля в общей структуре составляет соответственно 11,6% (ДИ 95% 8,6—14,6%) и 9,2% (ДИ 95% 5,8—12,5%). Несмотря на наличие в доступном меню более чувствительных индикаторов воспаления, по-прежнему широко распространено измерение СОЭ, дополняющее подавляющее число ОАК.

При наличии в меню тестов 350 доступных к назначению методик, 57% назначений в ЦРБ приходится лишь на 6. В этом числе помимо уже названных определение концентрации глюкозы, холестерина, трансаминаз и креатинина. В городских поликлиниках этот же набор тестов в аналогичной последовательности формирует 51,1% всех назначений.

В районных больницах 80,1% всех назначений формируются за счет использования всего 18 видов исследований. В поликлиниках подобная доля исследований составлена из 29 наименований.

Значительную долю в практике врачей ЦРБ занимают скрининговые тесты, направленные на выявление маркеров гепатитов, ВИЧ, сифилиса, гонореи и гельминтов. Доля тестов этой группы достигала 12,8% всех лабораторных исследований.

В группу наиболее популярных назначений входили также исследования уровней холестерина (6,7% всех проведенных исследований, ДИ 95% 6,0—7,3%) и аминотрансферазы (7,9%, ДИ 95% 6,8—9,0%).

В городских поликлиниках ранее перечисленный набор скрининговых тестов формирует 5,5% всех лабораторных назначений, но популярность измерения холестерина и аминотрансфераз здесь столь же высока — 6,8% (ДИ 95% 5,4—8,1%) и 10,1% (ДИ 95% 10,1—12,0%) общего объема назначений соответственно.

Для каждого из 6 видов тестов, формирующих половину объемов исследований в ЦРБ, выявлена положительная корреляционная связь с численностью прикрепленного населения. Минимальное в этой группе значение коэффициента корреляции Пирсона найдено для креатинина (r=0,86, р=0,0056), а максимальное — для глюкозы и холестерина (r=0,92, р=0,0011 и 0,0013 соответственно). Столь же высокой корреляционная связь сохранялась и при сравнении численности населения и объемов второй, по частоте применения, десятки тестов. Так, для мочевины, составившей в ЦРБ 1,8% всех назначений (ДИ 95% 1,2—2,4%), коэффициент корреляции оставался на уровне 0,94 (p=0,0004).

Из предлагаемых 350 тестов 95% назначений в ЦРБ формируется применением 42 видов исследований. При этом тесная зависимость количества назначений с численностью прикрепленного населения сохраняется даже для редко назначаемых тестов. Примером может быть альбумин, применяемый в общей структуре лишь в 0,12% всех случаев (ДИ 95% 0,04—0,19%). Взаимосвязь изучаемых параметров характеризуется коэффициентом корреляции 0,94 (p=0,0001) и квалифицируется как очень высокая.

Наборы наиболее часто применяемых в городских поликлиниках и ЦРБ тестов представлены в табл. 1, 2.

Анализ причин, объясняющих преимущественное применение в практике ПМСП ограниченного набора тестов, остается сложной задачей. По-видимому, ее решение лежит в области совместного поиска клиницистов, организаторов здравоохранения и специалистов лабораторной медицины. Вполне возможно, что многолетняя практика работы в условиях ограниченности диагностических ресурсов не может быть в короткие сроки изменена только за счет предоставления свободного доступа врачей к современным диагностическим возможностям. Для проверки этой гипотезы нами выполнена оценка частоты измерений уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) у состоящих на диспансерном учете пациентов с сахарным диабетом (СД). Известно, что для мониторинга неосложненных форм СД рекомендуется мониторинг HbA_1c не реже 3 раз в год [9]. Таким образом, частота применения этого теста может стать индикатором качества организации медицинской помощи в зоне обслуживания. При анализе активности назначений HbA_1c врачами восьми районов выявлено, что максимальное число измерений в расчете на одного зарегистрированного пациента с СД достигало лишь 1,46 (рис. 2). В то же время оказалось, что в городской лечебной сети назначение HbA_1c происходило с частотой 61,7 на 1000 населения (ДИ 95% 37,5—85,2), тогда как в ЦРБ этот маркер использовался вдвое реже (медиана 28,2; ДИ 95% 18,0—38,4).

Понимая, что этот тест применяется не только для мониторинга лиц с выявленным СД, можно предположить, что в ЦРБ ведение пациентов этой группы далеко не всегда соответствует требованиям, закрепленным в действующих клинических рекомендациях.

При анализе частоты измерения концентрации тиреотропного гормона в поликлиниках города и ЦРБ мы также заметили кратные различия. Применение этого теста в городских поликлиниках характеризовалось медианой 132,9 (ДИ 95% 86,7—203,6) против 62,8 на 1000 населения в ЦРБ (ДИ 95% 44,7—80,9).

Различия в частоте использования тестов, прямо определяющих тактику дальнейшего лечения, вероятно, могут быть объяснены особенностями организации медицинской помощи в городских и сельских поселениях. Если это так, то сближение значений этих индикаторов или достижение целевого уровня может стать доказательством результативности предпринимаемых руководителями здравоохранения управленческих действий (табл. 3).

Анализируя структуру применения лабораторных тестов мы уже обращали внимание на преобладание в ней рутинных тестов. Так, сравнение частоты использования маркеров печеночной функции с данными, полученными в недавнем крупном эпидемиологическом исследовании в Испании [7], показало, что отечественные специалисты первичного звена используют измерения уровня аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ) с почти вдвое большей активностью, чем их зарубежные коллеги. В то же время концентрация щелочной фосфатазы испанскими врачами общей практики оценивалась в 150 случаях на 1000 населения (ДИ 95% 132,4—167,5) против 24 на 1000 в поликлиниках и 15 случаях на 1000 человек в ЦРБ Кировской области. Авторы упомянутой работы демонстрируют и более частые запросы на измерение уровня глютамилтранспептидазы (гамма-ГТ) — 251 на 1000 населения в год, в то время как в изучаемом нами регионе этот тест назначался в городских поликлиниках лишь в 17,5, а ЦРБ — 7,7 случая на 1000 человек. Анализ причин столь существенных различий выходят за рамки поставленных нами задач, но должны быть изучены специалистами. Вероятно, параллельно должна и может решаться задача противодействия необоснованному применению некоторых традиционно и широко используемых тестов. Простой, но результативный способ для этого опробован в системе диагностического обеспечения врачей общей практики в Хельсинки [6]. Установив, что АсАT применяется ими с частотой 100,6, а СОЭ — 137,6 на каждые 1000 образцов, и предположив, что часть назначений не нужна, система электронного заказа была перенастроена. Если названия любых тестов можно было лишь отметить в бланке электронного направления, то для двух — АсАТ и СОЭ, требовалось вписать их аббревиатуры. В результате, они стали применяться значительно реже — в 28,5 и 60,9 случаях на 1000 образцов соответственно. При этом активность использования АлАТ сохранилась на исходном уровне, а C-реактивного белка возросла.

Ресурсное обеспечение медицинской помощи в нашей стране традиционно строилось на использовании нормативов. В их числе до сих пор остаются показатели кадровой обеспеченности, нормы нагрузки на персонал, технической обеспеченности и т. д. Реальная практика свидетельствует о большей перспективности планирования диагностических служб с позиций требуемых объемов, структуры, сроков получения результатов и качества исследований. Получение таких данных до недавнего времени оставалось весьма трудоемкой задачей, как в силу технологических различий, отсутствия единых классификаторов, так и слабости информационного обеспечения для такого рода проектов. Решение этих проблем становится возможным в условиях радикальных изменений к организации лабораторной службы на региональном уровне, в том числе в моделях консолидации лабораторного производства. Это позволяет получить информацию высокой степени достоверности о фактическом потреблении диагностических исследований в клинической практике. Наша задача была ограничена оценкой использования лабораторных исследований в системе оказания медицинской помощи в поликлиниках для взрослых крупного города и ЦРБ. В результате были получены представления о частоте применения и структуре основного набора лабораторных тестов на уровне первичной медицинской помощи. Комплекс полученных данных может быть основой разработки планов и программ ресурсного обеспечения сети учреждений ПМСП. Выявленные зависимости объемов применяемых тестов от численности прикрепленного населения в случае их подтверждения дальнейшими исследованиями расширяют перспективы использования полученных данных в проектах модернизации лабораторных служб регионов.

Участие авторов:

Идея и дизайн исследования, написание статьи: М.Л.С.

Обсуждение структуры статьи, правка текста, сбор и анализ литературы по теме исследования: Т.С.К.

Формирование базы данных, обсуждение структуры статьи, правка текста: С.В.П.

Статистическая обработка результатов, сбор дополнительных данных, обсуждение структуры статьи, правка текста статьи: С.В.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.