В настоящее время самостоятельное взятие капиллярной крови (самозабор) широко распространено при выполнении исследований по месту лечения пациента (point-of-care testing, POCT), например при использовании глюкометров. Данный подход включает в себя также «home-tests» или «self-tests» [1, 2] — методы, при которых самостоятельное взятие биоматериала пациентом и получение результатов исследования происходит без участия специалистов профессиональной лаборатории. Это способствует повышению доступности анализов в комфортных для пациента условиях без визита в медицинские организации [3]. Однако данный подход обладает заметными ограничениями в точности результатов и фиксированным набором исследований [4, 5].

Альтернативой является метод самостоятельного взятия проб, получивший название «home-collection tests» [1]. Он подразумевает сбор биоматериала пациентом в транспортный контейнер или пробирку самостоятельно с последующей отправкой пробы в специализированную лабораторию для проведения исследования [6]. Использование данного метода взятия капиллярной крови должно обеспечить снижение погрешности измерений по сравнению с методом «home-tests» благодаря использованию более совершенных аналитических систем. Однако остается невыясненным вопрос о влиянии преаналитических факторов на точность результатов исследований образцов, собранных пациентом самостоятельно.

Цель настоящего исследования — сопоставление точности результатов липидограмм в образцах капиллярной крови, полученных пациентом самостоятельно и высококвалифицированной медсестрой.

В исследование включены 49 добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет из числа офисных сотрудников двух организаций, подписавших информированное согласие. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Клинической больницы № 122 ФМБА. Все добровольцы не имели специального образования в области медицины или лабораторной диагностики. Взятие капиллярной крови медсестрой и самозабор добровольцем осуществляли на рабочем месте в течение 3 последовательных дней с 10 до 12 ч утра. Все добровольцы были рандомизированы в три группы по дням сдачи биоматериала методом случайных чисел.

Критериями исключения являлись: несоблюдение преаналитических правил; беременность и кормление грудью; послеродовой период в течение года; известное носительство ВИЧ-инфекции или гепатитов B и C, хронические заболевания сердечно-сосудистой и выделительной систем; плохое самочувствие пациента до или во время взятия биоматериала; отказ от участия в исследовании.

Взятие биоматериала у всех добровольцев происходило натощак высококвалифицированной медсестрой. Материалом для исследования служила капиллярная кровь, полученная самотеком при прокалывании контактно-активируемым ланцетом BD («Becton Dickinson», США) подушечки III или IV пальца левой руки (глубина прокола 2 мм). Процедура взятия капиллярной крови соответствует рекомендациям CLSI [7, 8].

Сбор биоматериала у добровольцев осуществляли последовательно. Сначала происходило самостоятельное взятие биоматериала пациентом в стандартную микропробирку без капилляра с активатором свертывания и разделительным гелем Impromini («Guangzhou Improve Medical Instruments», Китай) 200 мкл согласно разработанной инструкции, с которой испытуемый имел возможность ознакомиться уже за несколько дней до проведения исследования. После этого производили взятие капиллярной крови медсестрой из другого пальца той же руки пациента в аналогичные микропробирки. Данные пробы находились в вертикальном положении в течение 30 мин, а затем центрифугировались при 2000 g в течение 10 мин. Процедуры с данными образцами на преаналитическом этапе (время хранения биоматериала до анализа, длительность центрифугирования и др.) производили согласно стандартным правилам проведения преаналитических мероприятий, рекомендуемым производителем.

Медсестра также собирала вторую микропробирку капиллярной крови. Данные пробы рандомизированно распределяли по группам в зависимости от времени задержки центрифугирования: 4 ч (n=14), 8 ч (n=19) и 24 ч (n=16) для имитации самостоятельной доставки проб пациентом в пункт сбора биоматериала и его хранения в транспортировочном контейнере.

Образцы полученного биоматериала всех пациентов подвергались анализу по следующим показателям липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицериды (ТГ) и степени липемии, иктеричности и гемолиза (LIH). У 20 рандомизированных пациентов 2-го (n=10) и 3-го (n=10) экспериментального дня также проводили исследование уровня аполипопротеина A-1 (Апо А-1) и аполипопротеина B (Апо B).

Выполнение исследований проводили на закрытой аналитической системе Roche Cobas с 702 («Roche Diagnostics GmbH», Германия). Процедуры внутрилабораторного контроля качества выполняли в соответствии с ГОСТ Р 53133.2−2008 [9] с использованием аттестованных контрольных материалов.

В ходе статистического анализа использовались методы описательной статистики. Для всех показателей рассчитывались средние значения с 95% доверительным интервалом [95% ДИ], вычисленным процедурой бутстрепа (ДИ с коррекцией смещения и ускорением — метод BCa, n=9999). В парах значений показателей, определенных у одних и тех же пациентов с использованием разных методов взятия биоматериала, рассчитывали их разность, которая выражалась как в абсолютных, так и в относительных единицах. Среднее значение разности дополняли ассиметричным 95% ДИ на основе бутстреп-оценки.

При сравнении результатов, полученных разными методами, также использовали одномерный регрессионный анализ с графическим представлением модели на диаграмме рассеивания и расчетом коэффициента детерминации (R²). Для оценки параметров регрессионных моделей использовали обобщенный метод наименьших квадратов. Предварительно проверяли нормальность распределения остатков модели с помощью критерия Шапиро—Уилка и условия однородности (гомоскедастичности) групповых дисперсий с использованием теста Флигнера—Киллина.

Для оценки вклада аналитической вариации (CV_a) в значения разницы результатов исследования образцов биоматериала, полученного разными методиками, проводили сравнение средней разницы по парам соответствующих измерений с референтным различием значений (RCV) [10] для каждого нерасчетного параметра согласно формуле:

RCV = 2^0,5 · Z ·(CV_a² + CV_i²)^0,5,

где Z = 1,96 при p<0,05, CV_a — внутрилабораторная аналитическая вариация. Учитывая тот факт, что взятие биоматериала происходило условно единовременно, значение индивидуальной вариации (CV_i) было приравнено к нулю. Для расчета RCV использовали долгосрочное значение CV_a с числом контрольных измерений более 100.

Для статистического анализа применяли пакет программ PAST v. 3.14 и IDE для R — RStudio v. 3.3.2.

Показатели LIH всех полученных образцов соответствовали преаналитическим требованиям к исследуемым биомаркерам согласно документации производителей.

Сравнительный анализ образцов сывороток капиллярной крови, собранных самостоятельно пациентом и медсестрой, представлен в табл. 1.

По результатам статистического бутстрепа средние отклонения метода самозабора в дельта-процентах относительно результатов, полученных на образцах сыворотки капиллярной крови, собранных медсестрой, были клинически незначимыми: ОХС (0,14%), ХС ЛВП (–0,09%), ХС ЛНП (0,22%), ТГ (3,74%), Апо А-1 (–0,06%) и Апо В (3,52%).

Проверка нормальности распределения остатков моделей и однородности групповых дисперсий не показала статистически значимых отличий для изучаемых групп (p>0,05), за исключением нормальности распределения остатков модели ТГ для метода самозабора (p=0,044). Однако следует отметить, что однофакторный дисперсионный анализ в определенной степени устойчив к нарушениям условий нормальности и гомоскедастичности [11]. В частности, при одинаковом числе наблюдений во всех группах метод устойчив к нарушениям условий однородности групповых дисперсий, а степень устойчивости дисперсионного анализа к определенным нарушениям условий нормальности прямо пропорциональна общему числу наблюдений.

Результаты регрессионного анализа самостоятельного взятия капиллярной крови (рис. 1)

Для оценки вклада CV_a в полученные значения отклонений произведено сравнение разницы результатов, полученных при исследовании образцов биоматериала, собранных самостоятельно пациентом и медсестрой, с расчетным значением RCV (табл. 2).

Задержка центрифугирования на 4, 8 и 24 ч также не оказала влияния на точность полученных результатов измерений по всем рассматриваемым показателям липидного обмена (рис. 2)

В настоящем исследовании продемонстрировано отсутствие статистически значимых отличий в результатах исследования липидного спектра в образцах сыворотки капиллярной крови, полученных самостоятельно пациентом и медсестрой (см. табл. 1, рис. 1). Полученные регрессионные модели практически совпадают с линией идентичности по всем исследованным показателям липидного обмена. Доли дисперсии зависимых переменных, объясняемые рассматриваемыми моделями, составили от 94,47% (Апо B) до 99,09% (ХС ЛНП) с высоким уровнем статистической значимости и значениями F-критерия. Все полученные отклонения результатов самозабора укладываются в соответствующие значения CV_a для данных аналитов согласно формуле RCV (см. табл. 2), что указывает на отсутствие клинически значимого смещения, обусловленного особенностями взятия капиллярной крови при самозаборе.

Следует учитывать и то, что на разницу результатов в относительных значениях влияют абсолютные величины, поскольку минимальный шаг отклонения в относительных величинах прямо зависит от величины среднего результата анализа, полученного при исследовании капиллярной крови, собранной медсестрой [12].

Величина отклонения может зависеть от значения CV_a для изучаемых показателей — чем выше аналитическая вариация для каждого биомаркера, тем выше ожидаемая вариация при сравнительном анализе результатов двух измерений. Эта законо-мерность хорошо выявляется для двух наиболее высоких значений разницы результатов — ТГ (CV_a уровень 1= 3,59; средняя разница 3,74%) и Апо В (CV_a уровень 1= 4,79; 3,52%). Вместе с тем нельзя не отметить отсутствие клинического значения данного уровня вариации для всех исследованных биомаркеров.

Важным обстоятельством в концепции самостоятельного взятия капиллярной крови является возможное влияние на результаты исследований преаналитических факторов, в частности времени задержки центрифугирования. По регламенту пробоподготовки центрифугирование должно осуществляться не позднее 2 ч после взятия биоматериала. Однако в случае самостоятельного взятия капиллярной крови пациентом в домашних условиях центрифугирование производится в приемном пункте биоматериала или лаборатории. В связи с этим нами было проанализировано влияние различных режимов задержки центрифугирования. Изменения условий задержки центрифугирования до 4, 8 и 24 ч после взятия биоматериала не оказали статистически значимого влияния на точность результатов липидограммы (см. рис. 2), что можно объяснить высокой стабильностью исследуемых аналитов и низкой погрешностью измерений.

Учитывая тот факт, что результаты показателей липидограммы в сыворотке капиллярной крови отличаются от аналогичных результатов венозной крови на относительную величину, не превышающую соответствующее значение RCV [13], результаты исследования липидного спектра сыворотки капиллярной крови при самозаборе эквивалентны соответствующим значениям «золотого стандарта» — венозной крови.

Согласно данным аналогичных исследований результаты липидограмм, полученные с помощью POCT-анализаторов, уступают по точности результатам самостоятельного взятия капиллярной крови с использованием стационарного анализатора [14, 15]. Важно, что в отличие от стационарного анализатора POCT-анализатор выдает расчетные значения для ХС ЛНП, в связи с чем полученное отклонение оказалось наиболее выраженным [15]. Также стоит отметить значительно больший порог чувствительности методов POCT по сравнению со стационарными анализаторами. В связи с этим для ряда измерений с использованием POCT невозможно определить расчетные значения показателей, в том числе ХС ЛНП. Это свидетельствует об очевидном преимуществе метода самостоятельного взятия проб капиллярной крови с последующим определением показателей липидного спектра на стационарном анализаторе по сравнению с POCT-анализатором.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза 2016 г. и Национального общества по изучению атеросклероза 2017 г. по коррекции атерогенных дислипидемий контроль липидного спектра крови необходимо осуществлять через 8 (+4) нед после назначения препарата и/или изменении режима терапии [16, 17]. При соблюдении данных рекомендаций пациент посещает медицинские организации трижды: с целью получения направления в лабораторию; непосредственно лабораторию, где производится взятие биоматериала; повторное посещение врача для получения рекомендаций по результатам выполненного анализа. В свою очередь использование методики самостоятельного взятия капиллярной крови пациентом позволяет контролировать липидные показатели без посещения медицинской организации, экономя время самого пациента и удешевляя конечную стоимость исследования за счет отсутствия оплаты за манипуляционные услуги.

На настоящий момент концепция самозабора в мировой практике реализована разными методами [1], среди которых использование специальных устройств для автономного [18] и «ручного» [19] взятия крови, предоставление комплектов «самостоятельного» взятия капиллярной крови для использования врачами непосредственно во время приема пациентов [20] или доставка комплектов пациентам посредством почтовой рассылки [6], в том числе с целью диспансеризации населения, и др. [21].

Концепция самозабора позволяет увеличить роль пациента в процессе оказания медицинских услуг, что соответствует основным принципам ухода, ориентированного на пациента (пациентоцентричность).

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимой разницы в результатах исследования липидного спектра в образцах сыворотки капиллярной крови, собранной медсестрой и пациентом самостоятельно. При задержке центрифугирования проб капиллярной крови вплоть до 24 ч не обнаружено статистически значимых изменений относительно аналогичных результатов исследований, выполненных с соблюдением преаналитических правил (задержка центрифугирования не более 2 ч), что обусловливает возможность самостоятельной доставки проб пациентами и связанные с этим задержки центрифугирования.

Применение самостоятельного взятия крови пациентами позволит повысить доступность услуг лабораторной диагностики и оптимизирует мониторинг состояния здоровья и оценки эффективности терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: olkhovik.andrey@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2079-0439; eLibrary SPIN: 1177-4802