Каким набором лабораторных исследований (ЛИ) пользуются современные врачи? Актуально ли широко распространенное утверждение, что 70% диагностической информации исходит из лаборатории и что арсенал современной лабораторной медицины состоит из 4 тыс. аналитов, используемых в клинической практике? Какими могут быть ориентиры достаточной обеспеченности ЛИ? Как должно выглядеть лабораторное меню для современной больницы или поликлиники? Эти вопросы на протяжении многих лет стоят перед специалистами клинической лабораторной диагностики, организаторами здравоохранения, страховщиками. К сожалению, надежные популяционные исследования этих проблем пока не стали предметом активного и постоянного внимания в стране, а это означает, что обоснования вновь создаваемых клинических, ресурсных и контрольных регламентов и рекомендаций остаются без должного обоснования. Очередной иллюстрацией этого тезиса может быть введенный в действие с 1 июля 2017 г. Приказ № 203н Минздрава России [1], установивший критерии оценки качества медицинской помощи. Документ, по разным причинам, сразу же привлек к себе внимание врачей и организаторов здравоохранения. В обсуждение роли, возможностей, специфики применения и путей развития предложенной системы вовлечены крупнейшие эксперты страны [2]. Побудительным мотивом нашей работы стало очевидное несоответствие широчайшего спектра доступных клинике ЛИ и их минимального набора, предложенного для оценки качества оказания медицинской помощи.
Важно отметить, что критерии качества (КК) были отобраны в результате двухэтапной экспертизы из уже утвержденных клинических рекомендаций, разработанных специалистами ведущих клиник страны. Всего документом охвачено 18 классов mеждународной классификации болезней (МКБ-10), разработана 231 группа КК, которые покрывают 85% случаев госпитализации взрослых и детей в нашей стране. Кроме того, в пункте 1.1 анализируемого документа установлено, что «…утвержденные критерии применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Принципиально, что обсуждаемый документ предназначен для индивидуальной оценки качества оказания медицинской помощи, т. е. устанавливаемые документом правила поддерживают принципы популярной сейчас пациент-ориентированности. Другим важным обстоятельством является источник используемых оценок. В соответствии с законом № 323-ФЗ от 20.11.11 (ред. от 29.07.2017 г.) «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Объектом нашего анализа стал текст приказа № 203н Минздрава России на предмет перечня ЛИ, отобранных как КК оказания медицинской помощи, а точнее раздел, который содержит упоминание конкретных медицинских вмешательств и где приводится детальное описание индикаторов, перечислены КК для отдельных групп заболеваний (состояний). В качестве таких критериев в приказе использованы 112 видов ЛИ1. Общее число упоминаний лабораторных тестов в тексте приказа — 1151. Из логики неукоснительности исполнения распорядительного документа следует, что упомянутый набор ЛИ можно рассматривать как обязательный минимум для российских стационаров. При этом нельзя не обратить внимание, что один из самых популярных среди врачей тестов СОЭ в качестве контрольного индикатора здесь не рассматривается. Возможно, этот устаревший тест был включен авторами в развернутый общий анализ крови (ОАК), хотя прямых указаний на это в документе нет. Как нет указаний на то, какие исследования входят в панель, обозначенную в приказе как «коагулограмма».
Мы рассмотрели упоминание ЛИ как критериев оценки качества медицинской помощи. Лабораторные тесты как КК использовались 611 раз из более чем 2300 примененных критериев. Как и все другие, лабораторные критерии использовались здесь в трех целях: для оценки достижения определенного результата, для оценки своевременности проведения вмешательства или как содержательные, т. е. указывающие на факт выполнения/невыполнения медицинского действия. При этом в качестве критериев степени достижения результата они использовались лишь 29 раз. Чаще всего в 8 случаях используется эрадикация бактериальных или паразитарных агентов. Снижение или нормализация уровня аминотрансфераз или билирубина применялись в 6 случаях. По 4 раза признаком достижения качественного результата становились нормализация или достижение установленного уровня показателей развернутого ОАК и протромбинового индекса или МНО.
В 147 случаях лабораторные тесты применены в контексте оценки своевременности оказания медицинской помощи. Спектр применяемых ЛИ для этих целей был более широким. При этом признаком качества становилось не достижение определенного значения анализа, а факт его выполнения к определенному времени, например «…выполнен анализ мочи общий не позднее 3 ч от момента поступления в стационар взрослым при тубулоинтерстициальном нефрите» (МКБ-10, -11).
Нам показалось интересным сопоставить состав и структуру упоминаний ЛИ в обсуждаемом приказе с практикой их фактического применения в лечебной сети. Наиболее полно такое описание представлено в недавней публикации группы авторов, изучавших частоту назначений ЛИ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Кировской области [3]. Согласно этим данным, при очень широком меню тестов, предложенном клиницистам, 57% всех назначений в центральных районных больницах формируется за счет применения лишь 7 тестов — ОАК, общего анализа мочи, глюкозы, холестерина, АЛТ, АСТ и креатинина. В городских поликлиниках для взрослых доля этой группы исследований в назначениях составляет 51% [3]. Эти же тесты в приказе упоминаются в качестве КК несколько реже, но с сопоставимой частотой — 39%.
В Кировской области около 80% назначений складываются из 18 видов исследований в центральных районных больницах и 29 — в городских поликлиниках. В 80% случаев использования ЛИ как индикаторов качества оказания медицинской помощи применяется 27 наименований тестов (см. рисунок). Как видно, количество используемых клиницистами ЛИ в обоих случаях по крайней мере сопоставимо, хотя их перечень и отличается. Прежде всего в анализируемом приказе в число часто используемых лабораторных КК не входят тесты диагностики ВИЧ, гепатитов и сифилиса.
Более чем в 70% случаев лабораторные тесты в приказе упоминались, по-видимому, как индикаторы адекватности их назначения. Такую модель оценки, основанную на выборочном применении принципа «сделано — не сделано», вряд ли можно назвать обоснованной, поскольку даже поверхностный анализ ранее утвержденных клинических рекомендаций позволяет увидеть гораздо более широкий набор рекомендуемых к применению ЛИ.
Важно отметить, что обсуждаемый приказ не проходил экспертизы в Ассоциации «ФЛМ» [4]. Возможно, это отчасти объясняет столь бедное меню ЛИ, на которые клиницисты готовы опираться в оценке качества оказания медицинской помощи. Удручает факт, что КК отобраны из утвержденных клинических и методических рекомендаций, разработанных в ведущих клиниках страны.
По нашему мнению, вопрос, каким перечнем тестов регулярно пользуются клиницисты для диагностики, контроля лечения и мониторинга заболеваний, а также для оценки качества медицинской помощи, остается важнейшим для лабораторной службы любой страны. Выполненный анализ показывает, что предложенный для оценки качества медицинской помощи спектр ЛИ остается весьма однообразным и скудным. Вполне возможно, что одной из причин этого остается низкий интерес российских специалистов к проведению популяционных исследований применения диагностических тестов в клинической практике. Популярная в стране модель концентрации лабораторного производства, доходящая во многих случаях до уровня муниципального образования и даже региона, в сочетании с растущим потенциалом медицинских и лабораторных информационных систем при наличии должного интереса со стороны ученых и организаторов здравоохранения создает предпосылки для ликвидации этого пробела.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: a.moshkin@fedlab.ru; https://orcid.org/0000-0002-9965-4578
1В это число не входили критерии, связанные с выполнением гистологических исследований.