Критические результаты лабораторного анализа требуют особого внимания как со стороны персонала лаборатории, так и со стороны клиницистов. Установление и сообщение критических значений (КЗ) лабораторных исследований в медицинской организации (МО) — в числе основных источников конфликтов клиницистов и лаборатории [1].

Национальный стандарт ГОСТ Р ИСО 15189−2015 в разделе 3.2 дает определение, что такое критический интервал, или К.З. Смысл его сводится к тому, что это такой уровень содержания аналита, который приводит к возникновению у пациента серьезных или необратимых повреждений. Каждой М.О. рекомендовано устанавливать актуальный перечень и уровень КЗ для своих пациентов [2].

Недавно опубликованный обзор [3] показал малое число исследований, подтверждающих влияние КЗ на клинические исходы, и отсутствие публикаций, оценивающих частоту обнаружения КЗ в МО разного профиля.

Цель нашего пилотного исследования — установить долю пациентов с КЗ от общего числа пациентов и долю критических результатов для разных МО; частоту КЗ по аналитам и местоположение пациентов с КЗ, а также попытаться оценить возможности интерпретации КЗ в контексте особенностей внелабораторной части преаналитического этапа в каждой МО.

В исследовании участвовало 6 МО: Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр (далее ИДЦ), центральная клинико-диагностическая лаборатория медицинского центра «Лайт», Киров (Центр «Лайт»), многопрофильный центр современной медицины «Евромед», Омск («Евромед»), лабораторная служба «Хеликс», Санкт-Петербург (ЛС «Хеликс»), Централизованная клинико-диагностическая лаборатория ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница № 67 им. Л.И. Ворохобова» (ГКБ № 67, стационар и централизованная лаборатория) и Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (НМИЦ НХ). Некоторые данные, характеризующие лабораторную службу этих организаций, представлены в табл. 1.

Для расчетов и анализа мы использовали данные лабораторных исследований за 12 мес.

Каждый участник исследования выбрал аналиты из перечня, предложенного ГОСТ Р 53079.3−2008, и использовал рекомендованные этим стандартом критические уровни, исходя исключительно из того, что это самый популярный источник КЗ в наших лабораториях [4].

Более 70% взятий крови осуществляли в вакуумные пробирки VACUETTE («Greiner Bio-One», Австрия) с активатором свертывания и разделительным гелем для получения сыворотки крови и с ЭДТА для работы с цельной кровью. В остальных случаях использовали иные вакуумные системы, чаще других IMPROVACUTER («Guangzhou Improve Medical Instruments», Китай) и PUTH Vacumine («Chengdu PUTH Medical Plastics Packaging», Китай).

Все МО транспортировку сыворотки проводили в вакуумной пробирке над образовавшимся после центрифугирования гелем, цельную кровь – в пробирках с ЭДТА. В большинстве случаев длительной транспортировки проб крови для измерения в них концентрации глюкозы использовали пробирки с ингибиторами гликолиза. Сложность и длительность доставки оценивали в условных единицах (от 1 до 5+) — от наиболее простого способа доставки проб в лабораторию в течение максимум 1 ч после взятия крови в пределах одного здания до самого сложного, включающего большое число разноудаленных контрагентов, наличие курьерской службы вплоть до железнодорожной перевозки проб (см. табл. 1).

Основные результаты исследования представлены в табл. 2 и 3.

Среднее количество критических результатов на пациента с КЗ в лаборатории ГКБ № 67 для пациентов стационара составило 1,74 против 1,15 для пациентов из 52 поликлиник Москвы, которых обслуживает эта лаборатория в рамках программы централизации (общий анализ крови не выполнялся централизованно). В «Евромеде» и Центре «Лайт» — 1,64 и 1,66 соответственно. В ИДЦ он был равен 1,21, а в ЛС «Хеликс» — 1,29. Только в клинике НИМЦ НХ, в которой имеет место необычное соотношение числа коек стационара (300) и коек в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 40, среднее число КЗ на пациента было много выше и составило 4,58.

Доля КЗ среди всех результатов отличалась постоянством и составила 0,02—0,05%, исключая клинику НИМЦ НХ, где она была почти на порядок выше (см. табл. 2).

Среди аналитов доля критически высокой концентрации калия от общего числа измерений этого иона в сыворотке крови встречалась в разы чаще по сравнению с низким содержанием кальция и лейкоцитов в крови (см. табл. 3).

Местоположение пациентов с КЗ отличалось в МО, в которых лаборатории в основном обслуживали стационар, включая ОРИТ, и основной контингент составляли амбулаторные пациенты. Для стационаров местоположение пациентов с КЗ выглядело следующим образом: ГКБ № 67 (стационар) — 72% в ОРИТ, 7% в хирургических и 5% в терапевтических отделениях; в НМИЦ НХ — 40% в ОРИТ, 16% в детских отделениях и 15% на амбулаторном лечении, по большей части проходящие химиотерапию злокачественных заболеваний.

В этом пилотном исследовании типичной крупной лабораторией, обслуживающей в основном амбулаторных пациентов, включая большое число внешних МО и собственных разноудаленных пунктов взятия крови, была ЛС «Хеликс».

В среднем по всем рассмотренным аналитам 58% КЗ обнаружено у пациентов внешних медицинских центров, откуда пробы доставлялись в основную лабораторию более или менее сложным путем, 28% КЗ пришлось на собственные пункты взятия крови, 14% на мобильную службу, стационары и другие М.О. При этом более 90% проб с калием выше 6,5 ммоль/л поступило из внешних МО и только 2% — из собственных диагностических центров и пунктов взятия крови. На основании распределения результатов с гиперкалиемией (>6,5 ммоль/л) в ЛС «Хеликс» было проведено расследование. Прежде всего были выявлены контрагенты с наибольшим количеством таких образцов, составлен их перечень и в каждом конкретном случае проведена соответствующая работа (включая анализ цепочки логистики с выявлением критических участков, проверка временнóго и температурного режимов хранения и доставки образцов; дополнительное обучение сотрудников внешних МО правилам преаналитики; мониторинг результатов пациентов, поступающих от этих МО, с целью ведения долгосрочной статистики и улучшения качества исследований). Стоит отметить, что 48,4% всех КЗ за год по верхней границе калия приходилось лишь на 2 контрагента, еще 15,2% — на 4, остальные 36,5% — на оставшиеся 180 внешних МО, у которых за год было хотя бы одно КЗ.

Центр «Лайт» также обслуживает большое число внешних заказчиков, но, кроме амбулаторно-поликлинических МО, к ним относятся в числе прочих 17 центральных районных больниц, разноудаленных от основной лаборатории. Распределение К.З. по местоположению пациентов в Центре «Лайт» выглядело так: по 20,6% пациентов находились в терапевтических и родильных отделениях; 17% — на амбулаторном лечении; 16% — в ОРИТ. Основная лаборатория Центра «Лайт» в нашем исследовании условно занимает промежуточное положение между лабораториями, работающими на стационар, и лабораториями, обслуживающими МО амбулаторно-поликлинического типа.

ИДЦ, так же как Центр «Лайт», обслуживает как внешние стационары и поликлиники, так и собственный диагностический центр: 78% КЗ — из внешних МО города и области и 22% — из собственного пункта взятия крови, расположенного в одном здании с основной лабораторией.

В «Евромеде» реализована достаточно простая схема взятия и доставки проб. Процедурные кабинеты входят в состав отделений лабораторной диагностики центра. Большинство проб центрифугируют в течение 30—40 мин от момента взятия крови. Наибольшее время до центрифугирования приходится на пробы выездной службы. Основной контингент — амбулаторно-поликлинические пациенты, в состав центра входит дневной стационар и центр амбулаторной хирургии. Высокий калий и низкая глюкоза встречаются крайне редко, в структуре КЗ преобладают низкие лейкоциты и тромбоциты (см. табл. 3).

Данные, сведенные в табл. 2, не показывают связи доли всех критических результатов и пациентов с КЗ со сложностью доставки проб (см. табл. 2).

Данных воспроизводимости измерений «день ото дня» (внутрилабораторный контроль качества) в зоне КЗ ни один участник исследования не предоставил. Что касается межлабораторного сличения, то все лаборатории в период проведения исследования участвовали в программе внешней оценки качества по клинической химии «Bio-Rad EQAS» (цикл 15), которая позволяла оценить смещение измерения глюкозы, калия и кальция в четырех диапазонах концентраций трижды в течение цикла (табл. 4).

Мы понимаем, что малое число участников исследования не позволяет сделать сколько-нибудь доказательных выводов. Тем не менее весьма определенные комментарии и предположения, как нам кажется, сделать можно и должно, особенно учитывая дефицит публикаций на эту тему [3].

Сразу обращает на себя внимание ожидаемая разница доли пациентов с КЗ в лабораториях, преимущественно обслуживающих стационар, и в лабораториях, деятельность которых ориентирована в основном на амбулаторных пациентов (см. табл. 2). Разница между лабораториями НМИЦ НХ и ГКБ № 67 (стационар) и лабораториями других МО достигает 30-кратной величины.

Трудности интерпретации КЗ. Прежде всего мы констатируем отсутствие полноценной возможности оценивать уровень аналитического качества в этой зоне концентраций для большинства аналитов, что серьезно влияет на уверенную интерпретацию результатов. Полностью выпадает внутрилабораторный контроль качества, и фактически мы лишены возможности оценить воспроизводимость измерений в зоне КЗ из-за отсутствия коммерческих контрольных материалов с такой концентрацией, а те минимальные сведения о величине смещения (см. табл. 4), которые дает наше исследование, не подтверждают высокую точность измерений, прежде всего низкой концентрации глюкозы (смещение до 21,4% в одной из лабораторий). Однозначно это серьезная и сложно решаемая проблема.

В нашем списке аналитов есть как минимум два преаналитически зависимых аналита — высокая концентрация калия и низкая концентрация глюкозы в крови. Доля результатов с концентрацией калия более 6,5 ммоль/л от общего числа измерений этого иона зафиксирована в этом пилотном исследовании в разы чаще других аналитов. Результаты из табл. 3 указывают на определенную связь между сложностью доставки проб в лабораторию и долей КЗ по высокой концентрации калия. Очевидно, длительная транспортировка даже в пробирках с разделительным гелем не препятствует попаданию этого иона в сыворотку из форменных элементов крови. С осторожностью, но можно попытаться перенести это наблюдение на частоту обнаружения критически низких концентраций калия (см. табл. 3). Они редко встречаются в практике ЛС «Хеликс», ИДЦ и ГКБ № 67 (централ.) по сравнению с НИМЦ Н.Х. Что касается лаборатории Центр «Лайт», то она по этому параметру занимает ожидаемо промежуточное положение среди участников пилотного исследования. Эти данные склоняют нас к предположению, что измерение калия при длительной доставке проб лучше проводить по месту взятия крови. Отметим, что Центр «Лайт» в 43,6% случаев измерение электролитов проводит не в основной лаборатории, а на местах (4 центральных районных больницы и 4 городских стационара).

С критически низкой концентрацией глюкозы ситуация выглядит много лучше. При использовании пробирок с ингибиторами гликолиза большой разницы в доле КЗ по низкой глюкозе между лабораториями стационаров и крупными лабораториями со сложной системой доставки проб не обнаружено. Правда, мы вынуждены еще раз повторить, что наше исследование из-за малого числа участников не может претендовать на серьезные и глубокие выводы. Но для нас очевидно, что чем сложнее доставка проб, тем сложнее интерпретировать КЗ преаналитически зависимых аналитов.

Немаловажна для адекватной интерпретации таких результатов доступность для специалиста клинической лабораторной диагностики дополнительных сведений о пациенте – как минимум диагноз; местоположение пациента в МО; принимаемые лекарства (например, химиотерапия злокачественных заболеваний в стационарных или амбулаторных условиях); манипуляции и операции, проведенные перед лабораторным исследованием (коронарография). Так, у 41 пациента НИМЦ НХ на химиотерапии первичных и вторичных опухолей мозга в амбулаторных условиях из 198 КЗ 125 пришлось на лейкоциты ниже 2 тыс. на 1мл и 58 — на тромбоциты ниже 20 тыс. И очевидно, что такая ситуация не редкость для онкологических больных [5].

Для специалиста лабораторной диагностики удобно получать информацию о пациенте непосредственно на рабочем месте через лабораторную информационную систему (ЛИС), интегрированную с медицинской лабораторной системой (МИС), или хотя бы прямым доступом в МИС М.О. Здесь, очевидно, возникает проблема доступа к подобной информации для крупных лабораторий, обслуживающих большое число внешних МО с собственными МИС.

Нам кажется, в ближайшее время и у клиницистов, и у специалистов лабораторной диагностики произойдет формирование многообразия отношения к КЗ в разных ситуациях. Низкие тромбоциты и лейкоциты у онкологических больных, находящихся на химиотерапии, имеют иное значение, чем впервые обнаруженные у пациента «с улицы»; КЗ у пациента в ОРИТ и в терапевтическом отделении — две разные медицинские ситуации.

Доля пациентов с КЗ от общего числа пациентов и доля критических результатов. Что касается доли пациентов с КЗ по 14 показателям, которые представили все участники исследования (см. табл. 3), то она не превышала 1,67% (см. табл. 2). Но как только мы прибавили критические показатели рН, рСО₂, рО₂ и НСО₃ в артериальной крови, в НМИЦ НХ доля пациентов с КЗ увеличилась почти в 3 раза — с 1,05 до 2,90%. Только в этой клинике анализаторы рН/газов крови были подключены к ЛИС, потому, к сожалению, углубить анализ влияния этих показателей на частоту КЗ в нашем исследовании не удалось.

Список КЗ. Сотрудники лабораторий во всем мире составляют список КЗ разными путями (берут данные других лабораторий, из источников литературы или анализируют ситуацию в своем медицинском учреждении) [3]. Наше мнение — на первом этапе можно использовать известную таблицу из ГОСТ Р 53079.3. Обзор литературы, проведенный О.С. Плехановой и А.Ю. Ольховик [3], показал, что если сравнить КЗ некоторых аналитов, которые были установлены в лабораториях разных стран, то в большинстве своем они схожи. Но при выборе уровня КЗ надо учитывать, что значения, предложенные в нашем ГОСТе, чаще всего являются самым «мягким» вариантом обнаружения критических результатов.

В нашем пилотном исследовании критическая гипернатриемия в десятки раз чаще встречается в лабораториях стационаров, чем в лабораториях, обслуживающих амбулаторно-поликлинических пациентов (см. табл. 3). Скорее всего, этот феномен (равно как и критическая гипонатриемия) характерен для пациентов ОРИТ. Высокая частота (1179 случаев) в структуре критических результатов гематокрита более 60% в Центре «Лайт» (см. табл. 3) связана с наличием среди пациентов большого числа новорожденных. Все это подтверждает правильность тезиса ИСО 15189 — каждая МО должна устанавливать свой уровень КЗ и перечень аналитов [2], добавим от себя — в соответствии с обслуживаемым контингентом пациентов. И это, без сомнения, — второй этап выбора и установки КЗ в каждой конкретной МО.

Большое количество лабораторий проводит анализ КЗ, основываясь на данных своих пациентов, что общими для перечней КЗ в Европе являются всего три аналита: калий, натрий и глюкоза [3]. Очевидно, они должны входить в список КЗ медицинского учреждения любого типа. Особенно с учетом того, что калий, натрий и глюкоза входят в число аналитов, критическая концентрация которых повышает риск серьезных осложнений [6].

Мониторинг КЗ. Мы считаем, что частоту КЗ надо считать как минимум ежегодно, хотя бы в таком формате, как число проб, число пациентов, их местоположение в М.О. Стабильное из года в год число проб и пациентов с КЗ, стабильное распределение КЗ по клиническим отделениям и внешним МО можно отнести к признакам хорошей работы лаборатории. Разумеется, при условии неизмененной структуры обследуемых пациентов.

Сокращение же частоты КЗ, особенно для преаналитически зависимых аналитов, — результат успешных мероприятий по улучшению качества лабораторных исследований.

В целом относительное число КЗ по конкретным внешним МО с учетом специфики их деятельности следует рассматривать как показатель, позволяющий в определенной степени минимизировать риски для пациентов.

Мы уверены, что глубина анализа КЗ — еще один способ оценки возможностей информационных технологий (прежде всего ЛИС и МИС), реализованных в МО, и такую возможность вполне можно добавить к критериям выбора хорошей ЛИС [7].

В заключение мы предлагаем в рамках деятельности ассоциации ФЛМ провести большое исследование частоты КЗ в лабораториях страны, как минимум в формате нашего пилотного исследования. Это будет способствовать развитию и построению у нас процесса работы с КЗ в качестве важной составляющей лабораторной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:olya.plekhanova@gmail.com, http://orcid.org/0000-0002-4271-0583