Профессору, заслуженному врачу РСФСР Екатерине Андреевне Кост 8 июля 2018 г. исполнилось 130 лет со дня рождения. Е.А. Кост — выдающийся организатор лабораторной службы в СССР, крупный ученый в области гематологии и клинической лабораторной диагностики. В 1905 г. Екатерина Андреевна окончила 2-ю Мариинскую гимназию и поступила на естественный факультет Московских высших женских курсов, с 4-го курса перешла там же на 2-й курс медицинского факультета. Врачебную деятельность она начала в психиатрической клинике, в 1915 г. перешла сначала экстерном, затем интерном и ординатором в госпитальную терапевтическую клинику 2-го Московского университета, которой руководил проф. В.Ф. Предтеченский, затем М.П. Кончаловский.

Первыми учителями Е.А. Кост были В.Е. Предтеченский и после его смерти — М.П. Кончаловский. В процессе работы в клинике под руководством М.П. Кончаловского она увлеклась клинической гематологией; это терапевтическое направление оставалось любимым в течение ее долгого трудового пути. В 1917 г. была призвана на военную службу, заведовала лабораторией 6-го венерического госпиталя. В 1920—1921 гг. работала в клинике и заведовала лабораторией при больнице им. Н.А. Семашко.

С 1925 г. деятельность Е.А. Кост неразрывно связана с Городской клинической больницей им. С.П. Боткина, где занимаясь лечебной работой, заведовала клиническими лабораториями. По ее инициативе был создан доцентский курс усовершенствования врачей-лаборантов при Мосгорздравотделе, который в 1936 г. преобразован в кафедру клинической лабораторной диагностики Центрального института усовершенствования врачей. Будучи руководителем одной из первых кафедр страны, Екатерина Андреевна уделяла большое внимание подготовке квалифицированных врачебных кадров. Первый цикл усовершенствования врачей-лаборантов проводился на кафедре 2 января 1937 г., на который приехали 26 человек из разных регионов страны. Екатерина Андреевна, пройдя превосходную клиническую школу проф. М.П. Кончаловского, в своих лекциях связывала изменения лабораторных показателей с клинической картиной заболеваний. На кафедре впервые были разработаны программы и методы подготовки и совершенствования врачей-лаборантов. Во время Великой Отечественной войны в команде Н.Н. Бурденко, выезжая на фронт, Екатерина Андреевна курировала лаборатории эвакогоспиталей.

Первой фундаментальной работой Е.А. Кост была монография «Геморрагические диатезы» (М-Л., 1928), которая оказалась первым трудом в отечественной литературе. Кандидатская диссертация была посвящена этой теме, на основании которой в 1932 г. ей была присуждена степень кандидата медицинских наук. Интерес к геморрагическим диатезам остался на всю жизнь, эта тема впоследствии была продолжена ее учениками. В 1932 г. Екатерина Андреевна получила звание доцента ЦИУВ, а в 1942 г. окончательно утверждена заведующей кафедрой лабораторной диагностики.

Е.А. Кост опубликовала около 100 научных работ, в том числе 5 монографий. В ее научно-исследовательской деятельности можно выделить три основных направления: геморрагические диатезы, гипо- и гиперпластические процессы и разработки по организации лабораторной службы. Большим вкладом в науку явилась ее докторская диссертация «Гипо- и гиперпластические процессы кроветворного аппарата», которую она защитила в 1952 г., звание и должность профессора она получила в 1953 г. В этой работе был поднят широкий круг вопросов, касающихся кроветворения в норме и при патологии, которыми Е.А. Кост занималась всю жизнь. Под редакцией Е.А. Кост и Л.Г. Смирновой в 1964 г. была переиздана книга ее учителя проф. В.Е. Предтеченского «Руководство по клиническим лабораторным исследованиям». Е.А. Кост активно участвовала в создании «Справочника по клиническим лабораторным методам исследования» (1975), который был настольной книгой не только врачей-лаборантов, но и студентов, ординаторов медицинских институтов и врачей широкого профиля.

Совместно с проф. Л.Г. Смирновой в 1955 г. был создан журнал «Лабораторное дело», ответственным редактором которого она оставалась до 1969 г. В 1947 г. по инициативе Екатерины Андреевны было создано Всесоюзное научное общество врачей-лаборантов и около 100 его филиалов. В течение 20 лет она была бессменным его председателем. Она также являлась почетным членом Научного общества врачей-лаборантов Болгарии, редактором редакционного отдела «Внутренние болезни» 2-го издания Большой медицинской энциклопедии.

Являясь длительное время консультантом по лабораторной службе Минздрава СССР, Екатерина Андреевна проводила большую работу по развитию лабораторной службы в стране, в частности, по организации и оснащению КДЛ в сельских местностях, выработке нормативных документов. В течение 30 лет Е.А. Кост была бессменным председателем лабораторной комиссии комитета по внедрению новой медицинской техники Минздрава СССР. Она была членом нескольких ученых советов, участником многих международных конгрессов и всесоюзных съездов.

Екатерина Андреевна не ограничивалась интересом в области лабораторной диагностики, она оставалась опытным клиницистом и консультантом не только в гематологическом отделении больницы им. С.П. Боткина, но и привлекалась к работе ряда научно-практических и лечебных отделений.

На кафедре клинической лабораторной диагностики ЦОЛИУв под руководством Е.А. Кост выполнены диссертации по изучению патогенеза анемий и лейкозов, а также негематологического профиля. С 1951 г. на кафедре была открыта клиническая ординатура, с 1960 г. — аспирантура, в 1955 г. Е.А. Кост объединила разрозненные лаборатории больницы им. С.П. Боткина в единую клинико-диагностическую лабораторию. Екатерина Андреевна воспитала целую плеяду учеников, самостоятельных научных исследователей в области лабораторной гематологии, биохимии и цитологии. Это М.И. Стенко, И.С. Цыпкин, Н.И. Бокуняева, Р.П. Золотницкая, Л.Э. Ярустовская, В.М. Шитова, А.М. Шапиро, В.Т. Морозова, Н.Г. Шевченко, Р.Л. Марцишевская, В.И. Гольдберг и многие другие. Ее ученики всегда с большим теплом вспоминали своего учителя. За свою лечебную и научную деятельность Екатерине Андреевне в 1947 г. было присвоено звание заслуженного врача РСФСР. За время врачебной деятельности она была награждена двумя орденами Ленина, двумя орденами «Знак Почета», медалями «За победу над Германией», «За оборону Москвы», «За доблестный труд в Великой Отечественной войне», значком «Отличнику здравоохранения». Но самой большой наградой для Екатерины Андреевны всегда были любовь и уважение сотрудников лаборатории и других отделений больницы им. С.П. Боткина, уважение и почитание ее пациентов и друзей.

Крупный ученый, врач-гуманист, известный общественный деятель, скромный человек с самобытными качествами, исключительно внимательный к больным и коллегам — такой осталась в нашей памяти Екатерина Андреевна Кост. Ее жизненный путь — замечательный образец беззаветного служения своему народу и избранной профессии.

Антибактериальные препараты применяются врачами практически всех специальностей, причем далеко не всегда обоснованно. По данным наиболее масштабного исследования, выполненного в 2016 г. в США и включавшего анализ более 15 млн назначений антибиотиков в амбулаторных условиях, обоснованными оказались лишь 12,8% назначений, потенциально обоснованными — 35,5%, необоснованными — 23,2%, оценка обоснованности была невозможна в 28,5%. Сходные результаты были получены в стационарных и амбулаторных условиях в разных странах, в том числе в России. Негативным социально значимым последствием нерационального и избыточного назначения антибиотиков является формирование и распространение среди возбудителей инфекционных болезней резистентности, принявшее в последние годы катастрофический характер. К причинам кризиса в антибактериальной терапии следует отнести фундаментальные биологические, экономические факторы, а также недостаточный профессиональный уровень всех участников процесса оборота антибиотиков и недоступность быстрой диагностики. Для выхода из кризисной ситуации необходимо принимать корректирующие меры по всем указанным направлениям.

Мероприятия по повышению эффективности антибактериальной терапии объединяют в комплекс известный на Западе как «Antimicrobial Stewardship», а в России как «Стратегия контроля антибактериальной терапии» — СКАТ. Эффективная и быстрая детекция этиологического агента инфекции и оценка его антибиотикочувствительности являются важнейшими условиями успешной реализации стратегии. Однако в настоящее время оценка антибиотикочувствительности строится на разных модификациях диффузионного метода и метода серийных разведений, которые совершенно не удовлетворяют современным требованиям к скорости проведения исследований.

Определенные перспективы в разработке быстрых методов оценки антибиотикочувствительности появились на фоне успехов в фундаментальной биологии и в разработке новых технологий. Среди них можно выделить несколько принципиальных подходов. С традиционными фенотипическими подходами связаны методы, основанные на регистрации с помощью оптических и других физических методов ранних различий между бактериальными культурами в присутствии антибиотиков и без них. Так, в 2017 г. FDA разрешила медицинское применение анализатора и тест-систем для него, позволяющих определять минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков менее чем за 7 ч, технология основана на морфокинетическом анализе (микроскопия в реальном времени) культур, растущих в присутствии антибиотиков и без них. Имеются сообщения о микрофлюидических устройствах, создающих в гидрогеле градиенты концентраций антибиотиков. Анализ с помощью микроскопа роста единичных бактериальных клеток на поверхности такого геля, позволяет в течение 2—3 ч достаточно точно оценивать антибиотикочувствительность. Предпринимаются попытки регистрировать начало роста бактерий по изменению электропроводности, ферментативной активности и оптических свойств бактериальных суспензий. Для постановки перечисленных методов требуются чистые культуры бактерий.

Другим перспективным подходом может быть выявление у бактериальных культур способности инактивировать антибиотики. Предпосылкой для развития этого направления стало появление в микробиологических лабораториях MALDI-TOF масс-спектрометров. Масс-спектрометрия позволяет быстро и точно выявлять наличие у исследуемых культур способность гидролизовать бета-лактамные антибиотики и модифицировать аминогликозиды. Определенными ограничениями этого метода является отсутствие полной корреляции между способностью бактерии инактивировать антибиотик и клинической устойчивостью, а также необходимость предварительного выделения чистой культуры. Эти же недостатки характерны и для молекулярно-генетических методов. Детекция у исследуемых культур с помощью ПЦР-генов резистентности, достаточно часто используется в коммерческих диагностических системах. В части случаев выявление генов резистентности, однозначно свидетельствует о клинической устойчивости, так например, выявление mecA гена у стафилококков является «золотым стандартом» прогнозирования клинической устойчивости ко всем бета-лактамным антибиотикам. В других случаях, например при выявлении генов карбапенемаз? наличие клинической устойчивости, необходимо подтверждать фенотипическими методами. В целом, молекулярно-генетические методы имеют большее значение для эпидемиологических исследований, чем для прогнозирования эффективности этиотропной терапии у конкретных пациентов. В последние годы для оценки антибиотикочувствительности значительный интерес привлекают возможности полногеномного секвенирования. Перспективы применения этого подхода связаны с совершенствованием биоинформатических методов анализа результатов и выявления генов, детерминирующих резистентность. В ряде исследований удается получить более чем 90% корреляцию между результатами, получаемыми референсным методом серийных разведений и при полногеномном секвенировании.

Прогнозируя перспективы развития методов оценки антибиотикочувствительности, следует признать, что ускорение исследований связано с расширением применения молекулярно-генетических методов, например сверхбыстрой ПЦР с мультиплексной детекцией большого числа мишеней. Принципиальным ограничением молекулярно-генетических методов, за исключением полногеномного секвенирования, является невозможность выявления новых механизмов резистентности. На сегодняшний день выявить такие механизмы возможно лишь фенотипическими методами по наличию роста в присутствии высоких концентраций антибиотиков. Однако у фенотипических методов есть предел ускорения, что объясняется фундаментальными свойствами бактерий.

Заключение

В обозримом будущем фенотипические и молекулярные методы оценки антибиотикочувствительности обречены на сосуществование. Формирование разумного баланса в их применении является серьезной организационной задачей для современных микробиологических лабораторий.

Клиническая морфология — раздел патологической анатомии, в задачу которого входит исследование материалов, полученных при биопсии тканей и органов больных, с целью диагностики, выяснения динамики морфологических изменений и влияния на них проводимых лечебных мероприятий, а также определения прогноза (Большая Медицинская Энциклопедия). В XX веке в недрах клинической морфологии зародилась клиническая цитология, способная дать четкие достоверные сведения о состоянии клеток определенного органа или ткани, их окружения, при заболевании — установить правильный морфологический диагноз, позволяющий планировать адекватную лечебную тактику. Особенно важна клиническая цитология в ранней диагностике злокачественных опухолей, не менее значительна роль ее в репродуктивном здоровье женщин и мужчин (акушерство, гинекология, урология), при инфекционных заболеваниях, при болезнях легкого, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и молочной желез, других органов и систем. В XXI веке в связи с бурным развитием молекулярных исследований, цифровых технологий, искусственного интеллекта наметилась тенденция к замене заключений специалистов, владеющих тонкостями морфологических исследований, на показатели, выдаваемые автоматизированными системами. Однако опыт показывает, что клиническое мышление — способность человеческого мозга оценивать нестандартные ситуации, понимать причины тех или иных морфологических изменений в клетках и их окружении в сочетании с клиническими, биохимическими, цитогенетическими, иммунологическими и другими данными имеет огромное значение в диагностике различных заболеваний. И если мы действительно настроены на персонализированную медицину, мы должны сохранять и развивать традиции отечественной клинической цитологии. Важно обучать и поддерживать специалистов, способных анализировать клеточный состав микропрепаратов, умеющих устанавливать правильный морфологический диагноз.

Ключевые слова: клиническая морфология, клиническая цитология, клетка.