За последние годы совместными усилиями международных и национальных сообществ клинической химии стандартизация результатов лабораторных исследований вышла на качественно новый уровень [1]. Несмотря на это, данные по референтным интервалам (РИ) для лабораторных показателей все же остаются противоречивыми [2, 3].

РИ играют ключевую роль в интерпретации результатов лабораторных исследований и служат отправной точкой для оценки врачом данных пациентов в сравнении с нормой. Понятие «РИ» можно сформулировать как спрогнозированный диапазон для конкретного показателя, включающий в себя центральные 95% «эталонных» измерений или результатов исследований определенной группы здоровых людей [4]. Таким образом, РИ зависит от контингента лиц, включенных в исследование в качестве референсной («эталонной») группы, критериев включения и методики расчета [5]. При этом РИ, предоставляемые производителями аналитических систем, как правило, определены для американской или европейской популяции [6] и могут не соответствовать целевой популяции отдельно взятой лаборатории.

Так, в 2004 и 2009 гг. в странах Восточной и Юго-Восточной Азии были проведены многоцентровые исследования по определению и верификации общих РИ, продемонстрировавшие региональные различия более чем для 20 аналитов. Наиболее яркими примерами в данных работах являются IgG, C3-компонент комплемента, C-реактивный белок, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), фолиевая кислота и др. [7]. В то же время европейское многоцентровое исследование по установлению общих РИ на основе стандартизированных значений практически не обнаружило различий показателей между Скандинавскими странами [8].

Согласно документу CLSI/IFCC C28-A3, определение или верификация используемых РИ являются обязательными для каждой лаборатории. Также при соблюдении соответствующих процедур лаборатория может верифицировать предоставляемые производителем оборудования ожидаемые значения как Р.И. Таким образом, проблема верификации РИ актуальна для каждой лаборатории.

Цель настоящего исследования — верификация ожидаемых значений тест-систем cobas («Roche Diagnostics GmbH», Германия) в качестве РИ для популяции Северо-Западного федерального округа России.

Международные стандарты по определению и верификации РИ в клинической химии были впервые опубликованы в 1996 г. в совместной работе Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) и Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (IFCC) и постоянно обновляются [9].

В соответствии с данными стандарта РИ может быть полностью верифицирован анализом проб, взятых у 20 здоровых репрезентативных лиц, соответствующих одной из групп РИ для исследуемого аналита (например, ферритин для мужчины в возрасте от 20 до 60 лет). Если не более 2 результатов «выпадают» из предложенного РИ, то он может считаться верифицированным для исследованной популяции [9]. В рамках настоящей работы для сравнения полученных данных с имеющимися ожидаемыми значениями по каждому показателю также рассчитывали медиану и 90% доверительный интервал (ДИ) РИ, вычисленный робастным методом.

В исследовании приняли участие 40 условно здоровых добровольцев: 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 20 до 49 лет, выбранных среди жителей Санкт-Петербурга посредством анкетирования о состоянии здоровья, образе жизни и наличии вредных привычек [10]. Выбор возрастной группы обусловлен охватом максимального числа аналитов для верификации Р.И. Критериями исключения являлись 1) наличие диабета (его терапия); 2) хронические заболевания печени и почек; 3) донорство крови за последние 3 мес; 4) известное носительство ВИЧ-инфекции, вирусов гепатитов B и C, любое другое заболевание или состояние, которое может подвергнуть добровольца риску из-за участия в исследовании или повлиять на результаты; 5) участие в клинических испытаниях в последние 12 нед; 6) индекс массы тела более 28; 7) прием лекарственных препаратов, влияющих на результаты исследования; 8) потребление более 20 сигарет и/или 75 г этилового спирта в день; 9) беременность и кормление грудью; 10) послеродовой период в течение 1 года; 11) период менее 2 нед с момента последней госпитализации; 12) несоблюдение преаналитических правил (избегания тяжелых физических нагрузок и работы в ночную смену в течение 3 дней до сдачи крови, не менее 15 мин в положении сидя непосредственно перед взятием биоматериала); 13) плохое самочувствие пациента до или во время взятия биоматериала; 14) отказ от участия в исследовании.

Взятие биоматериала у всех добровольцев проводили натощак, в зимнее время в период с 8 до 10 ч. Материалом для исследования являлась венозная кровь, полученная из локтевой вены венепункцией двусторонней иглой 22G Vacuette («Greiner Bio-One», Австрия). Сбор биоматериала выполняли в стандартные пробирки с активатором свертывания и разделительным гелем Vacuette 5 мл («Greiner Bio-One», Австрия). После взятия биоматериала пробирки находились в вертикальном положении в течение 30 мин, а затем 10 мин центрифугировались при 2000 g.

Полученные в день взятия крови образцы сыворотки аликвотировались в криовиалы объемом 2 мл («Greiner Bio-One», Австрия), были заморожены и хранились при –70 °С. Последующий анализ проб выполняли единовременно для всех отобранных образцов в лабораторном комплексе Хеликс Санкт-Петербурга.

Среди 81 целевого биомаркера (табл. 1—3) были как стандартизированные (липидный спектр крови, электролиты, ферменты и др.), так и гармонизированные (факторы воспаления, гормоны, витамины и др.) аналиты [4]. Разморозку образцов биоматериала проводили при комнатной температуре в течение 90 мин. Все исследования выполняли не позднее 3 ч после разморозки проб на аналитической системе Roche cobas 8000, состоящей из биохимических модулей с 702/с 502 и иммунохимического модуля е 602. Процедуры внутрилабораторного контроля качества выполняли в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53133.2−2008 [11] с использованием аттестованных контрольных материалов производства «Roche Diagnostics» и «Bio-Rad Laboratories». Внешняя оценка качества подтверждена результатами программ EQAS, межлабораторного сличения UNITY («Bio-Rad Laboratories») и RIQAS («Randox Laboratories»). Метрологическая прослеживаемость значений калибраторов — согласно ГОСТ ISO 17511−2011 [12].

Все исследованные образцы биоматериала соответствовали требованиям регламентов производителей аналитической системы по показателям гемолиза, иктеричности и липемии.

Полученные результаты исследования позволяют выделить следующие варианты:

— РИ верифицированы для обеих групп — как для мужчин, так и для женщин (см. табл. 1);

— РИ верифицированы для одной из групп — либо для мужчин, либо для женщин (см. табл. 2);

— РИ не верифицированы — более 2 «выпадающих» результатов для каждой группы (см. табл. 3).

Следует отметить, что аналитические системы по многим причинам не могут обеспечить приведенной в таблицах точности результатов исследований до двух знаков после запятой для всех аналитов, — этот формат соблюден для единообразия представления данных.

Полученные данные позволяют верифицировать большинство ожидаемых значений как РИ для исследованных аналитов (77 из 81 — все аналиты табл. 1, 2). Несмотря на небольшой объем выборки, полученные робастным методом РИ для многих аналитов табл. 1 имеют значения, близкие к данным по нижней и верхней границам ожидаемых значений соответственно, однако размер выборки не позволяет использовать их на практике в качестве Р.И. Таким образом, можно говорить 1) об обоснованной возможности применения РИ, полученных в рамках сторонних исследований для европейской популяции и используемых аналитических систем, для популяции Северо-Западного федерального округа России; 2) о возможности предварительной оценки РИ, вычисленных робастным методом даже на небольших выборках (n≥20), для конкретной популяции. Учитывая международный опыт межприборной экстраполяции результатов исследований [13], специфические РИ для определенной тест-системы и популяции (региона) являются важной особенностью при сопоставлении результатов лабораторных исследований [14] и повышении качества предоставляемых услуг лабораторной диагностики [15].

Следует отметить, что полученные нами данные согласуются с описанными ранее результатами исследований, указывающими на региональные отличия для ряда показателей, таких как C3-компонент комплемента, ХС ЛПВП и др. [7, 16]. Уровень церулоплазмина как белка, связанного с воспалительными процессами и антиоксидантной системой [17], также подвержен колебаниям. Однако для аналитов, РИ которых верифицированы только для 1 из групп (см. табл. 2), «выпадающие» значения могут носить и случайный характер, что является объектом дальнейшего изучения (при количестве «выпадающих» значений менее 5). Так, для кальция РИ верифицирован для мужчин без «выпадающих» значений, в то время как для женщин выявлены 3 таких результата (все 3 менее нижней границы РИ, равной 2,15 ммоль/л): 1,80; 2,14 и 2,14 ммоль/л. Очевидно, что формальная разница в 0,01 ммоль/л не является достоверной, однако при строгом соблюдении протокола верификации данное значение считается «выпадающим». Согласно протоколу, в таком случае необходим повторный набор группы для подтверждения случайности «выпавшего» результата. Большое количество «выпадающих» значений в группе мужчин для суммарных IgE и бета-crosslaps (6 и 9 соответственно при верификации РИ у женщин) потенциально может свидетельствовать о наличии вариантов «нормы» для данных показателей.

Наибольшие различия продемонстрированы для аналитов табл. 3, РИ которых не могут быть верифицированы в рамках данного исследования. Выявлены ожидаемо низкие значения уровня витамина D для обоих полов, что согласуется с данными международных публикаций [18, 19]. Глобальная проблема дефицита витамина D широко освещена в литературе [20]: известно о зависимости его уровня от географического положения, времени года, пола, возраста и этнической принадлежности [21]. В частности, Россия — страна с географическими и экономическими предпосылками развития дефицита данного витамина [19]. Многие специалисты сходятся во мнении, что желательно поддерживать концентрацию витамина D на уровне более 30 нг/мл (целевое значение) [21]. При этом полученные в рамках настоящего исследования значения 2,5 и 97,5 перцентилей согласуются с известными ориентировочными РИ, установленными на основании трех экспериментальных работ: 10—44 нг/мл [22]. Наши результаты позволяют верифицировать данный РИ по анализируемой группе женщин (1 «выпадающее» значение), что демонстрирует отличия целевых значений от РИ.

Примечательны также результаты по кортизолу. Существуют работы, посвященные определению РИ для данного аналита в различных биологических жидкостях как у взрослых, так и у детей, проведенные на разных выборках пациентов [23, 24]. Результаты их свидетельствуют об исключительной вариабельности показателя, зависящей от многих факторов (возраст, масса тела, физиологическое состояние, этническая принадлежность и пр.). Это позволяет предположить недостаточность условного деления групп РИ для кортизола только на мужчин и женщин и объясняет причину «выпадения» полученных значений.

Важно отметить, что подавляющее большинство «выпадающих» значений для ХС ЛПВП как у мужчин, так и у женщин находятся выше верхней границы Р.И. Подобные результаты в контексте данного исследования не имеют существенной клинической значимости, поскольку ХС ЛПВП не является целью гиполипидемической терапии [25].

1. Согласно международным стандартам по определению и верификации РИ в клинической химии [9], в рамках данной работы были верифицированы 77 РИ (см. табл. 1, 2).

2. Настоящая работа предназначена для верификации используемых ожидаемых значений в качестве РИ и установления различий между ними и данными отобранной группы добровольцев и не является попыткой определения РИ для исследованной популяции. Приведенные расчетные РИ по экспериментальным данным представлены лишь для сравнения и оценки эффективности использования робастного метода на небольших выборках, что не позволяет использовать их на практике в качестве РИ.

3. РИ для 4 аналитов (см. табл. 3) являются объектами дальнейших исследований. Согласно протоколу CLSI/IFCC C28-A3, при количестве «выпадающих» значений более 4 необходимо провести сравнение используемых аналитических процедур, выявить возможные различия в биологических характеристиках двух отобранных популяций и рассмотреть вопрос об определении собственного РИ в соответствии с протоколом CLSI/IFCC. Учитывая специфику данных тестов, дополнительно стоит проанализировать целесообразность использования целевых значений / cut-off-points в качестве РИ.

Работа выполнена при финансовой поддержке « Roche Diagnostics Rus ».

Сведения об авторах

Ольховик А.Ю. — тел.: +7(929)101-2480; e-mail: olkhovik.andrey@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7410-2307; eLibrary SPIN: 6738-0925

Окша Т.А. — https://orcid.org/ 0000-0001-8861-9470

Васильев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6964-3173; eLibrary SPIN: 2962-9159

Садовников П.С. — https://orcid.org/0000-0002-6022-5709; eLibrary SPIN: 1542-2836

Эмануэль В.Л. — https://orcid.org/0000-0002-2079-0439; eLibrary SPIN: 1177-4802

Как цитировать:

Ольховик А.Ю., Окша Т.А., Васильев А.В., Садовников П.С., Эмануэль В.Л. Верификация ожидаемых значений тест-систем cobas в качестве референтных интервалов для российской популяции Северо-Западного федерального округа. Лабораторная служба. 2019;8(3):20-30. https://doi.org/10.17116/labs2019803120

Автор, ответственный за переписку: Ольховик Андрей Юрьевич — e-mail: olkhovik.andrey@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7410-2307