Колоректальный рак (КРР) является частой патологией, риск его развития составляет 5—6% [1]. Показатели мировой статистики — 500 000 случаев ежегодных смертей и 1 млн первичных случаев заболевания. Степень риска возникновения КРР варьирует в разных странах и даже в пределах одной страны, ее регионах, городах и отдельных группах населения в зависимости от образа жизни, особенностей диеты, наследственных факторов, но главным фактором популяционного риска все же является возраст пациента. Частота КРР резко увеличивается после 50 лет и достигает максимума в 60—75 лет. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска. Предполагается, что в течение следующих двух десятилетий как в развитых, так и в развивающихся странах продолжится увеличение абсолютного числа случаев КРР в результате роста населения в целом и его старения. Семейный анамнез, наследственные синдромы, хронические воспалительные заболевания являются факторами, повышающими риск развития КРР, и такие лица должны регулярно обследоваться по индивидуальным программам [2].

Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы КРР (III—IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергаются около 40% больных.

В Российской Федерации КРР занимает 3-е место среди злокачественных образований: у мужчин после рака легкого и желудка, а у женщин после рака молочной железы и кожи. Заболеваемость КРР показывает тенденцию к повышению, ежегодно в России регистрируется более 60 тыс. новых случаев заболевания КРР. За период с 1993 по 2013 г. прирост показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) ободочной кишки у мужчин и женщин составил 42,1%, прямой кишки — 29,4%. Кумулятивный риск развития ЗНО ободочной кишки у пациентов в возрасте до 75 лет также увеличился на 42,5%, а прямой кишки — на 29,5%. КРР занял 2-е место по уровню смертности от онкологических заболеваний в стране, за тот же период на 9,7% вырос показатель смертности от ЗНО ободочной кишки, хотя показатель кумулятивного риска смерти от ЗНО прямой кишки не изменился [3].

ККР является одним из трех «управляемых» видов рака. Это понятие означает, что можно предотвратить возникновение данного вида рака за счет выявления и своевременного лечения предраковой патологии, изменить течение заболевания с помощью мер вторичной профилактики (скрининга), снизить смертность. КРР является относительно частой патологией, что оправдывает регулярное обследование населения. Для него характерна растянутая во времени стадийность злокачественной трансформации; при этом благоприятный прогноз при начале лечения заболевания на ранних стадиях очень высокий [1]. Это делает программы скрининга на КРР экономически эффективными, поскольку в сравнении со стоимостью проведения интенсивной химиотерапии запущенного рака с использованием большого количества лекарственных препаратов скрининг является более дешевым мероприятием.

Скрининг КРР — это обследование здорового населения с повышенными факторами риска наличия аденоматозных полипов или КРР, в том числе с возрастным фактором риска. Основными методами скрининга на КРР являются эндоскопические исследования («золотой стандарт») и анализ кала на скрытую кровь, поскольку развитие КРР сопровождается регулярными кровотечениями, которые начинаются задолго до появления клинических симптомов. Скрининг КРР — сложное мероприятие, требующее определенных усилий как от системы здравоохранения (организация мероприятий по диспансеризации населения), так и от пациентов (сбор образцов кала для определения в них скрытой крови, подготовка к проведению колоноскопии) [2].

Согласно мировому опыту проведения программ скрининга КРР, при охвате населения до 75% в возрастной группе 50—74 лет с интервалом обследования 1 раз в 2 года смертность от КРР снижается до 16% [3]. Выявление КРР на ранней стадии у бессимптомных лиц или группы риска позволяет добиться значительного увеличения 5-летней выживаемости; на I стадии КРР 5-летняя выживаемость составляет около 93%, на II — около 75%, на III — около 55%, а на IV — только около 13%.

Национальный проект «Здоровье», стартовавший в РФ в 2006 г., представляет собой первый опыт крупномасштабной реализации социально ориентированного проектного подхода в здравоохранении. Одна из важнейших целей проекта — возрождение профилактического направления в российской медицине. За время реализации проекта, несмотря на все ошибки и недочеты, здравоохранение получило значительную государственную поддержку и финансирование. Первая российская федеральная онкологическая программа действовала в 64 регионах с 2009 по 2014 г., а с 2013 г. диспансеризация всего населения Российской Федерации вошла в систему обязательного медицинского страхования и ознаменовала начало новейшей истории развития профилактических массовых осмотров в стране. Это привело к положительной динамике в увеличении выявления ранних случаев КРР I—II стадии в 2—3 раза и снижению количества запущенных случаев IV стадии заболевания и летальности от него [4].

Укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения, улучшение его кадрового обеспечения позитивно отразились на показателях диагностики злокачественных новообразований, в том числе ЗНО ободочной и прямой кишки, в целом по стране. Выявление ЗНО ободочной кишки на ранних (I—II) стадиях увеличилось с 16,6% в 1993 г. до 41,9% в 2013 г. III стадия ЗНО в 1993 г. выявлена в 44,7%, а в 2013 г. — в 27,6% случаев. За тот же период с 31,3 до 27,6% снизилось количество запущенных случаев IV стадии заболевания. Такую же положительную динамику отражает снижение показателя одногодичной смертности — с 45,3 до 28,4%. Показатели диагностики ЗНО прямой кишки в России тоже свидетельствуют о положительной динамике. Так, в 1993 г. заболевание на I—II стадии было выявлено лишь в 29,4% случаев, а в 2013 г. — уже в 48,2%. III стадия диагностирована в 1993 г. у 37,3% пациентов, а в 2013 г. — у 23,7%, IV стадия — у 28,9 и 23,7% соответственно. Показатель одногодичной летальности ЗНО прямой кишки за этот период снизился с 37,3 до 25,7% [3].

Несмотря на положительную динамику показателей раннего выявления и снижения числа запущенных форм рака по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), показатель смертности в России от злокачественных новообразований продолжает расти и составляет 197,1 на 100 тыс. населения. Это 2-е место среди причин смертности после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и один из худших показателей среди развитых стран. По мнению Правительства Р.Ф., изменить сложившуюся ситуацию представляется возможным путем внедрения Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период — до 2030 г. Целью Национальной стратегии являются разработка и реализация комплекса мер государственной политики в области борьбы с онкологическими заболеваниями, направленных на снижение общей смертности от онкологических заболеваний, в том числе преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста, а также профилактику и снижение уровня инвалидизации при онкологических заболеваниях на основе обеспечения ранней выявляемости, повышения доступности и качества медицинской помощи. Для достижения цели Национальной стратегии предстоит решить одну из важнейших задач — внедрение скрининговых программ для раннего выявления онкологических заболеваний.

В 2017 г. Приказом М.З. РФ № 869н был утвержден новый порядок диспансеризации взрослого населения, в котором закреплен хорошо себя зарекомендовавший многоуровневый подход к обследованию населения на КРР. На первом этапе диспансеризации предусмотрено обследование населения в возрасте от 49 до 73 лет на скрытую кровь в кале 1 раз через каждые 2 года, а на втором — проведение колоноскопии у лиц с положительными результатами этого анализа.

Колоноскопия является «золотым стандартом» диагностики, позволяющим выявить и удалить полипы и провести биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. По данным скрининговой колоноскопии, распространенность аденоматозных полипов составляет от 18 до 36%. Как специфичность, так и чувствительность этого метода для выявления полипов и новообразований очень высоки (95% при больших полипах). По результатам последовательных колоноскопий, аденомы диаметром меньше 5 мм исследователи пропускают в 15—25% случаев, а аденомы диаметром 10 мм или больше — лишь в 0—6% случаев. Согласно математическому моделированию, полипэктомия должна снижать заболеваемость и смертность от КРР почти на 90% (United States National Polyp Study) [2].

Тем не менее колоноскопия является достаточно дорогим и трудозатратным методом, имеющим 0,1—0,2% серьезных осложнений при ее проведении, поэтому для первичного обследования населения используется неинвазивный метод исследования кала на скрытую кровь, который показал свою эффективность в нескольких рандомизированных исследованиях. В них было показано, что своевременное выявление скрытой крови в каловых массах помогает снизить смертность от КРР на 15—33% в общей популяции пациентов и на 45% у участников скрининга в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения повторных исследований [2].

Для выявления скрытой крови в кале используются химические и иммунохимические методы анализа. К химическим методам относится распространенная гваяковая проба Вебера. В основе анализа лежит способность гваяковой смолы менять свой цвет в присутствии пероксидазы гема. Метод является дешевым, но неспецифичным, поскольку смола вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в кале, такими как пероксидазы овощей, фруктов и красного мяса. Вследствие этого пациенту необходимо соблюдать определенную диету перед обследованием во избежание ложноположительных результатов. Чувствительность гваякового теста также невысока, она не превышает 50—60% при одноразовом его проведении, и хотя ее можно увеличить за счет регидратации, это приводит к столь значительной вариабельности результатов анализа, что делает его неприемлемым для проведения скрининга, поскольку низкая чувствительность химического метода приводит к появлению эффекта «ложного благополучия», а низкая специфичность — к большому количеству направлений пациентов на ненужные им обследования (как правило, на колоноскопию) [1, 2].

Это послужило поводом к тому, что в настоящее время во многих странах анализ кала на скрытую кровь с использованием гваяковой пробы Вебера заменяется чувствительными и специфичными иммунохимическими методами для определения человеческого гемоглобина в каловых массах. В основе иммунохимических методов лежит высокоспецифическая и высокочувствительная реакция «антиген—антитело», «которую делают видимой или регистрируемой прибором с помощью той или иной метки» [5]. К иммунохимическим методам относятся в том числе радиоиммунологический, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, иммунохемилюминесцентный, иммунохроматографический анализы [6]. В большинстве иммунохимических тестов на скрытую кровь в кале используются антитела против интактного человеческого гемоглобина, не вступающие в реакцию с ферментированным гемоглобином при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и, таким образом, тесты специфичны именно к кровотечениям из толстого отдела кишечника. Диета пациента также не влияет на результаты анализа.

Хотя иммунохимические тесты на скрытую кровь в кале более дорогие, чем химические, однако использование дешевых исследований с низкой чувствительностью приводит к увеличению «ложноотрицательных» и «ложноположительных» результатов, что в свою очередь приводит либо к увеличению ненужных дополнительных исследований, стоимость которых в десятки раз превышает стоимость скринингового исследования, либо к чувству «мнимого благополучия» у пациента и врача и пропуску предраковой патологии или ранних форм рака. Следовательно, использование дешевых, но низкочувствительных тестов лишь увеличит последующие затраты и тем самым снизит эффективность скрининга.

Именно поэтому Приказом М.З. РФ № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» на первом этапе скрининга КРР предписано использование иммунохимических методов исследования кала на скрытую кровь. Вступление в силу данного приказа позволяет учреждениям здравоохранения использовать более чувствительный и специфичный тест и повысить эффективность проводимого обследования.

Одним из наиболее оптимальных и доступных на сегодняшний день решений при выборе метода скрининга КРР может стать использование иммунохроматографического экспресс-анализатора Easy Reader+ с тестовыми кассетами на скрытую кровь в кале производства французской компании VEDALAB. Прибор предназначен для автоматической количественной регистрации результатов иммунохроматографических тестов, что позволяет получать документированный результат тестирования, снижает вероятность ошибки лаборанта в интерпретации результата и при использовании режима таймера стандартизирует время реакции, что повышает точность результата. Анализатор отличается высокой аналитической чувствительностью — 10 нг/мл при рекомендуемом пороговом уровне 100 нг/мл, а для лиц, находящихся в зоне риска, т. е. тех, у кого имеются родственники с выявленным КРР или есть предрасположенность к данному заболеванию (онкологические пациенты), уровень отсечки можно установить более низким — 50 нг/мл. Опции прибора позволяют обеспечивать производительность до 200 анализов за 8-часовой рабочий день, а также использовать его для проведения единичных тестов, в том числе при выездной диспансеризации, поскольку прибор является портативным (размеры 170×180×150 мм, вес 1,5 кг, возможность работы от батареек размера АА), а тестовые кассеты не требуют специальных условий хранения. Простота проведения и высокая чувствительность исследования, а также ценовая доступность оборудования и расходных материалов позволяют существенно повысить эффективность скрининга КРР.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Резникова О.И., Лукьянова М.А., Соловьева И.В. Современные возможности лабораторной диагностики для повышения эффективности скрининга колоректального рака. Лабораторная служба. 2019;8(3):51-54. https://doi.org/10.17116/labs2019803151

Автор, ответственный за переписку: Резникова О.И. — e-mail: o.reznikova@diakonlab.ru