Современная онкогематология является наиболее быстро и успешно развивающимся направлением современной клинической онкологии. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей растет во всем мире, по прогнозам ВОЗ, к 2030 г. заболеваемость возрастет, в среднем, на 33,2%, а смертность — на 36,1%. В России ежегодно выявляется более 600 тыс. новых случаев неоплазий. Доля лимфопролиферативной патологии невелика: в 2018 г. выявлено 10 181 случай неходжкинских лимфом (НХЛ), 3207 случаев лимфомы Ходжкина (ЛХ) и 4204 случая множественной миеломы (ММ). Необходимо подчеркнуть, что при опухолях лимфоидного происхождения увеличивается не только заболеваемость и смертность, но и выживаемость: 5-летняя общая выживаемость составила к 2010 г. при ЛХ 88%, при НХЛ — 71%, при ММ — 45% (увеличение по сравнению с данными 60-х годов прошлого столетия при НХЛ почти двухкратное, при НХЛ — на 40%, при ММ — на 34%). Среди возможных путей снижения смертности от онкологической патологии ведущее место занимает своевременное лечение с учетом последних научных клинико-биологических данных. Знания о биологии опухоли и принципах работы иммунной системы позволяют создавать все больше вариантов лечения. Для некоторых лимфопролиферативных заболеваний уже найдены пути решения, для некоторых — еще изучаются. В ряде случаев мы начали говорить о выздоровлении (ЛХ и др.)

В настоящее время существуют реальные предпосылки повышения эффективности лечения В-клеточных лимфоидных опухолей. В 2019 г. в онкогематологии уже используется большое число противоопухолевых агентов разного механизма действия (анти-CD20 моноклональные антитела, анти-CD20 МКА нового поколения, ингибиторы протеасом, иммуноконъюгаты, блокаторы PD-1/PDL1, ингибиторы BCL2 и др.), происходит набор во множество клинических исследований (по данным ClinicalTrials.gov. в настоящее время в онкогематологии идет 999 клинических исследований: при ЛХ — 195, при ХЛЛ — 239, при индолентных НХЛ — 222, при агрессивных НХЛ — 343), что позволяет надеяться на появление в ближайшее время дополнительно новых высокоэффективных препаратов.

В 30-х годах ХХ века Raus’ом было введено понятие опухолевой прогрессии: — преобразование доброкачественных опухолей в злокачественные, приобретение неопластическими клетками все более автономных и агрессивных свойств, увеличение степени их злокачественности и приобретение устойчивости к традиционному лечению. Стало ясно, что клетки злокачественных опухолей характеризуются дефектами регуляторных процессов, которые регулируют пролиферацию и гомеостаз нормальных клеток. Фундаментальные исследования в последующем много привнесли в понимание этого процесса, определили при ряде патологических состояний основные биологические звенья развития опухоли и обозначили точки приложения противоопухолевого действия терапевтических препаратов.

Начало разработки индивидуального подхода к терапии основывалось на оценке возраста, общего состояния, распространенности процесса, клинических и морфологических особенностях опухоли, т. е. создании портрета пациента. Появление новых сведений о разнообразии биологических особенностей злокачественных клеток и гетерогенности опухоли (наличие разных опухолевых клонов в различных опухолевых очагах и изменении их свойств при генерализации процесса) обусловило необходимость и возможность воздействия на конкретные биологические мишени.

Первыми препаратами целенаправленного действия стали анти-CD-20 моноклональные антитела — (ритуксимаб), принципиально изменившие терапию В-клеточных НХЛ. Добавление ритуксимаба к стандартной химиотерапии значимо увеличило эффективность и разделило терапию НХЛ на 2 исторических периода: эру до и после ритуксимаба. Следующие поколения анти-CD20 моноклональных антител (полностью человеческое антитело — офатумумаб и гликоинженерное гуманизированное антитело обинутузумаб) обладают более специфическим терапевтическим эффектом.

В дальнейшем изучение прогностического значения отдельных биологических характеристик В-клеточных опухолей и использование этих данных с целью выработки терапевтической стратегии основывалось на достижениях фундаментальной медицины.

Наглядным примером является разработка анти-BCL2 препарата — венетоклакс. Термин апоптоз (генетически запрограмированная клеточная смерть) предложен впервые морфологами O. Kerr, A. Wyllie, A. Currie в 1972 г. В последующем была определена его физиологическая роль в апоптозе. BCL-2 — протеин, кодируемый на хромосоме 18, был первым описанным антиапоптотическим белком (исследование проводилось при фолликулярныx лимфомах Y. Tsujimoto) в 1985 г. Семейство белков BCL-2 обладает про- и антиапоптотическим действием. Опухолевая клетка увеличивает экспрессию антиапоптотического белка BCL-2, который связывает и секвестрирует запас проапоптотических белков, обусловливая ускользание опухолевой клетки от гибели. В 1996 г. доказана роль белка BCL-2 как основного регулятора программированной смерти клетки и ингибитора апоптоза. Противоопухолевый препарат венетоклакс, являясь ингибитором антиапоптотического действия белка BCL-2, оказывает выраженный терапевтический эффект при ряде лимфопролиферативных заболеваний (ХЛЛ, ОЛЛ, рефрактерные варианты лимфомы из клеток зоны мантии, рецидивы НХЛ).

Увеличение эффективности терапии опухолей лимфоидного происхождения, достижение длительных полных ремиссий требовало разработки новых оценочных подходов для понимания глубины эффекта, от которого зависит лечебная тактика. На современном этапе задачей терапии является, по возможности, достижение молекулярной ремиссии. В проспективных клинических исследованиях показано, что современная терапия позволяет достичь эрадикации опухолевого клона и это, как правило, связано с улучшенными клиническими исходами. Было решено в качестве такого показателя использовать минимальную остаточную болезнь (МОБ). Минимальная остаточная болезнь (МОБ) — это относительно новый суррогатный критерий оценки эффективности лечения онкогематологических заболеваний. Речь идет об обнаружении очень малых количеств оставшихся опухолевых клеток в крови и костном мозге после проведенного лечения. Для определения МОБ могут использоваться различные методы. Каждый из них имеет свои преимущества и недочеты. Так, при оценке глубины эффекта при множественной миеломе существует ряд преимуществ определения МОБ методом проточной цитометрии: определяется непосредственно субстрат болезни — плазматические клетки в костном мозге, количественное определение с точностью до 1·10⁵ (обычно достаточно точности 1·10⁴), существует возможность разграничивать патологические и нормальные плазматические клетки и следить за динамикой восстановления количества нормальных плазмоцитов. Иммунофиксация и определение свободных легких цепей дают информацию, основанную не на определении количества плазматических клеток, а на определении их продукта — иммуноглобулиновых молекул. В зависимости от класса Ig период полувыведения этих молекул может быть длительным, поэтому существуют сложности трактовки, в связи с чем возможна констатация МОБ-негативной ситуации при положительных результатах иммунофиксации и определения свободных легких цепей. Следует подчеркнуть еще одно положение: некоторые современные препараты позволяют достигать эрадикации опухолевого клона в периферической крови, но не в КМ (например, моноклональные антитела). Таким образом, в случае достижения МОБ-негативности в периферической крови, важно оценивать также МОБ в К.М. Сегодня существует ряд обсуждаемых клиницистами положений: с одной стороны, целесообразность определения МОБ в периферической крови (ПК) и/или костном мозге (КМ) вопросов не вызывает, но данные о корреляции между этими показателями и времени ее наступления противоречивы; с другой стороны, нет однозначного ответа на вопрос: зависит ли это от вида терапии и для всех ли видов терапевтического воздействия это имеет решающее значение?

Планирование терапевтического воздействия в современной онкогематологии — непростое решение для врача-клинициста. Оптимальное решение может быть принято только с учетом всего арсенала клинико-морфологических и биологических характеристик опухоли в каждом конкретном клиническом случае.