В литературе имеется достаточно данных, подтверждающих влияние многих безрецептурных лекарств, пищевых добавок (соков, различных растительных препаратов) и других преаналитических факторов на результаты лабораторных исследований [1—4]. Эти эффекты проявляются через прямые (потребление минералов) и косвенные (индукция или ингибирование различных ферментов) механизмы и могут быть разделены на острые (повышение концентрации глюкозы после употребления кофе) и хронические (увеличение ферментов печени как следствие употребления алкоголя) [5].

Многие безрецептурные препараты и пищевые добавки широко используются пациентами (например, экстракты гинкго при деменции и потере памяти, чеснок при атеросклерозе и снижении липидов, растительные лекарственные средства и т. д. в дополнение к традиционной терапии), здоровыми взрослыми (витамины, минералы, белки, нестероидные противовоспалительные препараты, уксус и т. д.) и детьми [6—9]. Их использование может оказать существенное влияние на обменные процессы, эффект назначаемых врачом препаратов и достоверность лабораторных исследований.

В среднем американское домашнее хозяйство ежегодно тратит 338 долларов США на безрецептурные препараты (лекарства и пищевые добавки) [10].

Согласно Федеральному отчету о состоянии здоровья населения Германии, безрецептурные лекарства в Германии в 2006 г. были представлены на рынке с ежегодным оборотом более 5,4 млрд евро, тогда как ежегодные расходы в США на более чем 85 тыс. различных комбинаций витаминов, минералов, растительных препаратов, аминокислот, пробиотиков и других ингредиентов добавок выросли почти до 32 млрд долларов США [11, 12]. Бесспорно, что безрецептурные препараты считаются привлекательной альтернативой из-за их допустимости и доступности, а также из-за бытующего мнения о том, что безрецептурные продукты безопасны и полезны для здоровья.

К сожалению, несмотря на такое распространенное применение безрецептурных препаратов, растительных лекарственных средств и пищевых добавок среди населения, пользователи в основном не осведомлены о том, как они влияют на здоровье, обмен веществ, взаимодействие лекарств и, возможно, на результаты анализов крови. Одно недавнее исследование, проведенное в Австралии, показало, что сотрудники аптек часто не предоставляют достаточной информации о безрецептурных препаратах. Более того, в том же исследовании отмечено, что потребители, как правило, не читали этикетки или листовки, приложенные к препарату, особенно если были знакомы с продуктом [13]. Более того, как было хорошо продемонстрировано недавним израильским исследованием детей в возрасте от 0 до 18 лет, хотя использование дополнительных и альтернативных лекарств было обычным явлением среди госпитализированных педиатрических пациентов, оно очень часто не документировалось в медицинских записях и обычно игнорировалось медицинским персоналом [14].

В литературе не достаточно данных о частоте употребления различных диетических продуктов, витаминов или безрецептурных препаратов среди пользователей лабораторных услуг. Их осведомленность и мнения о потенциальном воздействии различных продуктов на результаты лабораторных испытаний также неизвестны. Отсутствие этой информации у персонала лаборатории может привести к ошибочным и вводящим в заблуждение результатам, что в итоге приведет к диагностическим ошибкам.

Наша гипотеза заключалась в том, что пользователи лабораторных услуг нередко принимают лекарственные препараты, отпускаемые без рецепта, и/или другие пищевые добавки. Мы также предположили, что они не знают о влиянии таких продуктов на результаты лабораторных испытаний и не сообщают об использовании таких препаратов своему врачу или персоналу лаборатории.

Таким образом, целью этого многоцентрового европейского исследования было: определить частоту употребления различных диетических продуктов, витаминов или медикаментов среди пользователей лабораторных услуг; определить уровень знаний и осведомленности о потенциальном воздействии различных продуктов на результаты лабораторных испытаний.

Исследование проводилось в период с января по октябрь 2015 г.

Всего в исследовании приняли участие 18 стран (Хорватия и 17 других европейских стран). Список участвующих лабораторий представлен в табл. 1.

Все участвующие страны получили подробные инструкции о том, как проводить опрос. С точки зрения эпидемиологии, были зарегистрированы возрастные группы, а также пол участников. Опрос был проведен анонимно для амбулаторных пациентов, которые были направлены в лабораторию для взятия крови и которые добровольно согласились принять участие в исследовании. Подробная информация об учреждении, в котором проводился опрос, была собрана для каждой страны-участницы.

Вопросы были переведены на местный язык каждой страны-участницы. Если того требовала местная институциональная политика, этическое одобрение для исследования было предоставлено соответствующим Институциональным этическим комитетом, в частности для Португалии, Турции и Боснии и Герцеговины. В опрос были включены пункты о частоте употребления различных продуктов, осведомленности о важности информирования врачей и сотрудников лаборатории об этом и информации о влиянии преаналитических факторов на результаты лабораторных испытаний (рис. 1).

Статистический анализ проводился с использованием EXCEL (Microsoft, Redmond, WA, USA) и статистического программного обеспечения MedCalc 12.7.2.0 (MedCalc Software, Остенде, Бельгия). Данные представлены в виде соотношения количество/число и в процентах. Для сравнения частот и пропорций между категориями были использованы χ²— и z-тесты. Уровень значимости был установлен на уровне 0,05.

В каждой участвующей стране было обследовано по 200 пациентов (n=18). За исключением четырех стран сотрудники лаборатории всегда опрашивали пациентов. В Австрии и Словении пациенты заполняли форму самостоятельно, тогда как в Боснии и Герцеговине и Литве обследования проводились комбинированным образом: некоторые пациенты заполняли анкеты самостоятельно, в то время как другим помогала команда лаборатории.

Из 3600 пациентов, которые участвовали в этом исследовании, 2238 (62%) были женщины. Большинство участников (68%) были в возрасте 26—45 и 46—65 лет (35% и 33% соответственно), тогда как меньшая часть была в возрасте до 25 лет (13%) или старше 65 лет (19%). Во всей группе 68% пациентов регулярно принимали хотя бы одно безрецептурное лекарственное средство или пищевую добавку. Частота пациентов, принимающих хотя бы один безрецептурный препарат или биологически активную добавку, значительно различалась между странами, р=0,001 (рис. 2).

Во всей группе пациентов женщины чаще принимали хотя бы одно безрецептурное лекарственное средство или пищевую добавку, чем мужчины (71% против 62%, р<0,001). Пациенты в возрасте 46—65 лет чаще всего принимали хотя бы одно безрецептурное лекарственное средство или пищевую добавку по сравнению с более молодыми и пожилыми пациентами (р<0,001).

В нашем исследовании наиболее часто применяемыми лекарственными средствами и биологически активными добавками были витамины (38%), минеральные вещества (34%), клюквенный сок (20%), ацетилсалициловая кислота (ASA) (17%) и омега-жирные кислоты (17%) (рис. 3).

Частота наиболее часто используемых безрецептурных препаратов и пищевых добавок значительно различалась между странами, р<0,001 (табл. 2).

Странами с самым высоким общим уровнем употребления отдельных безрецептурных продуктов и пищевых добавок были Турция, Россия, Венгрия и Хорватия. В Словении, Австрии и Португалии самая низкая частота использования безрецептурных препаратов и пищевых добавок среди обследованного населения. Разница между частотой использования некоторых отдельных безрецептурных продуктов и диетических добавок была в 10 или даже более раз (например, 3% против 60,5% для ASA и 1,5% против 36% для продуктов для похудения в Словении и Турция соответственно).

Ответы на вопросы 2—5 представлены в табл. 3 и

На вопрос, важно ли сообщить об этом своему врачу, 70% опрошенных пациентов (n=3600) ответили положительно. Частота положительных ответов на этот вопрос варьировалась от 55% (Россия) до 82% (Литва). Интересно, что хотя пациенты преимущественно не делятся информацией со своим врачом в Турции и Албании, большинство из них по-прежнему считают, что важно информировать об этом своего врача (63 и 73% в Турции и Албании соответственно).

Пациенты во всех возрастных группах с равной вероятностью информировали своего врача (р=0,373), тогда как женщины чаще сообщали своему врачу об использовании различных безрецептурных препаратов и пищевых добавок, чем мужчины (р=0,001).

Только 55% участников сочли важным информировать сотрудников лаборатории об употреблении безрецептурных препаратов и пищевых добавок. Все больше пациентов считали, что им следует делиться этой информацией со своим врачом, а не с персоналом лаборатории (70% против 55%, р<0,001). Из тех, кто посчитал, что должен сообщить своему врачу об употреблении безрецептурных препаратов и пищевых добавок, 30% не считают важным раскрывать эту информацию персоналу лаборатории.

Странами, в которых более 2/3 пациентов считали, что они должны информировать сотрудников лаборатории о приеме безрецептурных препаратов и пищевых добавок, были Македония (79%), Словения (70%), Босния и Герцеговина (67%), Польша (67%). Странами, где наименьшая доля пациентов считает, что они должны делиться этой информацией с персоналом лаборатории, были Дания (43%), Венгрия (43%), Испания (40%) и Словакия (37%).

При опросе, может ли интенсивная физическая нагрузка или употребление алкоголя, кофе, грейпфрута и любых продуктов из табл. 1 в вопроснике за день до взятия крови или брокколи за 3 дня, повлиять на результаты лабораторных исследований, пациенты больше всего интересовались алкоголем (76%) и интенсивной физической нагрузкой (52%), тогда как меньше всего их интересовали грейпфрут (30%) и брокколи (20%). Испания была страной с самым высоким уровнем осведомленности пациентов о влиянии употребления некоторых продуктов из табл. 1 за день до взятия крови (89%) и интенсивной физической нагрузки (74%) на результаты лабораторных исследований. Пациенты в Дании (38%), Венгрии (38%) и Словении (36%) были наименее осведомлены о влиянии интенсивной физической нагрузки за день до взятия крови на результаты лабораторных исследований.

Менее половины опрошенных пациентов знали, что некоторые безрецептурные препараты и пищевые добавки могут повлиять на результаты лабораторных исследований (47%). Особенно низкая осведомленность об этом наблюдалась в Турции (26%), Словакии (27%), Македонии (28%), России (30%), Австрии (31%) и Албании (32%).

Большая часть пациентов во всей группе считала, что употребление кофе за день до взятия крови может повлиять на результаты лабораторных исследований (41%), при этом еще 18% участников заявили, что не уверены в этом вопросе.

Ключевые результаты нашего исследования заключаются в следующем: значительное число пользователей лабораторных услуг в 18 европейских странах принимают различные пищевые добавки и различные безрецептурные препараты, и большая часть этих пациентов не считает, что они должны раскрывать эту информацию персоналу лаборатории и/или лечащему врачу.

Кроме того, эти пациенты не знают о потенциальном влиянии различных пищевых добавок, безрецептурных препаратов, кофе, алкоголя и физической нагрузки на результаты лабораторных исследований.

Наши наблюдения показывают, что пищевые добавки и безрецептурные препараты чаще используются пациентами среднего возраста и что женщины являются более частыми их потребителями, чем мужчины, что соответствует другим аналогичным сообщениям в литературе. Согласно данным Национального обследования здоровья и питания (NHANES), использование пищевых добавок в США широко распространено среди взрослого населения США (53% в 2003—2006 гг.) И со временем увеличивается [15]. Женщины в США чаще употребляют пищевые добавки, чем мужчины, и наиболее распространенными биологически активными добавками являются поливитамины и минералы. Это соответствует нашим данным, которые показывают, что витамины и минералы являются наиболее частыми пищевыми добавками среди пользователей лабораторных услуг в большинстве европейских стран, за некоторыми исключениями (клюква и АСК были более распространены, чем минералы и/или витамины в некоторых странах, например, в Албании, России, Турции и Черногории).

Правильная подготовка пациентов имеет большое значение для достижения точных и надежных результатов испытаний, а также для их соответствующей интерпретации. В соответствии с предложением Рабочей группы по преаналитической фазе (WG-PRE) Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM) кровь для всех анализов крови следует сдавать предпочтительно утром (7:00—9:00) после ночного поста (12 ч). В течение этого времени разрешается употребление воды, но следует избегать алкоголь за 24 ч до взятия крови. Кроме того, утром в день взятия крови пациентам следует воздерживаться от курения сигарет, чая, кофе и других напитков, содержащих кофеин [16].

В дни, предшествующие взятию крови, помимо соблюдения голода пациенты должны избегать любой необычной или повышенной физической активности (бег на марафоне, плавание в холодной воде и т. д.), а также употребления любого соединения, которое может повлиять на результаты лабораторных испытаний. Многие из соединений (корица, красный рис, клюква, горький апельсин, кайенский перец, брокколи, грейпфрут и т. д.), которые, как известно, влияют на результаты лабораторных исследований, в настоящее время широко доступны в виде безрецептурных продуктов и пищевых добавок.

Список длинный и потенциальные эффекты варьируются от легких до серьезных. Например, прием корицы за 12 ч до взятия крови или даже одновременно с этим вызывает значительное снижение уровня глюкозы в крови и повышает чувствительность к инсулину [17]. Было доказано, что таблетки для похудения, содержащие кайенский перец, горький апельсин и амфетамин, приводят к повреждению миокарда, сопровождающемуся повышением концентрации тропонина и CK-MB посредством активации симпатической нервной системы [18—21]. Употребление красного риса и зеленого чая было связано с нарушениями в работе ферментов печени [22—24].

Известно также, что красный рис ингибирует редуктазу HMG-CoA, фермент, участвующий в синтезе холестерина, и, таким образом, приводит к снижению концентрации холестерина [25]. Сообщалось, что клюква повышает активность параоксоназы, снижает уровень ПСА и регулирует экспрессию генов, чувствительных к андрогенам [26, 27]. Сок грейпфрута и клементина может привести к повышению концентрации такролимуса в почках у пациентов с трансплантацией почек вследствие индукции нескольких переносчиков лекарств и метаболитизирующих их ферментов [28]. Известно, что Gingko biloba и расторопша пятнистая модифицируют активность микросомальных ферментов и через этот механизм влияют на метаболизм многих лекарств [29, 30]. Брокколи является мощным ферментативным индуктором, высокоэффективным для защиты печени от различных ксенобиотических веществ путем индукции ферментов детоксикации, синтеза глутатиона, что снижает уровень окислительного стресса [31, 32]. Эффекты некоторых пищевых добавок и диетических продуктов были изучены на животных, но не на людях, как влияние прополиса на гематологические и сывороточные биохимические показатели у птиц и на деменцию у крыс [33, 34].

Из-за всех вышеупомянутых проблем самоназначаемое использование различных безрецептурных лекарств, травяных лекарств и пищевых добавок, очевидно, вызывает некоторые угрозы для безопасности пациентов. При употреблении в течение короткого периода времени до взятия крови, перечисленные выше соединения могут вызвать изменения в результатах лабораторных исследований. Такие результаты очень трудно интерпретировать, если информация о веществе, лежащем в основе или вызывающем эти изменения, не передается персоналу лаборатории и врачу, назначающему лечение.

Наше исследование показывает, что пациенты не знают о необходимости информировать своего врача и персонал лаборатории о безрецептурных препаратах, которые они используют. Этот вывод также согласуется с другими данными из литературы: в исследовании Tarn и его коллег только 46% пациентов сообщили об использовании диетических продуктов своему врачу [35]. Это исследование также показало, что просвещение медицинских работников может повысить скорость информирования пациентом врача или персонала лаборатории. Другое исследование в Сербии, проведенное на 288 пациентах, принимавших растительные препараты или пищевые добавки, показало, что даже 88,9% участников исследования не считают необходимым информировать врача или фармацевта во время приема терапии традиционным препаратом [36]. Это исследование также подтвердило, что использование растительных лекарств или пищевых добавок более распространено среди женщин среднего возраста, что полностью соответствует нашим наблюдениям.

Тот факт, что участники нашего исследования с большей вероятностью раскрыли информацию об использовании безрецептурных препаратов своему врачу, чем персоналу лаборатории, указывает на низкий уровень осведомленности о потенциальном влиянии различных безрецептурных препаратов на результаты лабораторных испытаний.

Есть много причин, из-за которых пациенты могут не захотеть делиться информацией об использовании не прописанных им лекарств и пищевых добавок: отсутствие понимания потенциальных эффектов безрецептурного препарата, низкое восприятие потенциального риска, связанного с безрецептурными препаратами, негативное отношение медицинских работников к комплементарной медицине, недостаточная осведомленность персонала больницы о том, что такая практика является основной [37].

Для решения этой проблемы необходим многогранный подход. Образовательные мероприятия, ориентированные как на медицинских работников, так и на пациентов, кажутся очевидным средством решения.

Более того, клиницисты, заказывающие анализы, и лабораторный персонал должны больше взаимодействовать с пациентами, задавая им прямые вопросы об использовании различных продуктов, назначаемых самому себе.

Образовательные плакаты в местах ожидания — еще один хороший способ информировать пациентов о важности раскрытия соответствующей информации персоналу лаборатории до взятия крови. Стандартный опросник, который необходимо заполнить перед флеботомией, в отношении некоторых наиболее частых преаналитических факторов (в том числе безрецептурных препаратов), которые влияют на результаты лабораторных испытаний, может быть еще одним хорошим решением.

Наконец, регулирующие органы должны внедрять более строгие правила утверждения для безрецептурных препаратов, которые, безусловно, должны включать в себя список потенциальных побочных эффектов, а также список потенциальных лабораторных отклонений. Новые соединения появляются каждый день, и число новых испытаний также увеличивается. Как было четко указано ранее в ходе обсуждения, количество различных соединений, взаимодействующих с результатами испытаний, огромно. Итак, как нам сохранить наши знания об этом? Одним из возможных решений может быть международная библиотека, которая может быть связана с нашими лабораторными информационными системами.

Наше исследование имеет некоторый лимит. Хотя мы включили большую группу пациентов, число пациентов в каждой стране небольшое. Из-за ограниченного числа участников в каждой стране, соответствующий размер выборки может быть не репрезентативным для всего населения этой страны.

Тем не менее, даже если она незначительна для одной страны, общее число пациентов, включенных в это исследование, является значительным, равно как и территориальное представительство. Общая картина определенно указывает на недооценку проблемы. Как уже указывалось во введении, в литературе мало данных о частоте употребления различных диетических продуктов, витаминов или безрецептурных препаратов среди пользователей лабораторных услуг, поэтому мы надеемся, что этот документ поможет улучшить осведомленность о вопросе среди специалистов лаборатории. Можно также утверждать, что, по крайней мере, в некоторых крупных европейских странах могут существовать большие различия в использовании безрецептурных препаратов между городскими и сельскими районами. Эта проблема, безусловно, заслуживает рассмотрения в дальнейших исследованиях.

Кроме того, мы знаем, что наша выборка не может представлять население в целом. Включение амбулаторных пациентов в наше исследование может быть источником предвзятости, поскольку мы охватили только пациентов, которые посещали лабораторию во время исследования, вместо того чтобы набирать случайных людей из общей популяции.

Тем не менее, мы надеемся, что наши результаты обеспечат хотя бы некоторое предварительное понимание проблемы, указывая на необходимость более обширной работы в этой области. Очевидно, что для подтверждения наших наблюдений необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования с большим количеством пациентов.

Несмотря на то что во всех странах были даны инструкции относительно рекомендуемого способа проведения обследования, были различия в способах предоставления ответов пациентами. Эти различия могли повлиять на результаты нашего исследования. Более того, наблюдаемые различия между странами в отношении уровня употребления безрецептурных препаратов трудно интерпретировать без дополнительных демографических данных.

Будем надеяться, что некоторые будущие исследования позволят решить эту проблему и выяснить, есть ли какие-либо культурные, социально-демографические причины, лежащие в основе этих возможных различий.

Существует высокая распространенность использования различных безрецептурных препаратов и пищевых добавок среди пользователей лабораторных услуг в Европе. Этот факт легко упустить из виду, поскольку пациенты часто не хотят раскрывать эту информацию персоналу лаборатории.

Важно отметить, что пациенты недостаточно информированы и не осведомлены о потенциальном влиянии этих соединений на результаты лабораторных исследований. Обучение как пациентов, так и медицинского персонала требует улучшения этой ситуации, чтобы минимизировать риск преаналитических ошибок и обеспечить лучшее качество лабораторных и медицинских услуг в целом.

Благодарности: Авторы хотели бы поблагодарить следующих коллег за их любезную помощь в этом исследовании: Корнелия Мразек (Австрия), Андрюс Рудинский (Литва), Бранко Ягликовски (Македония), Соня Карраско (Испания), Артур Хук (Нидерланды), Dia Fidder-van Urk (Нидерланды), Rico Peeters (Нидерланды), Bert Snoek (Нидерланды), Eva Ajzner (Венгрия) и Joao Tiago Guimaraes (Португалия).

Вклад авторов: все авторы приняли на себя ответственность за все содержание представленной рукописи и одобренную публикацию.

Финансирование исследований: не заявлено.

Занятость или лидерство: не заявлено.

Гонорар: не объявлено.

Конкурирующие интересы: финансирующая организация (организации) не играла никакой роли в дизайне исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; при написании отчета или в решении представить отчет для публикации.