В 2019 г. прошел V Российский конгресс лабораторной медицины. В рамках конгресса прошел I Форум по преаналитике, на котором развернулась дискуссия на тему «Управление назначениями: от науки к практике». Участники этой дискуссии сочли необходимым продолжить это обсуждение.
Основной тенденцией развития современной медицины в том числе и в России является ее оптимизация. В нашей статье (дискуссии) на конкретном примере мы разберем причины возникновения проблемы неадекватных назначений исследований и возможные пути решения этой проблемы в клинико-диагностической лаборатории.
Научно-техническое развитие обязывает вести постоянный мониторинг более эффективных видов исследований для пополнения рекомендуемых перечней лабораторных анализов устанавливаемых медицинскими организациями (МО), например, при госпитализации пациентов для оказания медицинской помощи по профилю хирургия. Следует помнить о том, что хотя устаревшие малоинформативные исследования удаляются, список возможных для применения тестов постоянно растет. Эта динамика составляет от 81 биохимического теста в 1970 г. до 170 биохимических тестов в 2000 г. В лабораторной диагностике в целом в 2009 г. использовалось более 3000 тестов [4, 7].
В связи с таким стремительным развитием, какие проблемы лабораторной диагностики являются приоритетными? Каким видится решение этих проблем?
Из этого вытекает проблема разработки и совершенствования номенклатуры лабораторных исследований. Одновременно с этим необходимо решать вопрос экономической оценки деятельности лаборатории. По оценкам Busines Stat, в 2014—2018 гг. объем рынка услуг лабораторной диагностики в России вырос на 2,9% и в 2018 г. составил 279 млн исследований [1]. Ожидается, что в 2019—2023 гг. натуральный объем рынка лабораторных услуг в России будет продолжать расти, в среднем, на 1,7% ежегодно [1].
Другим экономическим аспектом оценки деятельности лаборатории является среднее количество анализов, проведенных в лаборатории на одного сотрудника. С учетом работы на высокопроизводительных анализаторах валидация результатов исследований на постаналитическом этапе является основным видом деятельности а клинической лабораторной диагностики (КЛД). Но существует экономически обоснованное стремление к снижению стоимости лабораторных исследований, достигаемое через объединение-централизацию или создание крупных диагностических центров. На таких базах максимально сконцентрировано высокопроизводительное аналитическое оборудование и минимизированы затраты на инженерно-техническое обслуживание. Но в современных условиях это приводит к отчуждению лаборатории от клинициста и пациента, ведет к формализации диалога «клиницист—лаборатория—клиницист».
Несмотря на то что лабораторная служба является зависимой от других отделений МО, возникает необходимость коррекции назначений из-за необоснованности таковых. Такую коррекцию можно рассматривать как «преаналитическую валидацию». Для повышения эффективности лабораторных исследований как с экономической, так и с информативной позиции, этот подход на уровне клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) имеет большой потенциал. Основными моментами «преаналитической валидации» должен стать контроль над обоснованностью назначения различных исследований в соответствии с указанными нозологиями и разработка наиболее эффективных панелей тестов на соответствующем уровне КДЛ.
Проблемы адекватного назначения исследований обсуждаются давно. В различных МО независимо пришли к необходимости регулирования лабораторных назначений на преаналитическом этапе. Обусловлено это тем, что клинически обоснованное решение по детерминированию патологии, назначению, модификации терапии зависит от диагностической информации из лаборатории на 26—30% случаев. Польза результата лабораторного анализа зависит от информативности, надежности и своевременности [6]. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак не используется [6].
Возникла проблема резкого увеличения финансовых затрат на лечение больных в последние годы, связанная с неадекватным назначением лабораторного обследования. Мнение экспертов здравоохранения однозначно в том, что улучшение использования возможностей лаборатории клиницистами имеет наибольшие клинические и экономические выгоды [4, 6]. Ценность медицинской информации, полученной в ходе лабораторных исследований, велика, но, повторимся, количество лабораторных тестов возрастает неуклонно, а неумение адекватно назначить и интерпретировать результаты обследования становится камнем преткновения для практикующих ей.
Лабораторное обследование пациента в подавляющем большинстве случаев не является самодостаточным и нужно для подтверждения или опровержения диагностической гипотезы. Таким образом, от востребованности исследования в конкретном медицинском учреждении зависит спектр предлагаемых лабораторией тестов. С другой стороны, размер линейки тестов будет связан с экономической целесообразностью его проведения в конкретной клинико-диагностической лаборатории.
В настоящее время происходит стремительная коммерциализация клинической лабораторной диагностики с появлением все новых коммерческих лабораторий, напрямую не связанных с медицинскими организациями, в результате чего собственно медицинская составляющая работы КДЛ постепенно отходит на второй план, уступая место экономической [2]. Государственные МО и функционирующие при них лаборатории вынуждены, так или иначе, участвовать в конкурентной борьбе с коммерческими учреждениями и, зачастую, оказываются в заведомо невыгодных условиях, поскольку «экономическая эффективность» по определению не является основной составляющей работы государственной лаборатории. К сожалению, нередко государственные лаборатории вынуждены находиться в конкурентной зависимости от существующих рядом и параллельно коммерческих лабораторий, выполняющих иные функции и несущих другой смысл.
Результатом подобной конкуренции и замены смысла существования государственной лаборатории является отдаление специалистов лабораторной диагностики от ей-клиницистов, нарушения тандемного принятия решений, отсутствие необходимой консультативной помощи а клинической лабораторной диагностики у клинической специальности.
Существует ли комплексное решение этой проблемы или она может быть решена в рамках конкретных диагностических задач?
На сегодняшний день нет простого и комплексного решения. Даже существующие в мировой практике способы «машинного обучения» с привлечением большого массива данных решают диагностические задачи по конкретным нозологиям. Поиск критериев для разработки протокола «преаналитической валидации» привел к выявлению множества необоснованных назначений на лабораторные исследования. В качестве показательного примера можно привести ситуацию с определением гликированного гемоглобина (HbA1c) в лабораториях государственных МО. Эта аналитическая работа проводилась на основе данных двух учреждений городского здравоохранения Минздрава и ведомственной медицинской организации. Из числа биохимических исследований тесты, определяющие состояние углеводного обмена, к числу которых относятся исследования глюкозы капиллярной крови, глюкозы сыворотки крови и HbA1c являются наиболее востребованными. Тест на глюкозу — самое часто назначаемое исследование, а удельный вес тестов на углеводный обмен в общем количестве биохимических исследований составляет до 15%.
Хорошо известны преимущества теста на гликированный гемоглобин (ГГ), но каковы его недостатки и ограничения его применения? Насколько эффективным является применение теста ГГ при скрининге нарушений углеводного обмена? Какова оптимальная схема использования теста ГГ? Какие мероприятия можно предложить для оптимизации использования теста ГГ?
Следует сказать, что тест HbA1c включен в основные диагностические программы по сахарному диабету (СД) в качестве вспомогательного теста. Постановка диагноза на основании этого теста не производится. Наиболее значимым определение HbA1c можно признать при мониторинге терапии СД или при длительном наблюдении за течением форм СД II типа или при значительных колебаниях уровня глюкозы. Первичное определение HbA1c совсем не так информативно, а использование его в качестве скринингового теста, по нашему мнению, абсолютно нерационально.
Бесспорно, основной задачей исследований состояния углеводного обмена является диагностика СД. Борьба с СД является одной из наиболее важных целей российской системы здравоохранения [5]. Огромная медико-социальная значимость этого заболевания определяется его широкой распространенностью (официально диагноз СД в разных формах установлен у 4,5 млн (3,1%) жителей РФ), тяжестью течения, большими потерями госбюджета (так, по самым скромным подсчетам, один случай СД II типа обходится в 280 тыс. руб.). Все это делает правильную профилактику и диагностику СД чрезвычайно важной.
Значительные сложности, порой возникающие при диагностике СД, постоянно побуждают к созданию максимально эффективного, надежного и универсального диагностического теста для достоверного и максимально раннего выявления СД. К числу таких средств относят тест на определение процентного содержания гликированного гемоглобина (HbA1c) [4]. Показатель HbA1c является отношением концентрации HbA1c, определяемого турбодиметрическим методом с использованием моноклональных антител к концентрации общего гемоглобина (THb), определяемого колориметрией с использованием основного гематина D-575 (при выполнении исследования на биохимическом анализаторе). Бесспорным преимуществом теста является объективизация оценки состояния углеводного обмена без учета случайных колебаний уровней глюкозы в крови, вызываемых различными причинами, включая и поведение (аггравацию — дезаггравацию) пациента, за значительный период времени (срок жизни популяции эритроцитов, 3—4 мес). Также не требуется и подготовка пациента к проведению анализа.
Впрочем, метод имеет и недостатки, прежде всего технологического характера. Использование в качестве биоматериала цельной крови подразумевает присутствие консерванта (чаще ЭДТА), что усложняет преаналитический этап [3]. Помимо всех аспектов преаналитического этапа лабораторных исследований, связанных с получением биоматериала при использовании консерванта, сложности возникают и на аналитическом этапе пробоподготовки для биохимического анализатора, где выполняется несколько ручных манипуляций, в том числе с микрообъемами (0,01 мл) биопроб, что повышает негативное влияние «человеческого фактора». В технологическом смысле метод отличается невысокой стабильностью. В рамках одного теста используются, по сути, две совершенно различные методики, а сравниваемые результаты, получаемые с их помощью— HbA1c и THb — носят «промежуточный» характер и, по факту, не проходят ни внутрилабораторного, ни внешнего контроля качества. Как показывает практика, тест HbA1c в искусственных контрольных материалах вообще часто оказывается гораздо точнее, чем в образцах настоящей крови.
Часто тест HbA1c назначается пациентам с пограничными значениями глюкозы в сыворотке (5,9—6,3 ммоль/л). В связи с централизацией и коммерциализацией лабораторий всячески пропагандируется использование именно венозной крови для исследований, в том числе и для определения HbA1c. Следует сказать, что в венозной крови уровень глюкозы на всех биохимических анализаторах определяется более высоким (до 6,1 ммоль/л), чем в капиллярной (до 5,7 ммоль/л). При этом референтный верхний уровень глюкозы, определяемой в венозной крови на любых приборах, в отличие от большинства других аналитов, установлен без учета особенностей метода. Лабораториям, по сути, приходится подгонять свои результаты под установленный шаблон. При этом заметная часть результатов оказывается в некой искусственно создаваемой «серой зоне» формально выходящих за рамки «нормы» результатов, очень смущающих эндокринологов и особенно терапевтов, сразу же начинающих широкую диагностику СД с использованием теста HbA1c. Систематическое измерение HbA1c у пациентов вообще часто вызывается желанием а хоть каким-нибудь способом «закрепить» за пациентом диагноз СД. Ко всему прочему, исследование HbA1c и у больных СД никоим образом не может заменить исследование глюкозы, поскольку определение ее в опасных концентрациях в конкретный момент времени гораздо важней некоего усредненного показателя за 3—4 мес. Разумеется, тот факт, что популяции эритроцитов сменяются в разных фазах относительно друг друга, также приходится учитывать, однако предлагаемое более частое измерение HbA1c для «объективизации» картины не представляется необходимым для подавляющего большинства пациентов даже с установленным диагнозом. Все вышесказанное позволяет делать вывод об ограниченном диагностическом значении определения HbA1c.
В нынешней экономической ситуации немаловажной является и высокая стоимость реагентов. Себестоимость одного исследования HbA1c в среднем в 2—3 раза дороже любого самого дорогого биохимического теста, в 10—15 раз дороже теста на глюкозу в капиллярной крови и до 20 раз — теста на глюкозу в сыворотке. Попытки снизить себестоимость исследования HbA1c путем «адаптации» дешевых диагностических наборов к надежным автоматическим анализаторам неизбежно ведут к снижению качества исследований.
Вышеуказанные особенности требуют контроля за адекватностью использования теста HbA1c в практике. К сожалению, для бюджетных МО относительная «доступность» теста является серьезной проблемой.
Недостаточно жесткий контроль назначений теста HbA1c хорошо виден при сравнении количества анализов, выполняемых бюджетным и внебюджетным пациентам, проводившим лабораторные исследования на амбулаторном приеме в городской медицинской организации Минздрава.
Основными заказчиками теста HbA1c являются эндокринологи, но доля их направлений не превышает 65%, в то время как, в идеале, они должны быть единственными специалистами, для которых HbA1c является значимым показателем. В реальной же ситуации около трети всех направлений поступает от терапевтов (30%), 2% — от кардиологов, 1% — от окулистов и 2% — от других ей, среди которых попадаются даже специалисты по традиционной медицине. Доля пациентов с диагнозом СД и другими нарушениями углеводного обмена среди направляемых на исследование HbA1c составляет не более 20%! Количество тестов на HbA1c может составлять до 10% от всех материалов из венозной крови, 1,2% всех тестов, и 12% от количества тестов на глюкозу, по данным амбулаторного приема в ведомственной МО. По нашим наблюдениям, необоснованные назначения составляют больше трети от всех исследований на HbA1c (36%). К числу таких исследований можно отнести: первичные, т.е. «скрининговые», у практически здоровых людей (25%), неоднократно дававшие нормальные результаты (22%), проводимые при единичных пограничных значениях глюкозы до 6,1 ммоль/л (21%), давшие нормальный результат бессистемные («случайные») (12%), повторные после первого исследования, давшего нормальные результаты (11%), преждевременные (чаще 4 раз в год или меньше, чем через 2,5—3 месяца от предыдущего) (5%), внеплановые, выполненные для госпитализации (2%), выполненные «по списку» при «широком» обследовании (1%), и ничем необоснованные (1%).
Все эти данные позволяют сказать, что в настоящее время использование теста HbA1c представляется не вполне адекватным и требует корректировки со стороны специалистов, контролирующих лечебно-диагностический процесс.
Приведенный пример (один из многих) хаотического необоснованного и порой неграмотного назначения лабораторных исследований не может оставить равнодушными специалистов лабораторной диагностики. Требуемая многими руководителями экономическая эффективность лабораторий напрямую зависит от количества обоснованных и необоснованных назначений на лабораторные исследования. При наличии в лаборатории больших потоков исследований, назначение клиницистами только тех исследований, которые помогут верифицировать диагноз, опосредованно ведет к упорядочению и стабилизации работы лаборатории и, как следствие, повышение доступности всех необходимых лабораторных исследований для пациентов.
Поднятая проблема крайне актуальна и ее решение видится в более глубоком внедрении методов информатизации. В чем может помочь внедрение элементов искусственного интеллекта в диагностику?
Исходя из вышеизложенного, возникает закономерный вопрос: «Чем же и клинической лабораторной диагностики могут помочь, проводя «преаналитическую валидацию» поступивших назначений и биоматериала?» При этом следует учитывать и то, что и КЛД не имеют права делать этого без согласования с ом, назначившим исследование.
В частности, использование «машинного обучения» может запрограммировать оптимальное базовое обследование пациентов в соответствии с кодом диагноза по МКБ- назначивший некорректное исследование, сможет видеть ситуацию в режиме «реального времени». А «преаналитическая валидация», встроенная в информационную систему, будет дополнительным фильтром большого потока назначений.
Возможности лабораторных информационных систем в области преаналитической валидации позволяют быстро определять кратность назначения одного и того же исследования и вывешивать предупреждающие сообщения о нарушениях. Нужно ввести типичные шаблонные комментарии для акцентирования внимания лечащего а о возможностях диагностики конкретного заболевания, а также о несоответствии сделанных назначений на лабораторные исследования выставленному диагнозу.
Внедрение элементов искусственного интеллекта в работу медицинских информационных систем (например, ЕМИАС) поможет в решении не только сложных диагностических задач, но и улучшит качество лабораторной диагностики населения, интегрируя современные аналитические возможности и клиническую целесообразность, способствуя при этом экономической эффективности государственных лабораторий.
Следующим важным моментом помощи лабораторной службы клиническим дисциплинам является информирование ей клинических специальностей о новых высокоинформативных методах исследований, а руководства медицинских организаций с предоставлением нужной статистической информации для принятия важных административных решений в сфере полного, комплексного, вписывающегося в действующие медицинские стандарты лабораторного обследования пациентов.
Подводя итог нашей дискуссии, следует в первую очередь отметить, что необходимо непосредственное участие специалистов КЛД в разработке медицинских информационных систем как с точки зрения повышения медико-экономической рентабельности лабораторной медицины, так и с точки зрения решения проблемы «отчуждения» лаборатории от клинической медицины.
При обобщении полученного материала мы пришли к выводам:
— Полученные аналитические статистические данные о существующей практике выбора лабораторных исследований при обследовании пациентов требуют обобщения на более широком уровне для формирования протокола «преаналитической валидации».
— На стадии оформления ом направления на исследования в медицинских информационных системах крайне желательно наличие оповещения о несоответствии назначения данной нозологии. При наличии клинических показаний к проведению данного исследования следует добавить/изменить вводимую нозологию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.