Введение
Сахарный диабет сегодня считается одним из серьезнейших заболеваний, которое опасно своими осложнениями. Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) является одним из критериев ранней диагностики и мониторинга терапии сахарного диабета [1, 2].
HbA1c — форма гемоглобина, образующаяся в результате неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину A, содержащемуся в эритроцитах. Скорость и объем этой реакции зависят от среднего уровня глюкозы на протяжении жизни циркулирующего в крови эритроцита. HbA1c характеризует интегральную гликемию, имевшуюся на протяжении периода всей жизни эритроцитов (до 120 сут), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы только на момент исследования. Снижение уровня HbA1c — явление редкое [3], не имеющее какой-либо клинической значимости и может наблюдаться при:
— гипогликемии, когда ведущей причиной продолжительной гипогликемии является опухоль поджелудочной железы; также это состояние может вызвать нерациональная терапия сахарного диабета (передозировка препаратов), интенсивные физические нагрузки, недостаточное питание, недостаточность функции надпочечников, некоторые генетические заболевания;
— кровотечении;
— гемоглобинопатиях;
— гемолитической анемии;
— беременности.
Клинический случай
При обследовании пациента М., 59 лет, поступившего в феврале 2020 г. в терапевтическое отделение многопрофильного стационара для уточняющего обследования и коррекции терапии, с жалобами на длительную субфебрильную температуру тела в вечернее время, потливость в ночные часы, одышку при привычной физической нагрузке, эпизоды понижения артериального давления до 110/60 мм рт.ст. по утрам, заложенность носа, выраженную слабость, было выявлено снижение уровня HbA1c до 2,3% (референсный интервал 4,1—6,1%).
Для определения HbA1c в лаборатории больницы используется метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, анализатор BIO-RAD D10 (Bio-Rad Laboratories Inc., США). Хроматограмма фракций гемоглобина обследуемого пациента представлена на рисунке. Выполняя более 4 тыс. тестов HbA1c в год, сотрудники лаборатории ранее не сталкивались с подобными аномальными значениями этого показателя.
Что это? Истинные значения, свойственные данному пациенту, или ошибка преаналитического и/или аналитического этапов?
Из анамнеза пациента: В-клеточный хронический лимфолейкоз, стадия ll по Rai, установленный в 2018 г., по заключению гематолога в специфическом лечении не нуждается.
Результаты лабораторного обследования:
Общий анализ крови: лейкоциты — 118,7·109/л (4,0—8,8·109/л); эритроцты — 2,0·1012/л (4,0—5,6·1012/л); гемоглобин — 76,0 г/л (130–160 г/л); гематокрит — 25% (40—48%); MCV — 129 фл (80—100 фл); MCH — 39 пг (26—34 пг); MCHC — 303 (300—380 г/л); тромбоциты — 362·109 г/л (180—320·109 г/л); нейтрофилы % — 0 (48—78%); нейтрофилы, абс. — 0,0 (2,04—5,90·109/л); лимфоциты % — 92,0% (19,0—37,0%); лимфоциты, абс. — 115,14 (1,2—3,0·109/л), пролифоциты — 5%.
Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,99 ммоль/л (3,9—6,1 моль/л), Мочевая кислота — 523 мкмоль/л (140—416 мкмоль/л); ферритин — 716,1 мкг/л (20—250 мкг/л); ЛДГ — 467,3 МЕ/л (110—248 МЕ/л); билирубин общий — 42,6 мкмоль/л (5—21 мкмоль/л).
При определении группы крови обнаружена выраженная аутоиммунная антиэритроцитарная активность. Интерпретация групповой принадлежности невозможна.
Был проанализирован преаналитический этап и исключены следующие факторы, способные повлиять на результат измерения HbA1c:
— различные лечебные процедуры (вливания и переливания, диализ, ионизирующее облучение);
— ошибки взятия крови;
— соблюдение времени и температуры при хранении и транспортировке биоматериала (стабилен 24 ч при комнатной температуре [4]).
Также было проверено соблюдение требований аналитического этапа для получения приемлемых результатов:
— калибровка системы D-10 выполнена в соответствии с рекомендациями производителя и соответствует установленным требованиям;
— по данным ежедневного контроля качества в день измерения нарушения контрольных правил Westgart (как запрещающих, так и предупреждающего) не выявлено.
Следует отметить, что определение HbA1c характеризуется преаналитической стабильностью, а метод, используемый в лаборатории для его определения исключает интерференцию с вариантными формами гемоглобинов.
Убедившись, что лабораторное исследование проведено корректно, было принято решение провести дополнительное обследование этого пациента. Возникло предположение об аномальной продолжительности жизни эритроцитов.
Было выполнено: прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) — положительный, гаптоглобин = <0,0763 г/л (0,61—2,93 г/л), эритропоэтин = 52,6 МЕд/мл (3,5—17,6 МЕд/мл). Сочетание положительного результата прямого антиглобулинового теста, повышенные концентрации ЛДГ, билирубина, эритропоэтина, снижение гаптоглобина подтверждает предположение о сокращении срока жизни эритроцитов.
После консультации гематолога у пациента был верифицирован диагноз: вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия.
Таким образом, полученные значения HbA1c достоверны, не связаны с ошибкой преаналитического и/или аналитического этапа и соответствуют клиническому состоянию пациента.
Заключение
Анализ такого случая представляет интерес в нескольких аспектах. Снижение уровня HbA1c вызвало серьезную настороженность ей клинической лабораторной диагностики в отношении возможных ошибок преаналитического и/или аналитического этапа, хотя клинические ситуации, сопровождаемые низкими значениями HbA1c, описаны в литературе [5]. При этом гемолитические анемии не относятся к редким или орфанным заболеваниям. Почему же практические лаборатории крайне редко получают такие результаты? Объяснение может заключаться в следующем. В клинической практике HbA1c должен быть назначен пациентам только для диагностики и мониторинга сахарного диабета, или в крайнем случае при наличии генетической предрасположенности к этому заболеванию. Поэтому пациентам с гемолитическими анемиями при отсутствии гликемии (как и было в описываемом клиническом случае — глюкоза = 4,99 ммоль/л) исследование HbA1c просто не назначается. А сочетание сахарного диабета и гемолитической анемии приводит к ложно «нормальным» уровням HbA1c у таких пациентов (например, исследование R. Nakatani и соавт. [6], где они сравнивали измеренный уровень HbA1c и рассчитанный по формуле A1c-Derived Average Glucose Study Groups [7] у пациентов с наследственным стоматоцитозом и сахарным диабетом).
И получается парадоксальная, с точки зрения преаналитики, ситуация. С одной стороны, результат HbA1c = 2,3% достоверен. С другой стороны, ошибка преаналитики все-таки произошла — в назначении лабораторного исследования ненуждающемуся в нем пациенту.
Принято считать, что преаналитический этап начинается именно с обоснованного выбора панели лабораторного обследования для конкретного пациента. Поэтому можно дать однозначный ответ на вопрос — данный случай является примером избыточного назначения исследований, т.е. является ошибкой преаналитики. Особо отметим, что последствие этой ошибки — это не только волнение персонала лаборатории по поводу парадоксального результата, но и дополнительные повторные измерения гликированного гемоглобина, которые не состоялись бы, не будь неоправданно назначен HbA1c. И все это зря потерянные время и деньги.
Исследование не имеет спонсорской поддержки.
Публикуется впервые.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.