Гемоглобинопатии — это генетические нарушения, влияющие на структуру или синтез молекулы гемоглобина (Hb). Качественные гемоглобинопатии сопровождаются изменениями первичной структуры молекулы Hb, что приводит к изменениям хроматографической или электрофоретической подвижности; при них могут нарушаться стабильность и функции Hb [1]. Гемоглобинопатии могут приводить к анемиям, которые тяжело протекают у пациентов, являющихся гомозиготными, и сравнительно легко — у гетерозиготных. Некоторые пациенты являются сложными гетерозиготами по 2 различным гемоглобинопатиям и имеют анемию различной степени тяжести. Носители структурных вариантов Hb имеют от 30 до 50% эритроцитов с вариантным гемоглобином, при этом у гомозиготных пациентов процент вариантного Hb может быть еще выше [2]. Поэтому при постановке диагноза и определении клинического прогноза заболевания является чрезвычайно важным выявить не только наличие вариантной формы Hb, но и ее процентное содержание относительно нормального гемоглобина. Эти данные можно получить, используя методы ВЭЖХ или капиллярного электрофореза.
Значимые вариации гемоглобина выявляются, по меньшей мере, у 5,2% населения в мире [2]. Распространенность данной группы заболеваний среди населения в различных странах неравномерна. Например, частота носительства гемоглобина E/β-талассемии достигает 60% в некоторых частях Таиланда, Лаоса и Камбоджи [3]. Увеличение миграции населения из Юго-Восточной Азии приводит к появлению таких случаев и на территории Российской Федерации [4]. Однако выявление случаев качественных гемоглобинопатий (S, C, D, E) в практике наших лабораторий является редкостью.
Больной N., 29 лет, мигрант из Лаоса, обратился в наше ЛПУ с жалобами на быструю утомляемость, общую слабость, боли в нижних конечностях. С целью исключить диагноз «сахарный диабет» пациенту был назначен тест на содержание гликированного гемоглобина. Результат, полученный на аналитической системе Roche Cobas 6000 c501, («Roche Diagnostics», Швейцария) с использованием иммунохимического метода, составил 4,92% (30,27 мМоль/Моль), что является нормой. Однако при исследовании гликогемоглобина на ВЭЖХ-анализаторе D-10 («Био-Рад Лаборатории», США) хроматограмма фракций гемоглобина сильно отличалась от нормальной картины, полученной на контрольном образце. Сравнительные хроматографические данные представлены в таблице.
Параметры хроматограмм, полученных на 2 образцах пациента (взятых с суточным интервалом), на контрольном образце и взятой из библиотеки вариантов гемоглобина «Био-Рад Лаборатории», соответствующей гемоглобин Е гемоглобинопатии [5] (колонка 3). В качестве характеристик пиков хроматограммы представлено содержание гемоглобиновых фракций в % от общего содержания гемоглобина в образце и указано время выхода каждой фракции
| Пики хромато-граммы и фракции гемоглобина | Положитнльный контроль (нормальная хроматограмма) | Хроматограмма клинического образца пациента N | Хроматограмма при гемоглобинопатии (гемоглобин E) | |||
| содержание фракции, % | время выхода | содержание фракции, % | время выхода | содержание фракции, % | время выхода | |
| Unknown | — | — | 0,3 | 0,14 | 0,6 | 0,14 |
| A1a | — | — | 1,0 | 0,24 | 1,1 | 0,24 |
| A1b | 2,6 | 0,29 | 0,2 | 0,34 | 0,2 | 0,32 |
| F | 0,7 | 0,46 | 1,5—1,6 | 0,45 | 2,3 | 0,43 |
| Unknown | — | — | 0,2—0,3 | 0,55 | 0,5 | 0,55 |
| LA1c/CHb-1 | 1,1 | 0,74 | 0,0—0,1 | 0,66 | — | — |
| A1c | 5,7 | 0,89 | — | — | 4,9 | 0,82 |
| P3 | 5,4 | 1,38 | 2,3—2,9 | 1,37 | 7,7 | 1,36 |
| A0 | 86,4 | 1,45 | 2,4—3,6 | 1,46 | 6,2 | 1,46 |
| Unknown | — | — | 1,9—3,5 | 1,50 | — | — |
| Variant | — | — | 86,6—90,0 | 1,59 | 80,8 | 1,58 |
Из таблицы заметно, что Hb, присутствующий в образце пациента N., в основном относится к вариантным гемоглобинам (максимальный пик 86,6—90,0% с временем выхода 1,58) в отличие от нормальной хроматограммы, где в основном детектируется Hb A0 (86,4%; время выхода 1,45). Этот атипичный вариант Hb по своим хроматографическим характеристикам полностью соответствует типичной картине гемоглобинопатии, ассоциированной с гемоглобином E (HbE)из библиотеки типичных хроматограмм, которую представляет компания «Био-Рад Лаборатории» [5]. Характерными общими признаками являются подвижность вариантной фракции, близкая к времени выхода Hb A2, и небольшое повышение Hb F. Таким образом, пациент N. с высокой долей вероятности является гомозиготным носителем аномального HbE.
HbE является наиболее распространенным вариантом гемоглобина в Юго-Восточной Азии (Лаос) и вторым по распространенности в мире [1, 3]. Продукция HbE вместо Hb A0 является результатом точечной мутации, которая приводит к замене глутамата на лизин в положении №26 β-глобина (α2β2 26glu — lys). В результате получается структурно аномальный Hb, отличный по своим структурно-функциональным характеристикам от нормального Hb [4]. У гомозиготных носителей (Hb EE) обычно отмечается легкая гемолитическая анемия с выраженной мишеневидностью эритроцитов и увеличением размеров селезенки. Иногда наблюдают умеренный эритроцитоз. Диагноз должен быть подтвержден электрофорезом Hb. Общий анализ крови пациента N. также показал наличие умеренного эритроцитоза, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Общий клинический анализ крови: WBC — 5,24·109/л; RBC — 6,41·1012/л; Hb — 125 г/л; HCT — 39,4%; MCV — 62фл; MCH — 20 пг; MCHC — 32 г/дл; PLT — 246·109/л; PCT — 0,19%; PDV — 15,5%; MPV — 7,8 фл; P-LCR— 21%; Ney — 50%; Lym — 42%; Mon — 7%; Eos — 1%; Bas — 0%; ESR — 23 мм/ч.
Биохимические исследования: глюкоза — 4,31 ммоль/л; СРБ — 3,05 мг/л; креатинин — 93,9 мкмоль/л; АСТ — 39,7 Ед/л; АЛТ — 32,8 Ед/л; КФК — 1152,7 Е/л; КФК-МВ — 25,4 Е/л; ЛДГ — 164,6 Ед/л; общий холестерин — 5,41 ммоль/л; ХС-ЛПВП(альфа-холестерин) — 1,03 ммоль/л; ХС-ЛПНП(бета-холестерин) — 3,94 ммоль/л; ХС-ЛПОНП — 0,49 ммоль/л; триглицериды — 1,07 ммоль/л; СКФ (CKD-EPI) — 96,3 мл/мин; СКФ (MDRD) — 87,63 мл/мин).
Данное клиническое наблюдение может представлять интерес также для гематологов тем, что в этом случае наличие гемоглобинопатии сопровождается увеличением количества эритроцитов, а не анемией, типичной для других гемоглобинопатий [4].
Идентификация распространения выявленного варианта Hb важна, поскольку пациенты с гетерозиготным носительством HbE часто страдают β-талассемией и могут клинически демонстрировать такое состояние, как большая талассемия. Последствиями HbE/β-талассемии при отсутствии лечения являются сердечная недостаточность, гепатоспленомегалия, тяжелые анемии, требующие регулярных гемотрансфузий [6]. Для установления точного генетического дефекта, вызывающего синтез аномального Hb, обнаруженного у пациента, особое значение имеют генетическое тестирование или семейные исследования. К сожалению, лаборатория не имеет возможности их проводить.
С другой стороны, участившиеся факты выявления ранее эндемичных гемоглобинопатий на территориях, где они нехарактерны [4, 6], заставляют задуматься о преимуществах таких методов исследования гликированного Hb, которые позволяют одновременно с постановкой диагноза «диабет» выявлять аномальные формы Hb.
Авторы выражают благодарность Савченко Ирине Николаевне — старшему лаборанту клинико-диагностической лаборатории Тюменского кардиологического научного центра, Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.