Введение

Курение табака — ведущая предотвратимая причина смертности во всем мире, в том числе и в Российской Федерации. В 2009 и 2016 г. проведен глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS — Global Adult Tobacco Survey), результаты которого продемонстрировали снижение распространенности курения среди взрослого населения с 39,1 до 30,5%¹. В Российской Федерации распространенность курения остается высокой при снижении частоты курения у мужчин (с 59,8% в 1993 г. до 39,0 в 2013 г.) и росте этого показателя у женщин на фоне возрастания интенсивности курения (с 9,1% в 1993 г. до 13,6% в 2012—2014 гг.) [1]. За последние 10 лет после принятия и введения в действие Федерального закона от 23 февраля 2013 г. «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» №15-ФЗ в России наблюдается постепенное снижение распространенности курения по данным выборочных наблюдений Росстата: с 28,3% в 2013 г. до 27,3% в 2018 г.² и с 24,2% в 2019 г. до 19,2% в 2022 г.³. Несмотря на эффективность действия законодательных мер, более 37% мужчин и 10% женщин в России остаются курящими⁴.

Потребление табака является доказанным дозозависимым фактором риска (ФР), который увеличивает риск развития многих хронический неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [2]. Так, по данным проведенных исследований, курение статистически значимо увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,6, ДИ 1,48—2,84) [3], рака легких (у мужчин ОР 23,6, ДИ 20,4—27,2, у женщин — 7,8, ДИ 6,8—9,0) [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, от последствий употребления всех видов табака (сигареты, сигары, кальянный табак, электронные сигареты и др.) ежегодно умирает более 8 млн человек, из них 1,2 млн человек умирает от последствий воздействия вторичного табачного дыма⁵.

В последнее время в литературе все чаще встречаются исследования, изучающие влияние инфраструктуры в непосредственной близости от места проживания человека, на формирование привычек поведения, а также риск развития поведенческих ФР [5, 6]. Одной из причин существующих различий в потреблении табака и его последствий для здоровья считается высокая плотность точек продаж табака (ТПТ) в неблагополучных районах [7]. Помимо этого, изучаются социальные характеристики, оказывающие как положительное, так и отрицательное воздействие на образ жизни и здоровье лиц, проживающих в конкретном районе. Показаны связи высокой плотности ТПТ с индивидуальным статусом курения среди взрослого населения в Австралии [7] и подростков в Америке, Канаде, Австралии, Индии [8], а также с пассивным курением в Китае (ОШ 2,66, 95% ДИ 1,63—4,38) [9].

На территории Российской Федерации реализован комплекс мер, направленный на снижение потребления табака среди населения (запрет рекламы, графические изображения на упаковках табачной продукции, зоны, свободные от курения, и др.) [10]. Данные меры получили высокое одобрение со стороны международного сообщества и согласуются с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения⁶. Однако, принимая во внимание высоко значимую социальную проблему курения, необходимо рассмотреть дополнительные методы и подходы к снижению доступности табака. Одним из таких вмешательств может быть снижение ценовой и физической доступности табака.

Цель исследования — проанализировать физическую и ценовую доступность табака в трех субъектах Российской Федерации.

Материал и методы

Проведено исследование по оценке фактического состояния городской инфраструктуры в Архангельской, Тверской и Свердловской областях, в которых в 2021 г. проводилось многоцентровое наблюдательное исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование» (ЭССЕ-РФ3). Данные собраны в трех территориальных округах Архангельска, трех районах Твери, в трех районах Екатеринбурга и в Ревде, которые являлись территориями проживания наибольшего количества участников ЭССЕ-РФ3 в соответствующих субъектах Российской Федерации. Характеристика городских территорий, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Данные, полученные из городов Свердловской области, объединены для анализа. Пилотное исследование проведено на территориях Екатеринбурга и Ревды, методология исследования и результаты пилотного исследования ранее опубликованы [11—14]. Сбор данных основного исследования проходил с января по март 2022 г.

Таблица 1. Характеристика муниципальных образований, включенных в исследование

Примечание. ЭССЕ-РФ3 — Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, третье исследование.

В исследовании изучалось фактическое состояние инфраструктуры выбранных городских территорий. Полевое исследование с помощью специализированного информационно-технического обеспечения для визуализации данных изучения инфраструктуры на интерактивной карте муниципалитетов проводилось строго в определенных округах и районах отобранных городов в трех субъектах Российской Федерации подготовленными по стандартной методике исследователями в соответствии с разработанными алгоритмом и планом [14]. Исследователи обходили структурные территориальные элементы городских территорий по заданному маршруту и проводили фотофиксацию всех инфраструктурных объектов, подлежащих изучению согласно разработанной инструкции. Объектами исследования стали элементы городской инфраструктуры, в которых осуществлялась продажа табака (сигареты, сигары, кальянный табак, электронные сигареты и прочая табачная продукция), а именно:

— продуктовые магазины или супермаркеты, в которых имеется отдел табака (далее — кассовая зона продуктового магазина);

— отдельные магазины, специализирующиеся на продаже табака, в том числе кальянов и продукции для кальянов (далее — специализированная ТПТ);

— «табачный остров» в торговом центре.

Во всех специализированных ТПТ исследователи фиксировали минимальную цену за пачку, в которой содержится 20 сигарет.

Для проведения оценки существующей инфраструктуры выбранных муниципальных образований разработано и запатентовано специальное программное обеспечение, основанное на использовании карт Open Street Map и обеспечивающее выполнение задач по сбору данных. Детальное описание разработки и апробирование инструмента оценки инфраструктуры представлено М.В. Попович и соавт. [13]. Данный инструмент предназначен для ввода первичных данных по инфраструктуре, а также для предоставления исследователям возможности проведения дальнейшего анализа полученных данных.

В настоящей работе мы использовали деперсонализированные данные об адресах (название улицы, номер дома) участников исследования ЭССЕ-РФ3. Расстояния между местом проживания участника ЭССЕ-РФ3 и ТПТ измерены путем геокодирования (преобразования адреса в координаты широты и долготы). Таким же методом измерено расстояние между образовательными учреждениями и ТПТ. К образовательным учреждениям отнесены детские сады, школы, лицеи, гимназии, колледжи, институты и университеты.

Статистическая обработка данных проведена с помощью среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Непрерывные показатели описаны с помощью медианы и квартилей (Med [Q1; Q3]). Качественные показатели описаны абсолютными величинами и относительной частотой в процентах.

Результаты

В ходе исследования оценена фактическая инфраструктура городских территорий, выявлено 726 ТПТ: в Архангельске — 182 (рис. 1), в Екатеринбурге и Ревде — 303 (рис. 2), в Твери — 241 (рис. 3). Расположение ТПТ в изучаемых городах отличается: в Архангельске наблюдается равномерное распределение ТПТ, в Екатеринбурге и Ревде скученность этих объектов отмечена на перекрестках дорог, в Твери высокая плотность ТПТ наблюдается в центральной части города по сравнению с периферией.

Рис. 1. Точки продажи табака в исследуемых городских округах на карте Архангельска.

Рис. 2. Точки продажи табака в исследуемых городских округах на карте Екатеринбурга и Ревды.

Рис. 3. Точки продажи табака в исследуемых городских округах на карте Твери.

Характеристика ТПТ представлена в табл. 2. Наиболее частый вид ТПТ — кассовая зона продуктового магазина или супермаркета (n=573, 78,9%). Табак можно приобрести в специализированных ТПТ (n=124; 17,1%) и в специальных «табачных островах» в торговых центрах (n=29; 4%). Наибольшее количество ТПТ в виде кассовой зоны продуктового магазина или супермаркета наблюдалось в Екатеринбурге и Ревде (n=252, 83,2%), наименьшее — в Архангельске (n=138, 75,8%). На исследуемых городских территориях определены почти одинаковые количества специализированных ТПТ (43 в Архангельске, 41 в Екатеринбурге и Ревде, 40 в Твери). Больше всего «табачных островов» в торговом центре зафиксировано в Твери (n=18, 7,6%), а меньше всего — в Архангельске (n=1, 0,6%).

Таблица 2. Характеристика элементов инфраструктуры, в которых осуществлялась продажа табака (точек продажи табака)

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%), а также в виде Me [Q1; Q3]. ТПТ — точка продажи табака; ЭССЕ-РФ3 — Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, третье исследование.

Для изучаемых городских территорий медианное значение общего количества ТПТ, расположенных в радиусе 1000 м от места проживания участника ЭССЕ-РФ3, составило 18, в радиусе 400 м — 4. На исследуемых территориях Архангельска по сравнению с другими исследуемыми территориями наблюдалось больше всего специализированных ТПТ в радиусе 1000 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3 — 6 [3; 11]. Медиана минимального расстояния от места жительства участников ЭССЕ-РФ3 до продуктового магазина, в котором на кассовой зоне продается табак, по всем городским территориям составила 148 м [94; 225].

Помимо оценки минимального расстояния до ТПТ от места проживания, измерено расстояние от образовательных учреждений до ТПТ, на рис. 4 представлено минимальное расстояние до ТПТ. В Архангельске продажа табака на кассовой зоне продуктового магазина и в специализированной ТПТ осуществлялась в одном здании с филиалом колледжа. Эти объекты располагались на разных этажах здания торгового центра. На исследуемых территориях Екатеринбурга и Ревды выявлена возможность купить табак и табачную продукцию на кассовой зоне продуктового магазина на расстоянии 64 м от детского сада. На исследуемых территориях Твери минимум один объект каждого вида анализируемых ТПТ находился ближе 100 м от образовательных учреждений, а именно: кассовая зона продуктового магазина, в котором продается табак, располагалась на расстоянии 44 м от колледжа, специализированная ТПТ — 79 м от детского сада и «табачный остров» в торговом центре — 70 м от детского сада. Всего 9,4% (n=68) ТПТ располагались ближе 100 м от образовательных учреждений (рис. 5). На расстоянии ближе 100 м от образовательных учреждений располагались в г. Архангельске 11,0% ТПТ, из них 75,0% представляли собой кассовую зону продуктового магазина и 25,0% — специализированные ТПТ, в Екатеринбурге и Ревде — 8,3%, из них 96,0% — это кассовая зона продуктового магазина и 4% — «табачный остров» в торговом центре, в Твери — 9,5%, из них 56,5% — кассовая зона продуктового магазина и 26,1% — специализированная ТПТ, 17,4% — «табачный остров» в торговом центре.

Рис. 4. Минимальное расстояние в метрах от образовательных учреждений до точек продажи табака на исследуемых территориях.

Рис. 5. Структура точек продажи табака, расположенных на расстоянии менее 100 м от образовательных учреждений.

Медиана наименьшей цены за одну пачку сигарет на исследуемых территориях составила 120 руб. [110; 179], в Архангельске — 360 руб. [120; 390] и минимальная цена 100 руб., в Екатеринбурге и Ревде — 140 руб. [106; 178] и 70 руб. соответственно, в Твери — 120 руб. [100; 120] и 60 руб. соответственно.

Обсуждение

В последние десятилетия ученые во многих странах мира изучают влияние инфраструктуры на здоровье проживающего населения, российскими авторами также начаты исследования [5, 6]. Анализ источников литературы продемонстрировал, что большая плотность ТПТ в жилых районах связана с более высоким уровнем курения как среди взрослых [15], так и среди подростков [16]. Согласно действующему Федеральному закону от 23.02.13 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции», нет ограничений относительно плотности ТПТ, что является серьезным упущением, учитывая результаты исследований. Разработанный экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России специальный инструмент оценки фактического состояния инфраструктуры позволил нам впервые оценить физическую и ценовую доступность табака в исследуемых городах Российской Федерации [13, 14].

ФЗ от 23.02.13 № 15-ФЗ запрещена розничная продажа табачной продукции на расстоянии менее 100 м в от образовательных учреждений (расстояние измеряется по прямой линии без учета искусственных и естественных преград), но отсутствует перечень образовательных учреждений, к которым применяется данная норма закона. В настоящем исследовании к образовательным учреждениям мы осознанно не отнесли школы танцев, автошколы, школы изучения иностранных языков. Даже с учетом анализа выбранных образовательных учреждений для исследования наблюдается частичное несоблюдение существующего законодательства в исследуемых городах. Высока доля ТПТ, расположенных ближе 100 м от образовательных учреждений. Высокая физическая доступность табака может сформировать у детей и подростков ошибочное представление о том, что курение — это обычное и приемлемое явление, а повышенная осведомленность о табаке (например, реклама) и детское любопытство являются потенциальным путем к началу курения. По данным литературы, ТПТ преимущественно расположены ближе к школам и в районах, в которых проживает больше несовершеннолетних лиц [7, 17].

С целью снижения ценовой доступности табака в большинстве стран мира применяют акцизы. Минсельхоз России установил единую минимальную цену на пачку сигарет в размере 112 руб. на 2022 г. Однако на исследуемых территориях выявлено, что пачка сигарет в специализированной ТПТ продавалась намного ниже установленной законом цены. В Архангельске продажа табака ниже установленной законом минимальной стоимости осуществляется в менее 2% специализированных ТПТ, в Екатеринбурге и Ревде — в 29% и в Твери — в 40% таких ТПТ.

В настоящей работе мы не изучали эластичность спроса табака в зависимости от цены, но оценили среднее число пачек сигарет в месяц, которые можно приобрести на сумму среднемесячной стоимости фиксированного набора потребительских товаров и услуг. Показатель для Архангельска составил 60,7 пачек сигарет, для Екатеринбурга и Ревды — 134,7, для Твери — 154,1.

В ходе данного исследования мы не сравнивали изучаемые городские территории между собой, так как по географическим, климатическим и социально-экономическим условиям Архангельская, Свердловская и Тверская область значительно различаются. При планировании исследования намеренно выбраны данные области, чтобы продемонстрировать общность и вариабельность текущей ситуации в отношении физической и ценовой доступности табака в городах Российской Федерации. Полученные результаты свидетельствуют о распространенных фактах несоблюдения действующих законов в отношении ценовой и физической доступности табака и необходимости усиления мер контроля.

Разработанный инструмент позволяет оценивать плотность ТПТ, проводить сравнительный анализ в разрезе муниципальных образований и их территориальных подразделений, и может быть применен при планировании и оценке муниципальных программ укрепления здоровья населения.

Достоинства и ограничения исследования

К сильным сторонам исследования можно отнести то, что отбор нескольких городских территорий в трех субъектах Российской Федерации осуществлен на основании их участия в ЭССЕ-РФ3, что предположительно обеспечило репрезентативность выборки в отношении отражения ситуации. Выявленные различия между исследуемыми территориями дают представление о вариабельности ситуации в российских городах.

К ограничениям исследования можно отнести то, что расстояния между изучаемыми объектами инфраструктуры и адресами участников ЭССЕ-РФ3 измерены путем геокодирования, и такой метод не предусматривал учет искусственных и естественных преград (забор, закрытая территория, ров, речка, расположение объектов на разных этажах зданий). Помимо этого, к ограничениям исследования относится близкое, но все же различное время проведения оценки инфраструктуры (2022 г.) и ЭССЕ-РФ3 (2021 г.), данные которых сопоставлялись.

Заключение

В результате исследования оценена физическая и ценовая доступность табака на выбранных территориях (Архангельск, Тверь, Екатеринбург и Ревда). Полученные результаты свидетельствуют о высокой физической доступности точек продаж табака. Так, общее срединное значение общего количества ТПТ, расположенных в радиусе 1000 м от места проживания случайно отобранного жителя исследуемых городских территорий (участника ЭССЕ-РФ3), составило 18,0, в радиусе 400 м — 4,0. Зафиксированы факты продажи пачки сигарет по цене ниже законодательно установленной нормы. Полученные результаты исследования указывают на необходимость вмешательства на государственном и на местном уровне и усилении контроля соблюдения действующего законодательства в сфере продажи табака.

Использованный метод сбора и анализа данных о состоянии городской инфраструктуры продемонстрировал достаточную эффективность в достижении целей исследования и может быть рекомендован для более широкого применения в рамках решения подобных задач.

Благодарности

Мы благодарим Ирину Анатольевну Левину (ГБПОУ «СОМК», Екатеринбург), Никиту Андреевича Митькина (ФГБОУ ВО СГМУ (Архангельск) Минздрава России), Андрея Александровича Родионова и Ольгу Владимировну Крячкову (ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России) за добросовестно выполненную работу и помощь в проведении настоящего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS): Российская Федерация. Краткий обзор 2016 (2018). Ссылка активна на 05.10.23. https://www. who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/gats_2016-rus-executive-summary-Ru. pdf

² Федеральная служба государственной статистики. Итоги выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения в 2013 и 2018 г. Ссылка активна на 05.10.23. https://rosstat.gov.ru/itog_inspect#

³ Федеральная служба государственной статистики. Итоги выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2019—2022 гг. Ссылка активна на 05.10.23. https://rosstat.gov.ru/itog_inspect#

⁴ Федеральная служба государственной статистики. Итоги выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2022 г. Ссылка активна на 05.10.23. https://gks.ru/free_doc/new_site/zdor22/PublishSite_2022/index.html

⁵ Всемирная организация здравоохранения. Табак. Ссылка активна на 05.10.23. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

⁶ MPOWER: Комплекс мер по борьбе с табачной эпидемией. Ссылка активна на 05.10.23. https://apps.who.int/iris/handle/10665/90173