Автор:

Нередкий случай

Клиническая задача

Со слов больного, кровотечения из носа появились еще в детстве, возникая по несколько раз в месяц. Такие же частые носовые кровотечения с молодого возраста были и у матери, которая умерла в 52 года от геморрагического инсульта. К врачам не обращался, не обследовался и не лечился. В течение последнего года отмечает учащение эпизодов кровотечений и увеличение их продолжительности. Курит в течение 35 лет по 10–15 сигарет в день.

При осмотре: кожные покровы бледные, отеков нет. В легких хрипов нет. ЧДД 18 вдохов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 90 ударов в минуту. АД 150/80 мм рт. ст. Справа по среднеключичной линии – систолический шум, проводящийся в правую подмышечную область. Печень и селезенка не увеличены, живот мягкий, безболезненный.

В анализах крови: гемоглобин 83 г/л, эритроциты 3,5×10¹²/л, низкое содержание гемоглобина в эритроцитах, снижение уровня сывороточного железа до 14 мкг/дл, ферритин 9 мкг/л.

Врач на приеме связал учащение эпизодов кровотечений с повышением АД и назначил антигипертензивную терапию, на фоне которой АД практически нормализовалось. Кроме этого, был назначен препарат железа с целью коррекции железодефицитной анемии.

При визите через 10 дней пациент сообщил, что, несмотря на нормализацию АД, носовые кровотечения сохраняются. Кроме этого, был эпизод кровохарканья, не сопровождавшийся одышкой или тахикардией.

Вопросы

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить пациенту?

С учетом длительного анамнеза носовых кровотечений пациенту показан осмотр полости носа. Лор-врач выявил при осмотре множественные телеангиэктазии слизистой оболочки полости носа и ротоглотки.

Кровохарканье не сопровождалось одышкой и/или тахикардией, поэтому маловероятно, что оно связано с тромбоэмболией легочной артерии. В то же время появление кровохарканья у длительно курящего пациента требует исключения новообразований в легких. Пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки (хотя информативнее было бы сразу выполнить МСКТ). В правом легком выявлено затемнение (рис. 1).

Рис. 1.

С учетом имеющегося у пациента систолического шума справа по среднеключичной линии (локализация нехарактерная для какого-либо порока сердца), проводящегося в подмышечную область, и затемнения в этой же зоне, а также эпизода кровохарканья у пациента было высказано предположение о наличии у него артериовенозной мальформации (АВМ). Пациенту была выполнена МСКТ-ангиопульмонография. Данных о злокачественном образовании не получено. В 3–4-м сегментах правого легкого субплеврально – образование неправильной формы с четкими ровными контурами размером 38×35 мм; к образованию подходят извитые сосуды. В язычковых сегментах левого легкого паракардиально – аналогичное образование размером 35×25 мм. В 8-м сегменте правого легкого – образование округлой формы размером 9,5 мм в поперечнике. КТ-картина артериовенозных мальформаций обоих легких представлена на рис. 2 (отмечены стрелками).

Рис. 2.

Сочетание телеангиэктазий слизистой полости носа и АВМ в легких заставляет думать о наличии у пациента наследственной геморрагической телеангиэктазии, или синдрома Рандю – Ослера – Вебера. Пациенту также была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, подтвердившая наличие телеангиэктазий в слизистой оболочке желудка.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) описана почти полтора века назад. По представлениям того времени, это редкое заболевание, проявлявшееся рецидивирующими носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании с характерным поражением кожи и/или слизистых оболочек. По мнению авторов, описавших болезнь, она не вызывала выраженных расстройств здоровья у страдающих заболеванием пациентов. Однако в ХХ веке было показано, что НГТ распространена шире, чем считалось ранее, и сопряжена с развитием сосудистых мальформаций в различных органах (в том числе в легких и в головном мозге), которые могут приводить к фатальным последствиям.

Впервые НГТ описана H. G. Sutton в 1864 году, а в 1865 году B. G. Babington опубликовал в журнале Lancet клинический случай пациента с врожденными носовыми кровотечениями. В последующем H. Rendu в 1896 году показал связь между врожденной склонностью к носовым кровотечениям и телеангиэктазиям. В течение последующих нескольких лет был опубликован ряд клинических наблюдений, из которых своим масштабом выделялись сообщения W. Osler и F. Weber, что и послужило поводом для образования эпонима «болезнь Рандю – Ослера – Вебера».

Причиной НГТ является генетическая мутация, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Выделяют два основных типа мутаций: в гене 9q33–34, кодирующем эндоглин, и в гене 12q, кодирующем активин-рецептор-подобную киназу-1 (ALK-1). Намного реже встречаются иные мутации, также вызывающие сходные изменения сосудов. Большинство пациентов являются гетерозиготными носителями измененных генов. Указанные мутации могут фенотипически проявляться в различной степени за счет разной пенетрантности и степени экспрессии. Синтез дефектных вследствие мутации белков приводит к нарушению роста и дифференциации клеток сосудистой стенки за счет изменения активности факторов роста сосудов.

К характерным клиническим проявлениям НГТ относятся носовые кровотечения, возникающие более чем у 90% больных, телеангиэктазии кожи и слизистых оболочек, в том числе и ЖКТ, отмечающиеся у 80% пациентов. Кроме этого, АВМ развиваются в различных органах: в легких – в 30%, в печени – в 20%, в головном мозге – в 10%, в спинном мозге – в 1% случаев. Телеангиэктазии в слизистых оболочках ЖКТ у 15% больных приводят к рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечениям.

Носовые кровотечения у больных проявляются в возрасте от 10 лет до 21 года и могут быть как обильными и практически ежедневными, приводящими к развитию анемии, так и редкими, когда диагноз НГТ трудно заподозрить.

Развитие телеангиэктазий в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ приводит к возникновению повторных кровотечений, которые могут быть одними из первых проявлений заболевания. Кровотечения чаще всего возникают в возрасте старше 50 лет.

У небольшой части пациентов с НГТ развиваются сосудистые мальформации в головном мозге, при значительных размерах вызывающие неврологические нарушения (эпилепсия, головная боль, судороги). При разрыве аневризм в головном мозге возникают субарахноидальные кровоизлияния фатальные для больного.

В 2000 году Sholvin et al. были предложены диагностические критерии НГТ (Curaçao criteria). Диагноз НГТ считается определенным при наличии трех критериев и вероятным при наличии двух.

К критериям относятся:

1. спонтанные повторные носовые кровотечения;

2. множественные телеангиэктазии следующих локализаций:

– губы,

– ротовая полость,

– пальцы,

– нос;

3. поражения внутренних органов:

– телеангиэктазии в ЖКТ с или без кровотечений,

– легочные АВМ,

– печеночные АВМ,

– церебральные АВМ,

– спинальные АВМ;

4. отягощенный семейный анамнез.

У представленного пациента имеется 4 критерия (телеангиэктазии в носу, в слизистой желудка, легочные АВМ и отягощенный наследственный анамнез). Таким образом, диагноз не вызывает сомнений.

Артериовенозные легочные сосудистые мальформации у больных НГТ представляют собой прямой шунт между ветвями легочной вены и легочной артерии с образованием тонкостенной аневризмы. Эти мальформации наблюдаются, как правило, в обоих легких и чаще всего расположены в нижних долях. В 60–80% случаев причиной легочных артериовенозных аневризм является именно НГТ.

В значительной части случаев легочные АВМ могут существовать, не вызывая клинических проявлений. Но при их большом количестве возникает значительный сброс крови в артериальное русло, что приводит к возникновению хронической гипоксемии и появлению связанных с ней симптомов.

Помимо осложнений, непосредственно связанных с разрывом аневризмы и гипоксемией, следствием легочных сосудистых мальформаций становится увеличение частоты инсультов и абсцессов мозга за счет парадоксальных эмболий.

С учетом смерти матери пациента от геморрагического инсульта ему была проведена МСКТ-ангиография головного мозга. АВМ не выявлено.

В заключение следует отметить, что НГТ является не столь уж редким заболеванием, и врачу следует задуматься о нем при обследовании пациентов с рецидивирующими носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, а также с аневризмами сосудов легких и/или головного мозга, если изменения в этих сосудистых бассейнах были выявлены случайно.