Автор:

Остеоартрит коленных суставов: проблемы лечения коморбидных пациентов

Термин «артрит» часто воспринимается как единоликое заболевание. На самом деле, это общий термин для более чем 100 заболеваний, которые затрагивают суставы и окружающие соединительные ткани (мышцы, сухожилия и связки).

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенной формой артрита. В последние десятилетия в мире наблюдается увеличение распространенности ОА. Согласно отчетам Минздрава России, за 5 лет (с 2013 по 2017 год) число пациентов с ОА в стране увеличилось на 3,7% и составило более 4,3 млн человек [1]. По мнению всех специалистов, истинные цифры заболеваемости гораздо выше, поскольку данные статистики учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования подтверждают, что ОА коленных и/или тазобедренных суставов выявляется у 13% взрослого населения. Таким образом, истинная численность пациентов с ОА в Российской Федерации может достигать 14–16 млн человек.

Остеоартрит – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Термин «остеоартроз» как диагноз является устаревшим названием и в настоящее время не отражает современных взглядов на патогенез заболевания. На сегодняшний день это понятие применимо исключительно для интерпретации рентгенограмм.

Несколько слов о патогенезе

ОА характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т. д.), приводящими к развитию заболевания (рис. 1) [3].

Рис. 1. Остеоартрит коленного сустава

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более (см. табл. 1).

Таблица 1. Современная классификация остеоартрита

Основой для дифференциальной диагностики остеоартрита и воспалительных артритов является характер болевого синдрома (см. табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика остеоартрита и воспалительных артритов

При выявлении воспалительного характера болевых ощущений у пациента следует подозревать наличие ревматологической патологии. Такому пациенту показана консультация ревматолога. Механический ритм болевых ощущений отражает дегенеративные изменения в суставе и требует мультидисциплинарного подхода с позиции травматологии и ортопедии, терапии, ревматологии.

Типичные жалобы пациента с остеоартритом:

– боль при ходьбе, спуске или подъеме по лестнице;

– «стартовая» боль;

– уменьшение боли после отдыха;

– крепитация (хруст) в пораженном суставе;

– непродолжительная скованность (до 30 минут);

– ощущение «разболтанности» сустава;

– ограничение амплитуды движений;

– деформация сустава;

– эпизодически – припухлость (синовит) в области сустава.

Синовит является отражением реакции синовиальной оболочки сустава на различные патогены и характеризуется образованием высокоспециализированных клеточных агрегатов, компоненты которых активно взаимодействуют между собой и вырабатывают агрессивные продукты, вызывающие повреждение тканей. Образование воспалительных клеточных инфильтратов сопровождается пролиферацией стромальных элементов и кровеносных сосудов синовии, что приводит к накоплению воспалительной жидкости в полости сустава.

При осмотре пациента с болями в суставах важно различать основные понятия и правильно их применять:

– деформация сустава (грубые стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами с нарушением биомеханики сустава);

– дефигурация сустава (правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью/синовитом, припухлостью или атрофией мягких тканей).

При выявлении синовита у пациента с ОА необходимо включить в дифференциальный ряд такие заболевания суставов, как подагрический артрит, спондилоартрит, ревматоидный артрит, инфекционный артрит. Выраженность отека над областью сустава, наличие локальной гиперемии и гипертермии будет отражать степень болевого синдрома.

Необходимые обследования пациента перед консультацией ревматолога:

– общеклинический анализ крови, СОЭ;

– биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, С-реактивный белок, ревматоидный фактор);

– общеклинический анализ мочи;

– рентгенография пораженного сустава с захватом симметричной конечности.

Роль врача-ревматолога в лечении пациента с ОА является определяющей на этапе постановки диагноза, в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики, а также при направлении пациента на оперативное лечение и для проведения локальной инъекционной терапии (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения пациента с остеоартритом коленных суставов (адаптировано из [3])

Внимание к терапии при наличии сопутствующих заболеваний

По данным последних метаанализов, 67% пациентов с ОА имели по крайней мере одно иное хроническое заболевание, что на 20% выше, чем у лиц без ОА [4].

Ведущими коморбидными состояниями считаются:

– хронический гастрит и язвенная болезнь желудка;

– сердечно-сосудистые заболевания;

– метаболический синдром;

– острые нарушения мозгового кровообращения;

– эндокринологические заболевания (сахарный диабет 2-го типа и др.).

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с ОА часто влияет на выбор лечения, особенно в отношении медикаментозной терапии. Среди этих препаратов использование пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) часто ограничено из-за повышенного риска побочных эффектов у пациентов с распространенными сопутствующими заболеваниями. По возможности НПВП следует использовать в течение кратчайшего периода времени; их эффективность снижается через пару недель, в то время как частота побочных эффектов увеличивается.

Наибольшей убедительностью с точки зрения доказательной базы в настоящее время считаются следующие варианты терапии:

Образовательные, поведенческие и психосоциальные подходы:

– потеря веса, особенно для пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов;

– программы самоуправления, помогающие развить такие полезные привычки, как занятия фитнесом и выполнение физических упражнений, постановка целей, решение проблем и позитивное мышление.

Физические подходы:

– упражнения: рекомендуются аэробные, укрепляющие, нервно-мышечные и водные упражнения;

– тай-чи, особенно для пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов;

– использование вспомогательных средств, включая трости (для ОА бедра и колена), ортопедические устройства и ортезы.

Фармакологические подходы:

– местные НПВП (особенно при поражении коленных суставов);

– пероральные НПВП;

– инъекции глюкокортикостероидов.

Условными рекомендациями (уровень доказательности C, D) являются:

Образовательные, поведенческие и психосоциальные подходы:

– когнитивно-поведенческая терапия.

Физические нагрузки:

– йога, особенно для пациентов с ОА коленных суставов;

– тренировка баланса.

Медицинские приборы и вспомогательные средства, включая тепло/холод, радиочастотную аблацию (колено), тейпирование, ортопедические устройства, иглоукалывание и ортезы.

Фармакологические подходы:

– местно – капсаицин (при ОА коленных суставов);

– использование SYSADOA (англ. Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) – противовоспалительных препаратов замедленного действия, или хондропротекторов (хондроитин сульфат и глюкозамин);

– дулоксетин;

– трамадол.

Обратите внимание ваших пациентов в первую очередь на нефармакологические меры, такие как управление весом и физические упражнения. Стоит отметить, что благотворное воздействие физических упражнений и потери веса не ограничивается только влиянием на ОА, но и положительно отражается на других сопутствующих заболеваниях.

Безусловно, эффективность терапии зависит от стадии остеоартрита. Выбор тактики лечения должен основываться на множестве факторов, таких как коморбидность, индивидуальная переносимость, рентгенологическая стадия (см. табл. 3).

Таблица 3. Эффективность медикаментозных и немедикаментозных методов терапии на различных стадиях остеоартрита

Примечание. SYSADOA – противовоспалительные препараты замедленного действия (хондропротекторы); ГКС – глюкокортикостероиды; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.

В каком случае пациенту необходима консультация врача травматолога-ортопеда?

– Есть связь болевых ощущений с травмой.

– Стойкий некупируемый болевой синдром.

– Наличие III, IV стадии остеоартроза по данным рентгенологического обследования.

Необходим подбор ортопедического приспособления (трость, волкер, индивидуальные стельки, ортопедическая обувь).

– Есть показания к эндопротезированию.

Ключевые факты

Остеоартрит – это очень распространенное хроническое заболевание, которое вызывает боль в суставах, скованность и ограничение движения.

Остеоартрит может затронуть любой сустав, но чаще всего развивается в коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп, а также в суставах позвоночника.

Остеоартрит может ограничить повседневную деятельность.

Избыточный вес, предшествующая травма, избыточная нагрузка на суставы увеличивают риск развития остеоартрита.

Ведущим фармакологическим методом лечения остеоартрита является рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов.

ЧаВо от пациентов

У меня болит сустав, зачем я сдаю анализы? Ведь на рентгене все видно.

Лабораторные исследования необходимы для исключения других заболеваний суставов и для подбора безопасного варианта терапии.

Помогут ли ортезы и эластичные бинты?

Нестабильность в коленном и голеностопном суставах очень часто приводит к усилению болевого синдрома. Иногда улучшения самочувствия можно добиться только фиксацией. Для этого мы и рекомендуем использовать эластичный бинт или ортез.

Болит колено. При чем тут стельки в обувь?

Подбор индивидуальных стелек важен в комплексной терапии. Наличие вальгусной деформации стопы может ухудшать течение остеоартрита коленных и впоследствии тазобедренных суставов, а иногда даже провоцировать его возникновение.

Народная мудрость говорит о пользе хаша…

Специальной диеты при остеоартрите не существует. Питание должно быть сбалансированным, с контролем калорийности для коррекции массы тела, если это необходимо.

Доказательной базы по влиянию блюд, содержащих желатин, концентрированных бульонов (в частности, хаша) на симптомы остеоартрита, увы, нет. Однако с полной уверенностью можно говорить о том, что хаш не только сытная и питательная пища, но и крайне полезный при простуде и похмелье. Доказано жизненным опытом.