Алгоритм диагностики и лечения остеопороза в поликлинике

Остеопоротическая настороженность

Проблема остеопороза состоит в том, что до развития патологического перелома кости он не имеет клинических проявлений. При этом у значительного числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу других заболеваний, повышен риск остеопороза или имеется недиагностированный остеопороз. Согласно исследованию, проведенному в одном из районов Москвы [1], остеопороз был выявлен у 1 из 3 всех людей в возрасте 50 лет и старше. При этом у 5–7% всех 50-летних мужчин и женщин в течение 10 лет произойдет крупный остеопоротический перелом, а на протяжении всей оставшейся жизни этот риск составляет 20–50%, конкурируя с такими заболеваниями, как рак молочной железы и ишемическая болезнь сердца [2, 3].

Таким образом, важно помнить, что вопрос выявления остеопороза потенциально касается каждого пациента на приеме у терапевта, хирурга, невролога и любого другого специалиста. Иными словами, по аналогии с онкологической и туберкулезной настороженностью следует проявлять остеопоротическую настороженность.

Дифференциальный диагноз

В подавляющем большинстве случаев остеопороз носит первичный характер, обусловленный половозрастными особенностями метаболизма костной ткани в среднем, пожилом и старческом возрасте у женщин и мужчин.

В более редких случаях остеопороз может развиваться в молодом возрасте или носить вторичный и смешанный характер, будучи связан со следующими группами патологии:

1. Социальные: влияние наркотических средств и лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, гепарин, ингибиторы протонной помпы, алюминийсодержащие антациды, барбитураты и многие другие), употребление алкоголя.

2. Половозрастные: идиопатический остеопороз у женщин в репродуктивном периоде, идиопатический остеопороз у мужчин до 50 лет, прием оральных контрацептивов (медроксипрогестерон), нарушения менструального цикла (преждевременная менопауза, аменорея атлетов), редкая форма остеопороза, ассоциированная с беременностью, ювенильный остеопороз у детей в возрасте до 18 лет.

3. Онкологические: гематоонкологические заболевания (множественная миелома, моноклональные гаммапатии, лейкозы и лимфомы), прием противоопухолевых химиотерапевтических и биологических препаратов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы), супрессивная гормональная терапия при злокачественных новообразованиях щитовидной железы.

4. Инфекционные: ВИЧ-инфекция и ее осложнения, мальабсорбция при хронических инфекциях и инвазиях желудочно-кишечного тракта.

5. Травматические: иммобилизация после травм скелета, травмы головного и спинного мозга.

6. Психоневрологические: эпилепсия и прием противоэпилептических препаратов, прием психотропных препаратов (антидепрессанты), рассеянный склероз, мышечные дистрофии, болезнь Паркинсона, сосудистые поражения головного и спинного мозга, редкие наследственные поражения нервной ткани (порфирия, семейная дизавтономия и др.).

7. Хирургические: хирургические вмешательства по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, бариатрические операции (шунтирование желудка по поводу ожирения), парентеральное питание, посттрансплантационная костная болезнь (после трансплантации почки), ортопедические заболевания (идиопатический сколиоз).

8. Терапевтические: дефицит и избыток витаминов и минеральных веществ (в частности, дефицит витамина D, гиперкальциурия, дефицит кальция в рационе, гипервитаминоз A, избыточное потребление соли), нарушения, связанные с выраженным дефицитом индекса массы тела (нервная анорексия, резкая потеря массы тела), хроническая болезнь почек, сахарный диабет 2-го и 1-го типа, а также прием некоторых сахароснижающих препаратов (пиоглитазон, росиглитазон), гипоталамо-гипофизарные нарушения (пангипопитуитаризм, гиперпролактинемия и др.), другие эндокринные заболевания (акромегалия, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, мальабсорбция, хронический панкреатит, первичный билиарный цирроз), ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, аксиальные спондилоартриты, системная красная волчанка и др.), пульмонологические заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз), хроническая сердечная недостаточность, наследственные заболевания соединительной ткани и генетические синдромы (синдром Элерса – Данло, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, кистозный фиброз, болезни накопления, энзимопатии, гемохроматоз, болезнь Менкеса, синдром Тернера и др.), амилоидоз, редкие гематологические заболевания (гемофилия, серповидноклеточная анемия, талассемия, системный мастоцитоз).

Опрос пациента

Оценка риска переломов

Напомним, что до развития перелома остеопороз не имеет клинических симптомов. Единственные проявления включают показатель 10-летней вероятности перелома по клинической шкале FRAX (англ. Fracture Risk Assessment Tool) и показатель минеральной плотности костной ткани по результатам рентгеновской денситометрии. Показания к денситометрии будут разобраны ниже, а на этапе опроса необходимо провести оценку по шкале FRAX. В переводе с английского «ФРАКС» расшифровывается как «инструмент для оценки риска переломов», и эта шкала была специально валидизирована с учетом российских данных [2].

Применять FRAX на практике – быстро, просто и очень информативно. Использование этого инструмента крайне рекомендуется у всех женщин в постменопаузе и у мужчин 50 лет и старше (высокая доказательность научных данных). В анкете учитываются такие показатели, как возраст, пол, вес и рост, перенесенные и хронические заболевания, прием глюкокортикоидов в анамнезе, курение и злоупотребление алкоголем. Из хронических заболеваний в форме предлагается только ревматоидный артрит, но некоторые специалисты рекомендуют также отмечать эту галочку при наличии сахарного диабета 2-го типа [4]. Шкала свободно доступна онлайн на официальном сайте разработчика (Университет Шеффилда, Великобритания): https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs.

Инструкция по использованию веб-формы FRAX

В настройках необходимо обязательно выбрать страну, чтобы для расчетов использовались именно российские данные, а также русский язык. Для клинических факторов риска необходимо ответить «да» или «нет». Важно, что, если поле осталось незаполненным, подразумевается ответ «нет». Имеется возможность указать минеральную плотность костной ткани, если у пациента на руках уже есть результаты денситометрии, если их нет – это поле необходимо оставить пустым.

Веб-форма FRAX выдаст численное значение вероятности перелома в процентах. Если пациент три месяца и более принимает глюкокортикостероиды в высоких дозах (7,5 мг/сут и более в перерасчете на преднизолон), некоторые специалисты рекомендуют прибавлять 15% к расчетной вероятности переломов FRAX [5]. Чтобы понять, попадает ли полученная вероятность в группу низкого, умеренного или высокого риска, можно воспользоваться следующей схемой (см. рис.).

Рис. Определение дальнейшей тактики ведения пациента на основании 10-летнего риска переломов по шкале FRAX и возраста обследуемого [6]

Примечание. DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (рентгеновская денситометрия).

Средняя полоса соответствует умеренному 10-летнему риску переломов, верхняя – высокому, а нижняя – низкому. В случае выявления высокого 10-летнего риска переломов устанавливается диагноз остеопороза. Пунктирная линия с пометкой «Точка вмешательства» отделяет тех пациентов группы умеренного риска, у которых диагноз остеопороза подтвердится по результатам денситометрии.

Важно учитывать, что все вышесказанное не относится к пациентам, у которых уже имеется низкоэнергетический перелом позвонка или крупных костей скелета (в остром периоде или в анамнезе). Таким пациентам автоматически устанавливается диагноз остеопороза, не требующий подтверждения ни при помощи FRAX, ни при помощи денситометрии.

Оценка риска падений

В целях снижения риска получения низкоэнергетической травмы, причиной которой часто выступают падения, крайне рекомендуется получить от всех пациентов ответы на следующие вопросы (алгоритм STEADI, 2019):

1. Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?

2. Чувствуете ли вы неустойчивость, когда встаете или идете?

3. Боитесь ли вы падения?

Утвердительный ответ хотя бы на один вопрос говорит о наличии риска падений и требует проведения теста «Встань и иди» на время (англ. Timed Up and Go) для выявления нарушений походки и равновесия (см. раздел «Клинический осмотр»). Также необходима оценка индивидуальных факторов риска падения, связанных с сопутствующими заболеваниями и социальными факторами, таких как снижение зрения и слуха, низкий уровень мобильности, неудобная обувь, использование вспомогательных средств для ходьбы (костыли, ходунки, трость).

Рекомендуется тщательно оценить перечень принимаемых пациентом лекарственных препаратов на предмет повышения риска падения. Если пациент только что перенес процедуру, которая может сопровождаться головокружением или слабостью, также следует учитывать повышенный риск падения.

Наконец, необходимо учитывать факторы окружающей среды, такие как скользкий пол, лежащие на полу провода, коврики и другие препятствия, плохое освещение. Отсутствие удобных поручней и приспособлений в туалетах, неиспользование вспомогательных средств для ходьбы повышают риск падений.

Дополнительно у пациентов пожилого и старческого возраста крайне рекомендуется оценивать ортостатическую реакцию для выявления ортостатической гипотензии. Также у пациентов этих возрастных групп рекомендуется применение опросника «Возраст не помеха» (см. табл. на стр. 53) с целью выявления старческой астении (хрупкости).

При наличии 5 положительных ответов и более устанавливается диагноз старческой астении под вопросом, с которым рекомендуется направить пациента на консультацию гериатра для проведения комплексное гериатрической оценки.

Клинический осмотр

При проведении традиционного физикального осмотра женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше стоит обратить внимание на возможные признаки переломов позвонков в анамнезе: снижение роста, сгорбленную форму грудной клетки, осанку, наличие складок кожи на спине.

Для оценки походки и выявления нарушений равновесия, вносящих вклад в повышенный риск падений, рекомендуется применение клинической процедуры «Встань и иди» (на время). Для проведения теста пациент должен сесть на стул со спинкой так, чтобы его спина опиралась о спинку, а бедра прилегали к сиденью. Далее необходимо разместить ориентир для пациента в 3 метрах от стула и проинструктировать пациента, что по команде медработника он должен будет встать, в спокойном темпе пройтись до ориентира и вернуться и сесть на стул. Медработник должен замерить время и оценить затруднения и неустойчивость пациента на этапах вставания со стула, ходьбы, разворота и присаживания на стул.

Если тест «Встань и иди» занял у пациента более 14 секунд, это свидетельствует о высоком риске падений. Здоровые пожилые люди обычно выполняют этот тест за 10 секунд и менее. Пациентам с высоким риском падений рекомендуется консультация гериатра для проведения комплексной гериатрической оценки.

План обследования

Лучевое обследование

Рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография у лиц без симптомов острой травмы или болей в спине не проводится. Для диагностики остеопороза рекомендуется только рентгеновская денситометрия (двухэнергетическая абсорбциометрия) в группе умеренного 10-летнего риска переломов (FRAX). В группе низкого 10-летнего риска переломов обследование не требуется, а в группе высокого – диагноз устанавливается автоматически, исключая необходимость выполнять денситометрию.

В качестве локализации проведения денситометрии подходят шейка бедренной кости, проксимальный отдел бедренной кости и поясничные позвонки. Если по результатам денситометрии обнаружено снижение минеральной плотности костной ткани в какой-либо из этих локализаций по T-критерию до -2,5 SD или еще более выраженных значений, то устанавливается диагноз остеопороза (о принципе метода денситометрии и смысле T-критерия см. раздел «Справочная информация»).

Другие методы измерения минеральной плотности костной ткани, такие как количественная компьютерная томография, рентгеновская денситометрия других локализаций, а также количественная ультразвуковая денситометрия, не рекомендуются для диагностики остеопороза, поскольку измерения, полученные при помощи этих методик, не совместимы с результатами рентгеновской денситометрии традиционных локализаций, а надежные формулы перевода одних единиц в другие в настоящее время не разработаны.

Другая инструментальная и лабораторная диагностика

Диагностика остеопороза строится всецело на описанных выше клинических методиках и денситометрии по показаниям. По этой причине лабораторное обследование на данном этапе рекомендуется только в целях дифференциальной диагностики или обследования по поводу сопутствующих заболеваний.

Пациентам с установленным диагнозом остеопороза крайне рекомендуется исследование крови на маркеры костной ткани: С-концевой телопептид коллагена (Beta-CrossLaps) либо N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа (P1NP). Исследование рекомендуется проводить в начале лечения для последующего контроля в динамике с целью оценки раннего ответа на терапию. Эти показатели сопоставимы по информативности, однако в динамике необходимо оценивать один и тот же показатель (желательно в одной и той же лаборатории). Проведение этих анализов для каких-либо других целей, в частности для прогнозирования риска переломов или подбора терапии, не рекомендуется.

Лечение остеопороза

Общие рекомендации

Необходимо наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний для минимизации риска падений. Крайне рекомендуется прием препаратов кальция и витамина D на фоне медикаментозного лечения остеопороза (см. ниже). Медикаментозная терапия остеопороза направлена на предупреждение новых переломов и достижение целевого значения T-критерия -2,0 SD по данным контрольной денситометрии. Контрольная денситометрия рекомендуется не чаще 1 раза в 12 месяцев для оценки динамики минеральной плотности костной ткани (T-критерия) на фоне лечения. Через 3 месяца после начала лечения крайне рекомендуется контрольное исследование крови на один из маркеров костной ткани (Beta-CrossLaps либо P1NP) с целью оценки раннего ответа на терапию.

Неэффективность терапии

Клинически возникновение двух и более патологических переломов за время лечения расценивается как неэффективность терапии.

Контрольная денситометрия: отрицательная динамика за два последовательных измерения в виде усугубления изначального T-критерия на 4% в бедренной кости или на 5% в позвонках расценивается как неэффективность терапии.

Контроль маркеров костной ткани: слабая положительная динамика на фоне лечения, не достигающая 30% от исходного уровня, в сочетании с отрицательной динамикой контрольной денситометрии расценивается как неэффективность терапии.

При неэффективности терапии остеопороза показаны ее смена, пересмотр диагноза и оценка приверженности пациента к лечению.

Консультации

Консультация гериатра с целью проведения комплексной гериатрической оценки при наличии риска падений или подозрения на старческую астению (см. раздел «Опрос пациента»).

Консультации специалистов при подозрении на вторичный или смешанный генез остеопороза (см. раздел «Дифференциальный диагноз»).

Бисфосфонаты

Основная и наиболее давно существующая на рынке группа противоостеопоротических препаратов (о механизме действия см. раздел «Справочная информация»). Имеются как пероральные, так и внутривенные формы. Доступные препараты включают алендроновую, ризедроновую, ибандроновую и золедроновую кислоту и значительно различаются по кратности приема и стоимости (например, золедроновая кислота может применяться в виде однократной инфузии 1 раз в год).

Терапия бисфосфонатами проводится до достижения целевого значения T-критерия (см. раздел «Общие рекомендации») и при отсутствии переломов в анамнезе жизни может быть прекращена на 1–2 года («лекарственные каникулы») при условии нахождения пациента под динамическим наблюдением. При наличии переломов бисфосфонаты назначаются неопределенно долго.

Моноклональные антитела

Из группы моноклональных антител преимущественно используется деносумаб для подкожного введения, в основном как препарат второй линии терапии. Критерием отмены деносумаба служит достижение целевого значения T-критерия, однако во всех случаях отмены препарата необходим перевод пациента на прием бисфосфонатов. Несколько лет на рынке доступен ромосозумаб – дорогостоящий инновационный препарат для подкожного введения, представляющий альтернативу остальным противоостеопоротическим средствам.

После окончания терапии ромосозумабом рекомендуется продолжить терапию другими антирезорбтивными препаратами (деносумаб или бисфосфонаты).

Аналоги паратиреоидного гормона

Подкожные инъекции терипаратида относятся к дорогостоящему лечению, что оправдывает их применение обычно только у лиц с тяжелым остеопорозом или противопоказаниями к остальным противоостеопоротическим средствам. Важно знать, что терипаратид по состоянию на 2023 год входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, что допускает возможность его назначения по решению врачебной комиссии.

После окончания лечения терипаратидом рекомендуется перевод пациента на деносумаб.

Другие лекарственные препараты

Другие лекарственные средства не относятся к рекомендованным для медикаментозного лечения остеопороза. Отдельно необходимо отметить, что крайне не рекомендуется назначение стронция ранелата ввиду высоких рисков развития серьезных побочных эффектов. Менопаузальная гормональная терапия у женщин может вносить положительный вклад в патоморфоз остеопороза.

Первая врачебная помощь при свежем переломе

Чаще всего «ломаются» проксимальный отдел бедра, грудопоясничные позвонки, дистальный отдел предплечья и проксимальный отдел плеча. Остеопоротические переломы других локализаций также случаются. Важно помнить, что патологические (низкоэнергетические) переломы наблюдаются не только на фоне остеопороза, но и при опухолевых и инфекционных поражениях костей. Кроме того, существуют другие виды поражения костной ткани, на фоне которых может произойти перелом, например асептический некроз кости. Ключевой вклад в дифференциальный диагноз этиологии перелома вносят результаты лучевого обследования. При переломах костей конечностей первая врачебная помощь в условиях поликлиники включает транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, назначение анальгетика и направление в травмпункт или вызов бригады скорой помощи. Пациенту с подозрением на свежий перелом позвонка необходимо назначить анальгетик, провести неврологический осмотр и организовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию поврежденного отдела позвоночника для уточнения диагноза и дальнейшей тактики.

Переломы верхних конечностей

Обычно не требуют экстренной госпитализации. Во многих случаях переломов костей предплечья, области кистевого сустава, кисти и даже плеча исчерпывающая помощь может быть оказана в условиях травмпункта поликлиники – необходимы рентгенография и консультация травматолога-ортопеда. В других случаях, например при переломе ключицы, травмпункт направит пациента в стационар.

Переломы нижних конечностей

Например, переломы проксимального отдела бедра и области тазобедренного сустава, угрожают жизни пациентов из-за ограничения мобильности и скорого развития гипостатических осложнений. Значительному числу таких пациентов потребуется хирургическое лечение в течение 48 часов с момента перелома (с последующей вертикализацией и опорой на прооперированную конечность), поэтому им необходима экстренная госпитализация. Рентгенографию выполнят в приемном отделении стационара.

Переломы позвонков

В большинстве случаев сопровождаются только болью в месте перелома с возможной иррадиацией в туловище или конечности, но не угрожают спинному мозгу. Неврологические риски угрожают параличом ног, а также задержкой и недержанием мочи и кала, хотя это бывает редко. Поэтому важно всегда проводить неврологическое исследование силы мышц и кожной чувствительности, а при подозрении на нарушение тазовых функций – ректальное исследование.

При отсутствии неврологических осложнений в лечении переломов позвонков обычно можно обойтись без операции, но необходимо проведение компьютерной или магнитно- резонансной томографии для всесторонней оценки характера перелома (рентгенография малоинформативна).

Строгих рекомендаций по транспортировке пациентов с низкоэнергетическими переломами грудных или поясничных позвонков в вертикальном или лежачем положении нет (в том числе с применением «спинального щита» или носилок), но при подозрении на перелом шейного позвонка необходима транспортная иммобилизация жестким шейным ортезом. Грудопоясничные и пояснично-крестцовые ортезы (корсеты) не доказали свою эффективность [8].

Дальнейшее лечение переломов позвонков заключается в продолжении анальгетической терапии и назначении лечебной физкультуры, перед которой желательно заручиться заключением нейрохирурга или травматолога-ортопеда об отсутствии показаний к операции.

Хирургическое лечение

Остеопоротические переломы в некоторых случаях требуют хирургического лечения. Профилактические хирургические вмешательства на интактной кости (армирование позвонков и др.) не относятся к числу рекомендованных методов.

Справочные материалы

Метаболизм костной ткани в норме и патологии

В норме метаболизм костной ткани строится на балансе между ее образованием (остеогенезом) и разрушением (остеодеструкцией). Остеобласты играют ключевую роль в остеогенезе, секретируя коллаген и минеральные элементы, в частности кальций и фосфаты, необходимые для создания кости. Остеокласты обеспечивают остеодеструкцию, разрушая костную ткань путем высвобождения кислот и ферментов. Остеопороз развивается вследствие дисбаланса между остеогенезом и остеодеструкцией за счет половозрастных изменений гормонального фона или патологического влияния других заболеваний (см. раздел «Дифференциальный диагноз»).

Препараты из группы бисфосфонатов замедляют активность остеокластов, что приводит к уменьшению остеодеструкции и способствует сохранению костной массы. Моноклональные антитела, используемые в лечении остеопороза, также ингибируют резорбцию костной ткани, но по другим механизмам. Таким образом, бисфосфонаты, деносумаб и ромосозумаб относятся к антирезорбтивным препаратам.

Паратиреоидный гормон, аналог которого – терипаратид – используется в лечении остеопороза, модулирует регуляцию уровня кальция и фосфата в организме. Паратгормон повышает уровень кальция в крови за счет стимуляции остеокластов, усиливающих процесс остеодеструкции, одновременно стимулируя остеобласты и тем самым способствуя остеогенезу, следовательно, терипаратид относится к стимуляторам костеобразования.

Измерение минеральной плотности костной ткани

Как уже отмечалось выше (см. раздел «Лучевое обследование»), только рентгеновская денситометрия (двухэнергетическая абсорбциометрия) рекомендуется для измерения минеральной плотности костной ткани в целях диагностики остеопороза вследствие несовместимости единиц измерения, полученных при помощи других методик (например, количественной компьютерной томографии или ультразвуковой денситометрии), и отсутствия надежных методов их взаимной конвертации.

Принцип метода рентгеновской денситометрии заключается в измерении количества рентгеновского излучения, проходящего через кость, которое и характеризует ее минеральную плотность. Рентгеновская нагрузка при этом крайне низкая, например, в разы меньшая, чем при флюорографии. Более того, метод денситометрии подразумевает сравнение полученного показателя минеральной плотности с ее нормативными значениями, по итогам которого рассчитывается результат процедуры – T-критерий. T-критерий выражается в условных единицах – стандартных отклонениях (SD) от средней плотности костной ткани молодых здоровых людей. Например, T-критерий -2,0 SD означает, что плотность костей на два стандартных отклонения ниже, чем у молодых здоровых людей. Существуют и другие денситометрические показатели (например, Z-критерий, трабекулярный костный индекс), но T-критерий наиболее общепринятый.

Методология алгоритма Non Nocere

Для подготовки этого алгоритма мы изучили более 400 страниц клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации по остеопорозу [9] и патологическим переломам, осложняющим остеопороз [10], размещенные в Рубрикаторе в 2021–2022 годах, послужили основой для нашего алгоритма. Дополнительно мы использовали клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» [11] и «Старческая астения» [12]. Кроме того, Российская ассоциация эндокринологов планирует пересмотр клинических рекомендаций по остеопорозу в 2023 году, поэтому мы изучили и критически оценили обновленный проект документа, размещенный на портале Минздрава [13].

В алгоритме Non Nocere уровень доказательности и сила рекомендации впервые интуитивно внедрены в сам алгоритм: блок серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»); блоки кирпичного цвета соответствуют средней доказательности научных данных («тепло»); красный блок соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»). При этом сила рекомендации отражена интенсивностью цветового выделения: бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям), а яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).