Автор:

Клинический случай от доктора ТЭО

Речь пойдет о женщине 66 лет, которая обратилась в клинику в 2021 году с жалобами на головную боль, эпизодическую слабость, нарушенный сон и боль между лопатками. Но самое главное – с историей пятнадцатилетнего наблюдения в другом городе с диагнозом «рассеянный склероз».

15 лет назад в связи с длительной историей головных болей была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга – обнаружены первые очаги, с динамическим ухудшением через 5 лет (начали появляться новые очаги на серийных снимках, кстати, без контрастного усиления). По итогам обследований выставлен диагноз «рассеянный склероз»

В 2008 году выполняется пульс-терапия, на фоне которой развивается слабость и нарушение ритма сердца. Пациентке была предложена терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС-терапия), от которой она отказалась.

В 2016 году наблюдается трансформация головных болей: они перестали носить острый характер, но сохранились фото- и фонофобия и тошнота. Длительность головной боли – до 2 суток. Болевой синдром пациентка купировала занятиями цигуном и йогой.

С мая 2020 года головная боль приняла постоянный характер с уровнем фоновой боли до 5 баллов по ЦРШБ (цифровая рейтинговая шкала боли) с эпизодами усиления, боль сохранялась после ночного сна.

В мае 2020 года – последний эпизод неврологического дефицита в виде левостороннего гемипареза длительностью до 3 дней.

Дополнительные данные

При детальном расспросе пациентка сообщила о периодических болях в лучезапястных суставах (переломы в анамнезе), об эпизоде слабости в ногах, развившейся во время посадки в автобус 20 лет назад, на фоне регулярных занятий спортом, без динамики.

Значимое к картине болезни: стул регулярный, мочеиспускание – ложные позывы, бывают эпизоды недержания мочи. Нарушение засыпания (однако на фоне приема мелатонина и кветиапина сон улучшился).

Сопутствующие заболевания (со слов пациентки): узловой зоб, аритмия, эпизоды подъема артериального давления, глаукома начальной степени, холецистопанкреатит, остеопороз (диагностирован в 2019 году, назначен препарат «Пролиа»), супрапаттелярный бурсит с 2 сторон. Операции – удаление матки с придатками (фибромиома).

Медикаментозный анамнез

Известно, что пациентка лечилась у психотерапевта по поводу депрессии, принимала препараты «Золофт» (100 мг) и «Атаракс» (25 мг). На фоне приема Золофта головная боль была редкой, эмоции ярче. По рекомендации врача отменила терапию, после чего развилась декомпенсация в виде учащения эпизодов головной боли, возникли слабость и упадок настроения.

Стоит обратить внимание на генетический портрет пациентки: у отца в возрасте 65 лет наблюдалось постепенное снижение внимания, нарастающая сонливость, прогрессирующее нарушение ходьбы. Ухудшение состояния носило ступенчатый характер. Умер в возрасте 77 лет. У сестры отца был инсульт (у ее детей схожей симптоматики нет). Мать отца страдала мыслительными нарушениями. Мать пациентки страдала головными болями, умерла в 85 лет от геморрагического инсульта. Брат матери умер от инсульта.

Медикаменты, принимаемые на момент первой консультации: Кветиапин, Мелатонин, Сотагексал, Тиоктацид, витамин Д.

Осмотр

Из примечательного в неврологическом статусе на момент первого осмотра – черепно-мозговая сфера не нарушена. Сила мышц ног проксимально снижена до 4/5 с двух сторон. Однако пациентка не могла встать с корточек. Наблюдается неловкость левой руки, особенно на пробах с теппинг-тестом, отмечается замедление без декремента амплитуды. Патологические знаки: рефлекс Якобсона – Ласка с двух сторон.

Чувствительная сфера: снижение болевой чувствительности в дерматомах L₅–S₁ слева. В позе Ромберга стоит неуверенно, при отвлечении стоит лучше. В остальном без особенностей.

Резюме

66-летняя женщина с историей длительных головных болей, очагами в головном мозге, предположительно недемиелинизирующего характера, эпизодами неврологического дефицита в виде слабости левой половины тела длительностью до 1 недели, отягощенным семейным анамнезом по нарушению мозгового кровообращения, с депрессией и остеопорозом в анамнезе.

История усугубления слабости на фоне стероидной терапии натолкнула на мысль о пересмотре диагноза.

Было принято решение провести поиск сосудистых факторов риска. Назначены инструментальное (МРТ головного мозга, шейного и грудного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием, денситометрия) и лабораторное (анализы на общий холестерин, ЛПНП, ПТГ, кальций, фосфор, креатинфосфокиназу, альдостерон, ренин, кортизол) обследования, а также консультации офтальмолога, эндокринолога, кардиолога, психиатра.

Результаты дообследования

Консультация офтальмолога в 2021 году: частичная атрофия зрительного нерва левого глаза. Начальная возрастная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу. Смешанный астигматизм правого глаза. Миопия слабой степени левого глаза. Пресбиопия.

В 2021 году выполнена МРТ головного мозга, шейного и грудного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием. Установлен лейкоареоз 2-й степени (рис.). Выявлены множественные сосудистые очаги в белом веществе головного мозга, дегенеративные изменения шейного и грудного отдела позвоночника. Отрицательная динамика по состоянию головного мозга начиная с 2017 года.

Рис. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием 2021 г. Лейкоареоз 2-й степени

Лабораторные исследования: холестерин – 7,06 ммоль/л, ЛПНП – 4,65 ммоль/л, ПТГ – 9,89 пмоль/л (норма 1,6–6,9), альдостерон – 418 (норма до 392), ренин – 2,4 (норма от 2,8), кортизол (слюна) – 1,7, активность АПФ – 46 ед АПФ (норма 20–70), HbA1c – 5,1%. Кальций ионизированный, глюкоза, креатинфосфокиназа, фосфор неорганический, кальцитонин, общий анализ крови в норме.

В связи с повышенным уровнем альдостерона начали поиск эндокринной причины сосудистых поражений головного мозга.

Денситометрия (2021 год): остеопения.

КТ надпочечников (2021 год): КТ-картина узелковой гиперплазии надпочечников.

МСКТ ОБП (2022 год): нодулярная гиперплазия надпочечников; единичная паренхиматозная киста печени.

Наблюдение в динамике и обсуждение

Таким образом, в результате обследования были установлены диагнозы: первичный гиперальдостеронизм. Гипертрофия коры надпочечника. Вторичная артериальная гипертензия, осложненная прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией.

С целью коррекции гипертензии назначен спиронолактон (с последующей заменой на эплеренон), после чего длительная артериальная гипертензия почти немедленно регрессировала.

В период с мая 2021 по сентябрь 2023 года состояние пациентки оставалось стабильным за исключением эпизода в августе 2021 года, когда после возвращения из поездки она отметила нарастание слабости при подъеме по лестнице. При осмотре – объективно отмечалась шаркающая походка. В тот же период был эпизод субфебрилитета до 37,2 °C. Обоняние не теряла. Со слов пациентки, анализ на COVID-19 (предоставить не смогла) отрицательный.

В январе 2022 года перенесла повторную коронавирусную инфекцию, после чего также нарушилась ходьба, отмечала нарушение зрения в виде двоения и нечеткости, рассеянность, нарушение концентрации внимания.

При пересмотре неврологического статуса в 2022 году сохранялась проксимальная слабость ног до 4/5, но при отвлечении слабость мышц полностью стиралась, что навело на мысль о наличии функционального нижнего парапареза, в связи с чем назначили упражнения с отвлечением внимания пациентки. На фоне их выполнения слабость регрессировала. Демонстрация обратимости слабости при проведении пробы на отвлечение.

Делаем выводы

Если быть кратким, данный случай интересен несколькими моментами.

Ошибочный диагноз пронесен через многие годы. К сожалению, не был подвергнут критическому пересмотру.

Слабость в ногах оказалась функциональной, несмотря на существенные органические изменения головного мозга.

Правильный подход к диагностике сосудистых поражений головного мозга может привести к выявлению скрытых, на первый взгляд, других заболеваний, которые в долгосрочной перспективе носят более тяжелые риски.