Автор:

Как помочь пациенту с хроническими цереброваскулярными расстройствами на фоне метаболического синдрома

Проблема ведения пациентов с метаболическим синдромом и хроническими расстройствами мозгового кровообращения привлекает повышенное внимание специалистов разного профиля.

Метаболический синдром – это многоплановое и сложное состояние, выявляемое у 25% населения Земного шара. Понимание сути метаболического синдрома позволяет не просто объяснить негативные изменения, которые происходят или могут произойти в организме человека, но и дает возможность коррекции факторов риска развития цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.

Понятие метаболического синдрома сформулировано в 70-х годах прошлого века. В классическом варианте под данным состоянием подразумевается комплекс обменных и гормональных нарушений, которые проявляются клинически свершившимися эпизодами цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний или обусловливают повышение риска их развития в ближайшем будущем.

Изначально считалось, что в основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность – невосприимчивость тканей к инсулину, отвечающему за усвоение глюкозы. Это означает, что в крови повышается уровень и глюкозы, и инсулина (гиперинсулинемия), однако поступления глюкозы в клетки в нужном количестве не происходит.

Поскольку в формировании цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний принимают участие не только инсулинорезистентность и гипергликемия, но и многие другие факторы, со временем понятие метаболического синдрома было расширено и дополнено.

Основные компоненты метаболического синдрома:

– гипергликемия;

– инсулинорезистентность;

– артериальная гипертензия;

– ожирение абдоминального типа;

– нарушение обмена липидов, гиперхолестеринемия.

Вполне вероятно, что в ближайшем будущем появятся дополнения и уточнения, которые более верно опишут данное состояние.

Почему повышается риск развития инсульта?

Хорошо известно, что метаболический синдром является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. То же самое касается и заболеваний цереброваскулярных. Это убедительно доказано многочисленными исследованиями разного формата, проведенными в разных странах и популяциях (этническая принадлежность в данном случае имеет меньшее значение).

За счет чего повышается риск развития инсульта? Важную роль играют системные расстройства метаболизма, инсулинорезистентность и окислительный стресс, а также поражение артерий крупного калибра и микроангиопатия. Кроме того, исключительное внимание уделяется хроническому воспалению низкой интенсивности, которое может быть ассоциировано с возрастом. Мощнейшим фактором риска развития острой церебральной ишемии является комбинация компонентов метаболического синдрома, в частности сочетание инсулинорезистентности и артериальной гипертензии, которое повышает вероятность развития фибрилляции предсердий и увеличивает риск неблагоприятного исхода острой церебральной ишемии.

Хотелось бы обратить внимание на то, что комбинация факторов риска не является суммой отдельно взятых компонентов. Многие факторы оказывают взаимоотягощающее действие, и риск развития острой церебральной ишемии растет в геометрической прогрессии. Это очень важный момент. Сама по себе умеренная артериальная гипертензия без других компонентов метаболического синдрома повышает риск цереброваскулярной патологии, но этот риск может быть относительно невысоким. А вот если к артериальной гипертензии присоединяются другие факторы, такие как нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия), абдоминальный тип ожирения, который ассоциирован с хроническим воспалением, тогда риск будет увеличиваться многократно.

Риск возрастает в отношении не только первичных эпизодов острой церебральной ишемии, не только первичного инсульта, но и повторных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий.

Проблема не только в поражении сосудов

Речь идет не просто о сосудистом поражении головного мозга, а о наличии других факторов, которые наряду с хронической ишемией или перенесенной острой ишемией повышают вероятность хронической цереброваскулярной патологии.

Поражение головного мозга при метаболическом синдроме не может быть объяснено исключительно сосудистым фактором.

В поражении головного мозга участвуют сосудистый, метаболический и нейродегенеративный компоненты.

На рис. 1 умышленно в произвольном порядке отражены потенциальные факторы риска развития хронического ишемического поражения головного мозга. Дело в том, что на сегодняшний день мы не можем точно установить, какой из этих факторов является доминирующим на том или ином этапе развития заболевания и насколько зависит риск от комбинации тех или иных факторов.

Рис. 1. Метаболический синдром и факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний

Почему сложно определить прогноз течения заболевания? Потому что повышение риска не является суммой действий нескольких факторов, а определяется характером каждого из них и особенностями комбинации. Не будем забывать и о генетических факторах риска, имеющихся у пациента к моменту развития заболевания. Напомню, существуют наборы генов, которые препятствуют развитию заболеваний или, наоборот, делают его возникновение более вероятным.

И конечно, большое значение имеют факторы внешней среды: пребывание в загрязненной среде, добровольное или невольное вдыхание табачного дыма и прочее модифицируют ту комбинацию факторов риска, которая уже имеется у пациента.

Следует отметить, что метаболические нарушения обусловлены не только особенностями синтеза и утилизации тех или иных веществ в организме, но и поступлением в организм веществ, которые необходимы для нормального функционирования, для правильной жизнедеятельности органов и систем. И здесь необходимо подчеркнуть роль пищевого поведения в формировании метаболического синдрома. Речь идет не просто об избыточном потреблении углеводов, которые легко усваиваются, не только о поступлении в организм большого и ненужного количества тугоплавкого жира, полинасыщенных жирных кислот. Дефицит витаминов, в том числе витаминов группы B, также является мощнейшим фактором формирования метаболического синдрома.

Мозг – оригинально устроенный орган, он живет по своим законам, по своим правилам. И, соответственно, поражение головного мозга при метаболическом синдроме также имеет свои особенности. Да, действительно, срабатывают факторы и артериальной гипертензии, и гипергликемии. Для мозга, может быть, в меньшей степени значимыми являются повышение уровня липопротеинов низкой плотности, гиперхолестеринемия, как и гипертриглицеридемия. Эти нарушения липидного обмена больший риск создают для сердца, почек, сетчатки глаза.

А что для мозга имеет значение? Во-первых, эндотелиальная дисфункция, которая развивается на фоне окислительного стресса и приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения. Во-вторых, системное воспаление низкой интенсивности. Опасность его заключается в нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера и появлении условий для контакта ткани мозга со многими белками, белково-липидными или белково-сахаридными, полисахаридными комплексами, которые оказывают повреждающее воздействие на головной мозг (рис. 2).

Рис. 2. Цереброваскулярные следствия метаболического синдрома

Примечание. ЛПНП – липопротеины низкой плотности.

Эпизоды острой ишемии головного мозга

Сама по себе проблема хронических цереброваскулярных расстройств не так проста, как кажется. Как правило, имеет место сочетание эпизодов острой ишемии и хронического течения ишемического поражения головного мозга. На эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения обратили внимание отечественные исследователи Е.В. Шмидт и Н.К. Боголепов, а также крупный специалист в области ангионеврологии В. Хачинский (Канада).

Именно наличие эпизодов острого ишемического поражения является одним из критериев сосудистого поражения мозга. На практике нужно обращать внимание на информацию о том, что у пациента имели место эпизоды острого ухудшения состояния. Конечно, это факт в пользу хронического сосудистого поражения головного мозга, на фоне которого развиваются эпизоды острой дисгемии.

Метаболический синдром, как уже сказано, повышает риск развития острого инсульта с различными исходами. Понятно, что чем тяжелее метаболический синдром, тем более стойким и выраженным будет неврологический дефицит, тем больше вероятность негативного и даже летального исхода за счет самого инсульта, отека мозга или присоединяющейся инфекции.

Метаболический синдром и хронические цереброваскулярные расстройства – ключевые моменты:

– сочетание эпизодов острой и хронической ишемии;

– повышение риска развития острого инсульта со стойким остаточным неврологическим дефицитом;

– основное клиническое проявление, ограничивающее повседневную активность больного, – когнитивные нарушения;

– исключительно частые эмоциональные расстройства могут носить вторичный характер по отношению к основному заболеванию и не быть следствием очагового поражения мозга.

Когнитивные нарушения

Описан широкий спектр неврологических проявлений метаболического синдрома, но наиболее значимыми являются, конечно, когнитивные нарушения. Вот на что следует обращать внимание, и вот что, действительно, определяет дальнейшую судьбу пациента, его способность к самообслуживанию и трудовой деятельности.

Исключительное значение имеют поведенческие и эмоциональные нарушения, депрессия и тревожность. Но далеко не всегда прослеживается причинно-следственная связь между ишемией головного мозга и развитием тревожного или тревожно-депрессивного расстройства, тем более диссомнических нарушений.

Крайне сложно привязать эти нарушения к конкретной зоне мозга, к конкретной структуре, отвечающей за эмоции. Очень часто эмоциональные нарушения являются вторичными по отношению к осознанию своего заболевания. На снижение памяти, работоспособности, невозможность работать столь же качественно, сколь раньше, индивидуум реагирует эмоциональными расстройствами.

Но от того, что мы назначим препарат, улучшающий мозговой кровоток или облегчающий течение крови по сосудам, антиагреганты или антикоагулянты, мы не должны ожидать положительного воздействия на эмоциональное состояние пациента. Для того чтобы устранить синдромы, которые мешают пациенту качественно жить, требуется другой подход.

Понятно, что проблема серьезная. Описан казуистический случай, когда после перенесенного инсульта у пациента возникли новые способности и, так сказать, дар открылся в нем. Бывает, что пациент после инсульта берет в руки кисть или начинает рифмовать слова, и это возможно в силу реорганизации тканей и работы головного мозга. Но, к сожалению, практика чаще показывает обратную картину, и после перенесенного инфаркта мозга или кровоизлияния когнитивные функции идут на убыль.

Траектория может быть разная. Качество и темп умственной деятельности могут снижаться постепенно, или возникают эпизоды резкого ухудшения когнитивных функций за счет перенесенного повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Но, отвлекаясь от частностей, мы можем отметить основную закономерность: после эпизода острого сосудистого мозгового поражения динамика негативная и наблюдается на протяжении целого ряда лет (рис. 3) [1].

Рис. 3. Механизмы развития постинсультной деменции [1]

Примечание. АГ – артериальная гипертензия; ВЧК – внутричерепное кровоизлияние; ГИБВ – гиперинтенсивность белого вещества; КН – когнитивные нарушения; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; РПВ – расширение периваскулярных пространств; САК – субарахноидальное кровоизлияние; СД – сахарный диабет; ФР – факторы риска; ФП – фибрилляция предсердий; ЦМК – церебральные микрокровоизлияния.

Тяжелым постинсультным когнитивным нарушением становится деменция. Роль деменции в современном мире чрезвычайно важна. В большинстве стран, в первую очередь в экономически развитых, увеличивается доля лиц пожилого и старческого возраста, следовательно, растет и будет расти число пациентов с деменцией. К этому нужно быть готовым и это не должно вызывать удивления. Вот такой своеобразной «расплатой» за долгожительство являются возраст-ассоциированные заболевания. Постинсультная деменция становится тяжелым бременем и для пациента, и для его близких, и для общества в целом.

Иными словами, с перенесенным инсультом не заканчивается история болезни, в ней просто переворачивается новая страница.

Причиной отсроченного и удаленного от первичного очага поражения мозга является, в первую очередь, процесс нейродегенерации.

M.E. Haque и соавт. (2019) описали клинический случай прогрессирующей атрофии головного мозга после перенесенного ишемического инсульта. На протяжении 12 месяцев авторы наблюдали пациента и проводили повторные нейровизуализационные исследования. Несмотря на значительное функциональное восстановление и уменьшение выраженности неврологического дефицита, отмечено прогрессирующее уменьшение объема миндалины и гиппокампа, а также расширение желудочковой системы [2]. По сути дела, процесс завершился валлеровской дегенерацией с явлениями атрофии мозгового вещества на удалении от очага инфаркта.

Если после появления первичного очага инфаркта мозга кажется, что основные структуры гиппокампа сохранены, следует помнить, что через некоторое время происходит гибель этих клеток. Чем больше проекционных путей вовлечено в патологический процесс, тем больше проекционных путей прервано, тем, к сожалению, хуже отдаленные исходы инсульта.

Это очень важный момент: ранний исход может быть расценен как удовлетворительный, благоприятный, но, к сожалению, с течением времени природа «доберет свое», и проявится негативное течение заболевания.

Роль компонентов метаболического синдрома

Какую же роль играют компоненты метаболического синдрома в поражении головного мозга?

1. Артериальная гипертензия

Коль скоро артериальная гипертензия – одна из основных составляющих метаболического синдрома, представляет интерес ее влияние на развитие случаев деменции. M. Adesuyan и соавт. [3] представили результаты длительного 22-летнего наблюдения ведения больных с артериальной гипертензией и обратили внимание на постоянный ежегодный прирост заболеваемости деменцией. Общий показатель заболеваемости деменцией у людей с артериальной гипертензией увеличился с 1,98 (95% ДИ 1,89–2,07) на 1000 человеко-лет в группе риска в 2000 году до 5,29 на 1000 человеко-лет (95% ДИ 5,07–5,53) в 2021 году, что соответствует среднегодовому увеличению на 4,1% (95% ДИ 3,3–5,0). Деменцией чаще заболевали лица в возрасте 80 лет и старше. Разница в частоте деменции между женщинами и мужчинами с артериальной гипертензией сократилась. В структуре патологии преобладала болезнь Альцгеймера.

Примерно об этом же говорят данные обследования жителей иного региона, и, что очень важно, другой этнической популяции – азиатской. Проведено 12-летнее общенациональное популяционное ретроспективное когортное исследование распространенности деменции в Республике Корея в зависимости от ряда факторов риска. Заболеваемость деменцией ежегодно росла и увеличилась с 1,56 на 1000 человеко-лет в 2006 году до 6,94 на 1000 человеко-лет в 2017 году. Причем речь шла обо всех видах деменции, в первую очередь о дегенеративной, сосудистой, и непосредственно о болезни Альцгеймера. Доказано, что в 2,9% случаев развитие деменции связано с артериальной гипертонией. Доля женщин преобладала и составила 69,8% из 34544 пациентов [4].

2. Гипергликемия

Интересно, что сама по себе гипергликемия за счет целого ряда механизмов приводит к атрофическому поражению головного мозга. Очень важно, что это не является ишемическим поражением. К ишемическому поражению присоединяется поражение метаболическое. Или, может быть, наоборот, к первичному метаболическому повреждению головного мозга присоединяется сосудистый компонент.

Важно, что именно комбинация факторов делает течение заболевания прогрессирующим.

Исследователи оценивали у 4724 участников (58,7±8,5 года, 51,5% женщин) различные формы гипергликемии (натощак, после глюкозной нагрузки, сравнивали с уровнем гликированного гемоглобина), и вот что оказалось. Определенные зоны гиппокампа более чувствительны к самым разным формам гипергликемии, хвост, бахромка гиппокампа в первую очередь уменьшаются в объеме при разных формах нарушения углеводного обмена, в том числе при сахарном диабете 2-го типа. Важно, что не только сахарный диабет, но и то состояние, которое в настоящее время рассматривается как предиабет, связано с формированием атрофического процесса, в том числе гиппокампа. Чем выше уровень гликемии, тем более выражена атрофия. Страдают разные отделы головного мозга, и бахромка гиппокампа, и зубчатая извилина, и аммонов рог [5].

Нарушение углеводного обмена приводит к отложению патологических белков в ткани головного мозга. В том случае, если тау-белок (P-tau-181) откладывается в ткани мозга и уменьшается содержание его в крови, целый ряд отделов головного мозга, в частности височные отделы, затылочные отделы, уменьшаются в объеме. Изучена связь концентрации в сыворотке крови P-tau-181 и объема серого вещества у больных сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что концентрация P-tau-181 положительно коррелировала с объемом серого вещества правых верхней и средней затылочных и клиновидной извилин, отрицательно – правой нижней височной извилины [6].

Следует отметить, что в инициации нейродегенеративного процесса играет роль комбинация метаболического и сосудистого факторов.

В большинстве работ показано уменьшение общего объема головного мозга, уменьшение объема серого вещества, суммарная выраженность атрофического поражения мозга. За небольшим исключением большинство исследований демонстрирует одну и ту же динамику: уменьшается объем головного мозга как белого, так и серого вещества, возможны некоторые вариации в темпах поражения белого вещества или серого, а общая направленность этих изменений, к сожалению, остается единой.

В этой связи несомненный интерес представляют результаты метаанализа, в который были включены 64 исследования и 4688 больных сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа общий объем мозга, общий объем серого вещества, общий объем белого вещества и объем гиппокампа были значительно меньше (приблизительно от 1 до 4%) [7].

При сахарном диабете 2-го типа гиппокампальная, парагиппокампальная извилины, височные отделы головного мозга подвергаются повреждению как на фоне гипергликемии, так и при удовлетворительном уровне глюкозы в крови. Это означает, что даже хорошая компенсация гликемии не является залогом благоприятного течения заболевания [6]. Несомненно, прогноз улучшается, но, к сожалению, атрофический процесс головного мозга может наблюдаться, пусть не столь выраженный, как при недостаточно эффективной коррекции гликемии. Поэтому требуются другие механизмы для того, чтобы снизить риск развития поражения мозгового вещества.

3. Инсулинорезистентность

J. Shin и соавт. [8] изучали выраженность истончения коры, связанного с инсулинорезистентностью и ожирением. Показано, что причиной истончения коры и ограничения возможностей нейропластичности является угнетение экспрессии генов, специфичных для пирамидальных нейронов СА1, астроцитов и эпендимоцитов. Наличие инсулинорезистентности и ожирения ассоциировано с истончением коры головного мозга в первую очередь у женщин старше 50 лет, причем наиболее тесная связь доказана для латеральных лобно-теменных отделов и верхней височной области. Причины – демиелинизация, уменьшение количества синапсов на ветвях дендритов, шипиков дендритов, дисфункция астроцитов и олигодендроцитов.

4. Социальная изоляция и когнитивный статус

Классическое понятие метаболического синдрома дополняется и другими характеристиками. Казалось бы, что может быть общего между поведением человека, его социальной активностью и когнитивным статусом? Чем плох образ мудреца, который сидит в замкнутом пространстве, обложившись книгами, или у компьютера и создает свои бессмертные творения, подтверждающие высокую эффективность интеллектуальной деятельности?

Исследование, проведенное в период пандемии COVID-19, показало, что 40% случаев деменции можно было бы предотвратить путем изменения некоторых факторов образа жизни. Одним из таких потенциально изменяемых факторов образа жизни является социальная изоляция. Именно она запускает процессы нейровоспаления, в значительной степени за счет изменения гормонального уровня. В свою очередь нейровоспаление и приводит к патологическому отложению белка в паренхиме мозга, десинаптизации и последующей нейродегенерации. Наличие нейробиологического фактора ускоряет и усугубляет повреждающее действие метаболического синдрома. С повышением уровня β-амилоида связаны эмоциональные нарушения, в частности тревожность, и последующее формирование деменции. Отложение амилоида и наличие тревожности связаны с поражением височной области, миндалины, вентрального диэнцефалона и, конечно, гиппокампа. У женщин эти процессы более выражены (рис. 4) [9]. Вполне вероятно, что попытка изменить влияние социальной изоляции может принести определенный успех.

Рис. 4. Социальная изоляция и когнитивные нарушения [9]

Примечание. ГГН – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; BDNF – белок человека, цитокин, кодируемый геном BDNF; AMPA – рецептор глутамата.

5. Избыточная масса тела и ожирение

Оценивая наличие ожирения с помощью специального показателя (комбинированного индекса массы тела и окружности талии), A.Z. Burzynska и соавт. показали, что чем больше избыточного жира накоплено в организме, тем меньше объем определенных структур головного мозга – крючка гиппокампа, белого вещества медиальных и префронтальных отделов головного мозга. Предполагается, что процесс повреждения мозгового вещества связан с хроническим воспалением низкой интенсивности [10]. Нерациональное питание, в частности избыточное потребление жиров, насыщенных жирных кислот, также является механизмом, предрасполагающим к обеднению синапсами нервной ткани [11].

6. Возраст

Метаболический синдром, безусловно, ассоциирован с возрастом, а возраст, как известно, это один из важнейших факторов риска развития цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. Комплекс факторов риска развития деменции, ассоциированных с возрастом, представлен на рис. 5 [12]. Вне зависимости от половой принадлежности с возрастом уменьшается объем серого и белого вещества, при этом увеличивается объем ликвора проводящей системы. У мужчин подобные изменения приобретают достоверный характер после 55 лет, у женщин объем серого вещества доказанно уменьшается после 50 лет, а белого, наряду с увеличением объема цереброспинальной жидкости, после 60 лет [13].

Рис. 5. Возраст-ассоциированные факторы риска развития деменции [12]

Атрофический процесс затрагивает разные отделы головного мозга. Естественно, некоторые отделы являются более уязвимыми, точнее, поражение некоторых отделов головного мозга является клинически более значимым. В частности, речь идет о гиппокампе, изменения в белом веществе которого являются морфологической основой развития когнитивных нарушений. Естественно, эти процессы компенсируются, в том числе пластичностью нервной системы. Абсолютно не значит, что по мере старения человека обязательно ждет тяжелая деменция, но предпосылки для ее развития существуют.

Как помочь?

На сегодняшний день специалисты самого разного профиля, оказывая помощь пациенту с метаболическим синдромом, предпринимают те или иные усилия для того, чтобы смягчить последствия, имеющиеся в организме.

Например, врач-невролог, к которому на прием пришел пациент с метаболическим синдромом, рассматривает возможность коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, обсуждает с пациентом адекватный объем лекарственной терапии с целью формирования когнитивного резерва, назначает препараты для нормализации функции головного мозга, включая нейропротекторы, антиоксиданты, предшественники нейромедиаторов, симптоматическую терапию, и обязательно в комбинации с другими методами лечения, в том числе немедикаментозными.

Нередко пациент не хочет принимать лекарства, потому что он боится побочных явлений. Складывается неблагоприятная ситуация, когда пациент думает в первую очередь не о возможной пользе от тех лекарств, которые мы назначаем, а о риске, связанном с лечением. Проявляется серьезная проблема недоверия к лекарственным препаратам и действиям врача, ей посвящено много исследований и, надо признать, что, к сожалению, приверженность пациента лечению далека от совершенства. Тем не менее врач должен прилагать усилия к повышению приверженности пациента проводимой терапии и коррекции факторов риска.

Правильное ведение пациента с метаболическим синдромом означает необходимость проводить профилактические мероприятия, причем они должны быть «привязаны» к возрасту пациента. Следует отметить, что далеко не всегда эффективность их будет ожидаемой, далеко не всегда пациент будет следовать нашим советам. Скажем, для молодого человека лучшая профилактика – это обеспечение интеллектуальных, эмоциональных и физических нагрузок, наличие положительной мотивации и устранение воздействия тех факторов риска, которые могут привести к негативным последствиям в будущем. Для пожилого человека ситуация абсолютно иная. Не всегда представляется возможным полноценное обучение пожилого человека новым навыкам. А вот устранить социальную изоляцию, обеспечить приток сенсорной информации, новых эмоций, новых впечатлений – это действительно положительное направление, способствующее формированию новых связей между клетками.

Рациональное питание

Рациональное питание – важный момент. Давно показано, что коррекция неоптимального питания как фактора риска может дать свои положительные результаты. Очень важна и нормализация пищевого поведения. Возможности благоприятного воздействия рационального питания на организм при метаболическом синдроме существуют, и они эффективны в самом различном возрасте. Это убедительно показано в большом количестве исследований. В частности, J. Li и соавт. [14] выделили группы пищевых продуктов, которые характеризуются высоким или низким провоспалительным потенциалом. К первой группе относятся красное и длительно обработанное мясо, субпродукты, рафинированные сахара, подслащенные напитки, ко второй группе – зеленые и красные овощи, фрукты, цельные семена, чай, кофе и прочее. На большой выборке (166234 женщины и 43911 мужчин) авторы исследовали провоспалительный потенциал рациона, который оценивали с использованием эмпирического показателя провоспалительного характера питания, определенного на основе уровней трех биомаркеров системного воспаления. Было показано, что рацион питания с более высоким провоспалительным потенциалом связан с более высоким риском развития ишемической болезни сердца и инсульта. Снижение провоспалительного потенциала рациона потенциально может обеспечить эффективную стратегию профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. На морфологическом уровне будет сохранено белое вещество и будут в достаточном количестве вырабатываться трофические факторы мозга. Клинически это обеспечит подвижность мышления, улучшение исполнительных функций.

Надо сделать замечание, что полагаться на коррекцию только одного фактора, оставив неизмененным воздействие других механизмов, конечно, абсолютно бессмысленно. Условно говоря, можно питаться одной рыбой, но, не давая нагрузку своему интеллекту и своим эмоциям, к сожалению, не удастся избежать последствий метаболического синдрома. Только если применен разумный, взвешенный подход к коррекции разных факторов, можно ожидать положительного эффекта.

Это очень серьезная проблема, нередко пациенты говорят на приеме, что, например, по телевизору слышали (или в интернете прочитали), что, скажем, поедание какого-нибудь заморского ореха позволит им улучшить когнитивные функции, снизить вес. В общем, добиться удачи и успеха, жить счастливо и долго. Конечно, пациентов необходимо отучать от таких мыслей, потому что нет ни такого ореха, ни такой рыбы, поедание которых может решить все проблемы, связанные со здоровьем.

Например, пациент приходит к нам с жалобами на плохую память, на плохое настроение, а у него масса тела 120 кг, артериальная гипертензия и не скорректирован уровень гликемии. И если такому пациенту мы дадим совет контролировать массу тела для того, чтобы улучшить память, к сожалению, он нас не всегда поймет. И здесь придется прикладывать определенные усилия для объяснения того, что мы хотим добиться коррекцией тех или иных факторов риска.

Медикаментозная коррекция

К рекомендуемым лекарственным препаратам относится Роноцит, хорошо нам известный как цитиколин, воспроизведенная молекула которого имеет все те же свойства, что и действующее вещество [15].

Цитиколин – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным метаболитом в синтезе одного из основных структурных компонентов клеточной мембраны (фосфатидилхолина) и оказывает ноотропное действие.

Основные нейропротективные механизмы действия цитиколина:

– в значительной степени распределяется в структурах головного мозга с быстрым включением фракции холина в структурные фосфолипиды и фракции цитидина – в цитидиновые нуклеотиды и нуклеиновые кислоты;

– встраивается в клеточные, цитоплазматические и митохондриальные мембраны клеток головного мозга, принимает участие в построении фракции фосфолипидов;

– увеличивает синтез структурных фосфолипидов;

– уменьшает высвобождение свободных жирных кислот;

– улучшает метаболизм глюкозы;

– ингибирует процесс перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов;

– ингибирует активацию фосфолипазы A2, уменьшает деструкцию клеток;

– блокирует апоптоз-триггерный механизм, предотвращая гибель клеток;

– способствует восстановлению поврежденных клеточных мембран;

– восстанавливает функцию поврежденных нейронов.

В остром периоде инсульта цитиколин уменьшает объем поражения ткани головного мозга, улучшает холинергическую передачу, снижает выброс глутамата, что ослабляет ишемический каскад на его ранней стадии.

При хронической гипоксии головного мозга цитиколин способствует устранению когнитивных расстройств, таких как ухудшение памяти, безынициативность, трудности при выполнении повседневных действий и самообслуживании. Повышает уровень внимания и сознания, а также уменьшает проявление амнезии, эффективен в лечении чувствительных и двигательных неврологических нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии.

Показания к применению (в составе комплексной терапии):

– острый период ишемического инсульта;

– восстановительный период после ишемического и геморрагического инсульта;

– острый и восстановительный период после черепно-мозговой травмы;

– когнитивные и поведенческие нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга.

Препарат имеет большое количество точек приложения при хроническом, ишемическом или метаболическом поражении головного мозга, в первую очередь, за счет нормализации метаболизма глюкозы, увеличения синтеза структурных фосфолипидов и противодействия избыточному выбросу глутамата в синаптическую щель, который изначально приводит к нарушению обмена нейротрансмиттеров и функции клеток головного мозга. Часто применяется в составе комплексной терапии.

Противопоказания:

– повышенная чувствительность к компонентам препарата;

– выраженная ваготония (преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы);

– возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных).

Способы применения цитиколина (препарата «Роноцит»):

– острый период ишемического инсульта: с первых суток после установления диагноза по 1000 мг каждые 12 часов, длительность лечения – не менее 6 недель;

– восстановительный период после перенесенного ишемического и/или геморрагического инсульта, когнитивные нарушения (при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга): рекомендуемая доза составляет 500–2000 мг 1–2 раза в сутки. Доза и длительность лечения зависят от тяжести симптомов заболевания.

Препарат принимают во время еды или между приемами пищи.

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы препарата «Роноцит» не требуется [15].

Эффективность: доказана высокая эффективность цитиколина (препарата «Роноцит») при лечении острых повреждений мозга ишемического, геморрагического, травматического характера. Увеличивается число больных, перенесших острый инсульт и достигших впоследствии независимости в повседневной жизни. Абсолютно аналогичная ситуация в отношении внутричерепного кровоизлияния, также улучшается состояние когнитивных функций.

Терапия цитиколином пациентов с тяжелой и средне-тяжелой формой ишемического инсульта повышает вероятность (p=0,0043) полного восстановления в течение 3 месяцев на 6% по сравнению с плацебо. Оценка выполнена по шкале Рэнкина для определения функциональных исходов больных, перенесших инсульт, по шкале тяжести инсульта NIHSS, по шкале Бартел для оценки уровня повседневной активности (рис. 6) [16].

Рис. 6. Частота полного восстановления пациентов с ишемическим инсультом, получающих цитиколин [16]

Выраженный эффект цитиколина (препарата «Роноцит») у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения явился основанием для включения его в стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации.

Положительное действие цитиколина при лечении геморрагического инсульта подтверждено в исследовании S. Ghosh и соавт. Оценка по шкале Бартел показала, что цитиколин улучшал состояние у пациентов после геморрагического инсульта и оказался эффективнее плацебо через 1 месяц после лечения на 12,51%, через 3 месяца – на 18,72% (рис. 7) [17].

Рис. 7. Эффективность цитиколина у пациентов с геморрагическим инсультом [17]

Важным преимуществом препарата «Роноцит» является наличие формы для приема внутрь в виде питьевого раствора. Это создает значительное удобство для пациентов с нарушениями глотания, для пациентов, которые по каким-то причинам, в том числе эмоциональным, не готовы принимать таблетированные формы лекарственных средств или капсулы. Возможность применения питьевого раствора препарата «Роноцит» – хороший способ повышения приверженности пациента лечению. К тому же Роноцит хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Абсорбция после перорального приема практически полная, а биодоступность почти такая же, как и после внутривенного введения.

Не так давно проведено исследование нашими ведущими неврологами, А.Н. Боголеповой и соавт. [18], которые показали, что Роноцит в виде раствора для приема внутрь высокоэффективен и что его должны принимать пациенты с хронической ишемией головного мозга и прогрессирующими когнитивными нарушениями. Исследование касалось пациентов разного возраста. Авторы использовали комплексный подход к диагностике, применив стандартную шкалу оценки когнитивных функций, тест «Рисование часов» для определения нарушений памяти, тест «Запоминание десяти слов» для исследования процессов памяти (запоминания, сохранения и воспроизведения), тесты с использованием семантического кодирования. Результаты всех вариантов оценки подтвердили высокую эффективность препарата, одновременно купировались тревожные и депрессивные расстройства. Причем у пожилых пациентов эффект был даже более выражен, чем у молодых людей. Вне зависимости от возраста препарат «работает» и может быть включен в схемы лечения таких пациентов (рис. 8).

Рис. 8. Динамика постинсультных когнитивных функций на фоне терапии цитиколином [18]

Пациенты всех возрастных групп, не получавшие цитиколин, чаще отмечали худшее качество жизни. После получения курса лечения на низкое качество жизни указало в 2,3 раза меньше пациентов младше 60 лет, в 3,4 раза – в возрасте 65–70 лет, в 2 раза – в возрасте старше 75 лет (рис. 9) [18].

Рис. 9. Качество жизни пациентов в зависимости от лечения цитиколином [18]

В результате терапии цитиколином у пациентов, перенесших COVID-19, отмечено улучшение когнитивных функций, особенно памяти и внимания, уменьшение уровня тревоги и улучшение качества сна (рис. 10) [19].

Рис. 10. Динамика когнитивных функций в результате терапии цитиколином у пациентов, перенесших COVID-19 [19]

В метаанализе 47 публикаций (2020) продемонстрирована польза применения цитиколина для восстановления нарушенных функций и показано следующее:

– цитиколин оказался полезным соединением для предотвращения прогрессирования деменции;

– препарат улучшал когнитивные функции и прогноз после инсульта;

– при повреждении нервной ткани и нейропатическом болевом синдроме цитиколин стимулировал регенерацию, а также уменьшал боль [20].

Мы выполнили анализ опубликованных ранее материалов и на этом основании подтвердили целесообразность применения нейрометаболических препаратов, способных оказывать нейропротективное действие, восполнять дефицит необходимых для нормального функционирования нервной системы веществ. Указанным требованиям в полной мере соответствует цитиколин (Роноцит), который представляет собой промежуточную субстанцию для образования фосфатидилхолина. Мы обратили внимание на хорошую переносимость препарата, а также на то, что длительность лечения должна составлять не менее 3 месяцев, оптимальный срок – 6 месяцев, вероятно, с повторными курсами лечения.

И коль скоро мы говорили о необходимости коррекции уровня витаминов группы B в организме, учитывая разные точки приложения, считаем возможным совместное применение препаратов «Роноцит» и «Кокарнит^®» при лечении пациентов с преобладанием когнитивных и астенических нарушений. Препарат «Кокарнит^®» содержит рационально подобранный комплекс метаболических веществ и витаминов, улучшает обменные процессы и энергообеспечение тканей [21].

Отмечено купирование секреции провоспалительных цитокинов у пациентов с диабетической полинейропатией и диабетической стопой в процессе приема цитиколина [22]. Это тяжелая патология, которая не ограничивается только поражением конечности, но и поддерживает синдром хронического воспаления. Купируя хроническое воспаление, можно добиться более полного эффекта и предупредить повреждение головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом [23].

Безопасность: эффективность и безопасность пероральной формы цитиколина при остром ишемическом инсульте доказаны в ходе наблюдательного исследования с участием 4191 пациента. В общей сложности сообщено о побочных эффектах у 0,73% пациентов, но связь с приемом препарата статистически значимо не установлена. Наиболее частыми проявлениями были симптомы дисфункции нервной системы (8 (21,62%) из 37), за которыми следовали желудочно-кишечные расстройства (5 (13,5%) из 37). Пероральный прием цитиколина улучшал неврологические, функциональные и общие исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом без существенных опасений по поводу безопасности [24].

Делаем выводы

Применение цитиколина (препарата «Роноцит») продемонстрировало клинически значимый эффект в отношении восстановления когнитивных функций, снижения риска развития постинфарктной деменции. Максимальное использование возможностей для помощи нашим пациентам, применение различных подходов к терапии и комбинированного лечения (не монотерапии) повышает вероятность наступления благоприятного исхода.

Вопрос: Влияет ли «гипертония белого халата» на лечение и прогноз пациента с метаболическим синдромом?

Камчатнов П.Р.: Да, влияет. Неадекватная коррекция уровня артериального давления, с одной стороны, является неблагоприятным фактором риска. С другой стороны, следует аккуратно использовать само понятие «гипертония белого халата». Реакция на измерение артериального давления, на посещение медицинского учреждения говорит о том, что активируется симпатоадреналовая система со всеми вытекающими отсюда последствиями. Это стрессовая реакция. Следует определить, какая терапия нужна такому пациенту: только ли антигипертензивные средства или, может быть, следует убрать исходный уровень тревоги, который пациенту может мешать. В целом же прогноз ухудшается при наличии дополнительного фактора риска.

Вопрос: Какие существуют подходы к снижению бремени полипрагмазии у коморбидного пациента с метаболическим синдромом?

Камчатнов П.Р.: Вопрос очень сложный. На мой взгляд, иногда мы несколько преувеличиваем значение полипрагмазии, потому что пациент, у которого имеется большое количество заболеваний или большое количество факторов риска, не может быть излечен одним лекарственным препаратом. К сожалению, с этим надо смириться. Отказываться от какого-либо лекарственного средства, которое показано пациенту и не имеет риска взаимодействия с другими препаратами, нецелесообразно. Вместе с тем необходимо учитывать комбинированное действие, возможность потенцирования действия того или иного препарата.

Три очень важных момента. Во-первых, следует объяснить пациенту, зачем нужно именно такое количество препаратов, потому что большое количество лекарств, естественно, негативно влияет на приверженность лечению. Во-вторых, необходимо по возможности применять комбинированные лекарственные средства, все-таки уменьшение числа таблеток психологически может оказать позитивное воздействие. В-третьих, применять немедикаментозные методы лечения.

Бессмысленно пытаться механически уменьшать количество назначаемых лекарственных препаратов только потому, что существует слово «полипрагмазия». Наличие многих заболеваний у пациента требует назначения многих лекарственных препаратов.

Вопрос: Есть ли безопасные растительные адаптогены для пациентов с обсуждаемой патологией?

Камчатнов П.Р.: Лекарственный адаптоген, оказывающий положительное действие, при определенных условиях может оказать и отрицательное действие. Надо хорошо знать инструкцию по применению препарата, его состав и соотносить адаптоген, который мы назначаем, с теми препаратами, которые пациент уже получает.

Врача не должно успокаивать понимание того, что это растительный препарат. Растительные препараты могут оказывать очень мощное действие, поэтому еще раз призываю тщательно изучить инструкцию по применению и обратить внимание на риск лекарственных взаимодействий. Иначе могут быть самые разные последствия. Вспомните ситуацию, когда в США рекомендовали запивать все лекарства грейпфрутовым соком. Как выяснилось, содержащиеся в нем вещества просто-напросто разрушали (инактивировали) многие лекарственные препараты, и их применение было бессмысленными. Пускай нас не успокаивают слова «растительное происхождение препарата», а вот у пациента рекомендации их применения могут повысить приверженность лечению.

Вопрос: Эффективен ли Фенибут при проблемах со сном у пациентов с метаболическим синдромом и хронической недостаточностью мозгового кровообращения?

Камчатнов П.Р.: Да, Фенибут может в этой ситуации использоваться как препарат, снижающий уровень дневной тревожности и обеспечивающий лучшее засыпание.

Вопрос: Как не пропустить психиатрический диагноз за симптомами хронических цереброваскулярных расстройств у возрастного пациента?

Камчатнов П.Р.: Это очень серьезная проблема. Вы знаете, что, если у нас есть минимальное подозрение на наличие психического расстройства, пациента надо показать специалисту. К сожалению, подготовка невролога, тем более терапевта, в области психиатрии зачастую недостаточна. Все-таки семиотику «душевных» заболеваний мы знаем не в полном объеме, установить правильный диагноз нам сложно. Поэтому необходимо направить пациента к профильному специалисту (психиатр, психотерапевт). Позволяю себе регулярно повторять, почему это нужно сделать. Дело в том, что за поведенческими расстройствами, за когнитивными нарушениями у пациента пожилого возраста стоят очень серьезные вопросы. Речь идет о финансовых проблемах, об имущественных спорах, о том, как будет подписано завещание и так далее. И в каком качестве мы будем выступать в этом процессе? Поэтому, если есть подозрение на наличие психического заболевания, в том числе когнитивные нарушения, мы фиксируем это в истории болезни и настаиваем в беседе с пациентом или его родственниками на необходимости такой консультации. Ни в коем случае не нужно брать на себя ответственность вне сферы нашей профессиональной деятельности. Проблема может оказаться намного серьезнее, чем кажется поначалу.