Беседовала:

Интервью с Олегом Николаевичем Котенко

Олег Николаевич Котенко – главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», к.м.н., главный внештатный специалист нефролог Минздрава России по Центральному федеральному округу.

– Олег Николаевич, вы изначально готовились стать терапевтом и несколько лет им проработали. Как вы пришли к специальности «нефрология»?

– После окончания института я проработал год в скорой помощи, затем реаниматологом в кардиореанимации, потом участковым терапевтом, через два года стал заведующим терапевтическим отделением и даже исполнял обязанности заместителя главного врача поликлиники. Но мне не захотелось становиться руководителем, я стремился лечить людей, поэтому поступил в ординатуру по нефрологии в НИИ трансплантологии и искусственных органов.

Мне очень повезло: руководителями ординатуры оказались Мария Яковлевна Ратнер и Наталья Аркадьевна Томилина. Мария Яковлевна – основатель отечественной клинической нефрологии, именно она в конце 50-х добилась открытия в 52-й больнице первых коек для нефрологических больных. Ее ученица, Наталья Аркадьевна, продолжила эту работу. В 1993 году она стала инициатором создания Московского городского нефрологического центра.

– А почему вы выбрали медицину?

– Я всегда любил биологию, зоологию. Предполагал поступать на биологический факультет МГУ, для чего с 9-го класса проходил там подготовку. И в процессе такого углубленного изучения биологии у меня появился интерес к медицине. Настолько сильный, что я с первого раза поступил в Московский медико-стоматологический институт на лечебный факультет.

– В интернете нашла интересные данные 2014 года: о начале массового скрининга пациентов с высоким риском развития болезней почек и о том, что именно тогда была выполнена, цитирую, «одна из главных задач нефрологической службы – полное обеспечение диализной помощью жителей Москвы». Это ведь случилось буквально через год после вашего назначения главным нефрологом столичного Департамента здравоохранения?

– До 2014 года существовал большой дефицит диализных мест. Далеко не каждый пациент, нуждающийся в этой процедуре, мог такую помощь получить. Мы старались изо всех сил спасти этих пациентов, сокращали диализное время, использовали любые методы, чтобы продлить им жизнь. С целью полного обеспечения нуждающихся в этом жизнеспасающем лечении в 2013–2014 годах мы интенсифицировали работу отделений гемодиализа в Москве. Было сложно увеличить число центров диализа, закупить новое оборудование. Тогда мы перевели работу отделений на четырехсменный (круглосуточный) режим работы. Перераспределили пациентов.

Когда руководство города увидело, что отделения действительно работают с высочайшей нагрузкой, было принято решение об открытии центров государственно-частного партнерства. И в короткий срок (меньше чем за год) мы полностью ликвидировали дефицит диализных мест; более того, в настоящее время у нас их колоссальный профицит. На диализе сейчас – 4200 пациентов, а мы можем принять еще более 2 тысяч.

Скрининг – важная составляющая часть работы нефролога. Поскольку заболевание почек часто протекает бессимптомно, незаметно для самого пациента, необходимо проведение лабораторных исследований, которые выявят патологию на раннем этапе, когда еще нет клинических проявлений.

В 2013 году, по официальной статистике, заболевания почек в Москве составляли 0,6%. Это абсолютно не совпадало с мировыми данными (как минимум 10%). Чтобы продемонстрировать руководству города то, что мы не можем настолько отличаться от других стран мира, под эгидой Департамента здравоохранения города Москвы был поведен большой скрининг – сначала в Юго-Западном административном округе столицы, затем в Северном. Результат оказался, в общем-то, ожидаемым: было выявлено, что не 0,6, а 6% населения Москвы страдает в той или иной степени заболеваниями почек. Такая цифра стала основанием для обращения серьезного внимания на проблемы нефрологии.

– Прошло практически 10 лет. Что можно сказать о доступности в столице нефрологической помощи сегодня и как мы сейчас смотримся на фоне других стран?

– За рубежом развивают нефрологию давно и уровень обеспеченности заместительной почечной терапией превышает достигнутый нами, но и у нас есть определенные успехи. Недавно проведена реформа всей нашей службы в Москве. Была поставлена задача получить на основе данных Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) полную картину нефрологической заболеваемости в столице и по итогам организовать систему по обеспечению абсолютно всех наших выявленных пациентов качественной специализированной нефрологической помощью.

Проект оказался успешным. Мы разработали критерии диагностики нефрологических случаев, на основании которых участковые врачи, врачи других специальностей должны направлять пациентов на консультацию к нефрологу.

Был принят приказ No. 1047, согласно которому с 1 февраля 2023 года все эти пациенты с нефрологическими заболеваниями в обязательном порядке направляются на консультацию в один из четырех межокружных нефрологических центров, организованных на базе многопрофильных стационаров.

Вместе с сотрудниками Департамента здравоохранения мы контролируем уровень доступности нефрологической помощи. Еженедельно по данным ЕМИАС оцениваем, насколько эта помощь доступна жителям Москвы, у которых есть показания к консультации специалиста. И если уровень оказывается ниже 20% на протяжении 5 дней, мы считаем это плохим результатом. Но в целом держится средний уровень доступности: в 3–5-дневном режиме – порядка 60–75%. То есть в течение недели каждый плановый пациент попадает на консультацию к нефрологу.

Процент доступности в стационарах был настолько высокий, что пришлось немного сократить коечный фонд. Но мы организовали дневные стационары, где пациенты могут проходить обследование, получать все необходимые процедуры и лечение на уровне многопрофильного стационара, а ночевать, если им позволяет состояние, дома.

Несмотря на сокращение коечного фонда, в Москве нет очередей на госпитализацию. Более того, у нас четверть коечного фонда занимают иногородние пациенты, которых мы принимаем на лечение по межтерриториальной программе.

– Ваш стаж работы в данной специальности – почти 40 лет. Как изменились подходы к лечению и организация нефрологической службы за это время?

– Это взаимосвязано. Конечно, изменились и подходы, и организация оказания помощи.

Есть понятие «консервативная нефрология». Ее задача – лечить иммунные патологии почек (гломерулонефриты и нефриты), которые развиваются при системных заболеваниях.

Революционные изменения, произошедшие в последнее время, связаны с возможностью применения инновационных препаратов на основе моноклональных антител. Благодаря этому достигаются лучшие результаты лечения с меньшим числом осложнений.

При организации помощи диализным пациентам в четырех межокружных нефрологических центрах созданы отделения сосудистой хирургии, что позволяет в кратчайшие сроки сформировать сосудистый доступ для диализной терапии у данной категории больных. Для работы в этих отделениях врачи прошли специальное обучение.

Мы стали внедрять технологию телемедицины (ее значимость подтвердилась во время пандемии) и персонализированный телепатронаж, в рамках которого пациент прикрепляется к определенному врачу и постоянно находится с ним на связи, дистанционно информируя о своем состоянии, а врач дистанционно анализирует результаты его обследования и при необходимости приглашает пациента на осмотр.

Но, естественно, согласно существующему приказу о телемедицине первичный осмотр пациента врач осуществляет очно. А дальнейшее наблюдение проводится амбулаторно.

Это особенно важно для пациентов, перенесших трансплантацию почки, поскольку они более подвержены инфекционным заболеваниям, и любое посещение медицинских организаций подвергает их определенному риску.

– Существует ли сегодня единый регистр пациентов и что можно сказать о распространенности нефрологических заболеваний в России? Какова тенденция?

– В Москве существует единый городской регистр. Складывается он на основании данных каждого межокружного нефрологического центра. И конечно же, его основой является ЕМИАС. Регистр находится в «рабочем» состоянии, он не статичен и ежедневно обновляется, пополняется новыми пациентами. И могу сказать точно, что Москва в этом плане ничем не отличается от других городов мира. Как и всюду, распространенность нефрологических заболеваний у нас составляет 15% и колеблется в пределах различных возрастных групп (в пожилом возрасте – 20%, а в молодом – 3–5%).

Показатели заболеваемости растут, но эта тенденция, на мой взгляд, связана с улучшением диагностики. С расширением охвата скринингом, увеличением числа лабораторных исследований все больше пациентов становятся лучше информированными о состоянии своего здоровья.

– В последнее время совершенно очевидной стала взаимосвязь хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Как говорят специалисты, это две стороны одной медали. Но для меня совершенно неожиданными стали ваши слова в одном из интервью о влиянии кариеса зубов на возникновение заболевания почек. Мне кажется, мало кто об этом знает.

– Кариес – это хронический инфекционный процесс в ротовой полости. Поскольку она хорошо васкуляризируется за счет сосудов, вероятность генерализации, распространения инфекций очень высока. К тому же кариес как инфекция ротовой полости часто вызывается стрептококком. А этот возбудитель может вызывать и развитие гломерулонефрита. В то же время распространенный септический процесс может привести к вторичной патологии почек – пиелонефриту и гломерулонефриту.

Связь заболеваний почек и сердечно-сосудистых заболеваний, действительно, очевидна. Поэтому мы работаем вместе с эндокринологами и кардиологами над главной задачей – продление жизни человека. Уже появились лекарства, общие для всех этих патологий.

Не секрет, что в последнее время люди стали жить дольше и реже умирать от инфаркта. Но, как вы отметили, есть и вторая сторона медали – увеличивается число пациентов, доживших до заболеваний почек, так как велика вероятность развития вторичной патологии почек на фоне измененного вследствие возраста миокарда.

– Какие изменения в состоянии пациента должны насторожить врача первичного звена настолько, чтобы тот направил его на консультацию к нефрологу? На основании чего ставится диагноз «хроническая болезнь почек»?

– Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие. Это не в чистом виде заболевание, а функциональные и/или структурные изменения почек.

Бывает, что у человека развивается острое почечное повреждение или острая болезнь почек, но они вскоре проходят. Тогда говорить о хроническом заболевании преждевременно. А вот если функциональные изменения сохраняются более 3 месяцев, тогда мы ставим диагноз «хроническая болезнь почек».

Когда и куда надо направлять? Вопрос очень интересный, потому что он до сих пор является дискутабельным. Где границы, когда пациента должен наблюдать терапевт, а где – уже нефролог?

Причем в разных странах мира и других городах России он решается по-разному. Мы в Москве определились, и критерий этот совершенно четкий: скорость клубочковой фильтрации ниже 45 мл в минуту или повышение белка в моче выше 0,5 г на литр требует обязательного направления к нефрологу.

– А если у пациента нет подобных показателей, он не входит в эти параметры, кто его должен наблюдать?

– Я считаю, что терапевт, потому что пациентов, имеющих не настолько тревожные анализы, достаточно много: во-первых, терапевтов значительно больше, чем нефрологов, во-вторых, состояние таких пациентов поддается терапевтической коррекции, а нефрологи должны заниматься тяжелыми случаями.

Почему определяющим является показатель скорости клубочковой фильтрации? Потому что именно при уровне ниже 45 появляются первые признаки почечной недостаточности – анемия, минерально-костные нарушения, белково-энергетическая недостаточность, корректирующиеся специальными препаратами, которые есть в руках у нефролога.

– Терапевтов, естественно, больше. А ваша служба обеспечена специалистами в полной мере? Где они получают образование, существуют ли возможности дополнительной подготовки?

– К сожалению, у нас есть дефицит хороших кадров. Думаю, как и во всех специальностях, потому что нам нужны именно высококвалифицированные врачи. Поскольку кафедр нефрологии ни в одном институте нет, все нефрологи приходят из других специальностей и достаточно долго обучаются в наших многопрофильных стационарах.

Я работаю на кафедре общей терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова и моя задача – так интересно рассказать о нефрологии ординаторам-терапевтам, чтобы они захотели после окончания вуза стать нефрологами.

Если после моих лекций из двух сотен студентов трое-четверо захотят прийти к нам – это отличный результат. Уверен, они будут с любовью относиться к своей работе.

У нас есть еще элективный факультатив. То есть после лекций студент, которого заинтересовала нефрология, может прийти вечером в наш центр, пообщаться со мной или с моими сотрудниками, побывать на обходе.

Дополнительное обучение специалисты получают на занятиях «Школы московского нефролога» – они проходят 36 раз в течение года, по разным темам. Как правило, вначале небольшую лекцию читает известный профессор, авторитет в нефрологии, а затем мы проводим разбор клинических случаев, непростых ситуаций.

Прийти туда может любой врач; я даже знаю, что некоторые пациенты тоже подключаются. Учитывая это, я на некоторых школах включаю вначале тестовый опрос, и кто не проходит, тот не допускается к просмотру. Пациентам нет необходимости смотреть разбор клинических случаев.

– Принимают ли нефрологи в поликлиниках или только в специализированных учреждениях?

– В поликлиниках нефрологов нет и не будет. Они принимают в межокружных нефрологических центрах. Таких центров, как я уже отметил, у нас 4: на базе ГКБ No. 52, ГКБ им. С. П. Боткина, ГКБ им. А. К. Ерамишанцева и ГКБ им. С. С. Юдина – мы концентрируем нефрологов в специализированных центрах. Там работа врачей организована ротационно: врач стационара может прийти на прием, и наоборот. Благодаря этому мы имеем универсальных специалистов, обладающих опытом лечения иммунопатологий почек, методами заместительной почечной терапии и опытом ведения пациентов после трансплантации почки.

С какой целью мы это сделали? Если тяжелый нефрологический больной выписывается из стационара, он попадает под наблюдение к «своему» врачу в консультационно-диагностическом отделении этой же поликлиники.

Поскольку пациент не меняет врача, то может быть выписан несколько раньше, да и врач, который будет его наблюдать в дальнейшем, раньше заметит ухудшение состояния своего подопечного и вовремя его госпитализирует.

Так осуществляется персонализированный подход в лечении сложных нефрологических больных.

– И напоследок – взгляд в будущее: что еще можно сделать, чтобы помощь пациентам оказывалась максимально своевременно и эффективно, с заботой о качестве их жизни? А главное, чтобы таких пациентов становилось все меньше вследствие осознанного отношения к своему здоровью и знания способов профилактики?

– Профилактика очень простая – регулярно обследоваться, проходить диспансеризацию, в которую будет обязательно включено определение креатинина и белка в моче. И если появятся отклонения, то необходима консультация нефролога и выработка дальнейшей тактики по замедлению прогрессирования почечной недостаточности.

Вы затронули интересную тему, над которой я сейчас много работаю, – оценка качества жизни пациентов. Мы начинаем ее исследовать в медицинских организациях Москвы, в частности в диализных центрах.

Сама по себе жизнь на гемодиализе – непростая. Человек вынужден через день посещать диализный центр, проходить лечение, достаточно тяжелое. Такая жизнь, если пациент не согласится на трансплантацию почки, может продолжаться десятки лет. Наша задача – облегчить его состояние путем коррекции всех нарушений, возникающих при фактическом отсутствии почек, и своевременного выявления осложнений, не допуская госпитализации по жизненным показаниям. Это очень важно.

Сейчас мы разработали специальную систему анкетирования пациентов, очень простую, с использованием электронной истории болезни. И по оценке состояния качества жизни мы можем делать прогноз о качестве оказания медицинской помощи конкретным пациентам диализных центров. Такой подход поможет также корректировать работу этих центров, помогать им улучшать качество оказываемой помощи.

Мы тесно работаем с организацией пациентов, и, кроме «Школы московского нефролога», я ежемесячно провожу «Школу пациентов», во время которой в прямом эфире делаю одну тематическую лекцию о нефрологии, после чего пациенты могут задавать вопросы. Бывает, кто-то не удовлетворен оказанием помощи, где-то перебои с лекарственным обеспечением. И я как главный специалист могу этот вопрос взять на карандаш и затем решить.

Что сделать, чтобы пациентов стало меньше? Соглашусь с тем, что в определенной степени это зависит от человека – следование здоровому образу жизни, профилактика. Но если возникает патология почек, врачи способны только предотвратить развитие тяжелых состояний.

Одна из наших серьезнейших задач – своевременно оказывать помощь в полном объеме, чтобы больные как можно меньше проходили через отделение реанимации. Госпитализации должны быть плановыми, ведь число ургентных операций во всем мире считается одним из важнейших показателей качества медицинской помощи.

Грант № 2002-27/23, предоставленный АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» при поддержке правительства Москвы.