Автор:

Нефрологический пациент на приеме у терапевта. Часть 1

Главное, что надо знать любому не только врачу, но и пациенту про почки – при «истинных» заболеваниях почки не болят, или, как я люблю говорить: «Почки – это немой орган». Действительно, заболевания почек, назовем их «истинно нефрологические», чаще всего протекают бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. Зачастую первый врач, выявляющий патологию почек, – это врач амбулаторного звена, то есть наши коллеги терапевты, врачи общей практики, урологи и эндокринологи. Ведь заподозрить патологию почек возможно по рутинным анализам. Главное – правильно их интерпретировать. Но, к сожалению, пациенты «дохаживают» до IV–V стадии хронической болезни почек (ХБП) и только тогда попадают в поле зрения врача-терапевта с характерными жалобами, а уж далее – к врачу нефрологу. Поскольку врачи-нефрологи на просторах нашей необъятной Родины распределены весьма неравномерно, и в вашем поле зрения такого специалиста вовсе может не быть, нужно понимать, чем вы можете помочь пациенту в отсутствие специализированной помощи. В идеале – направить на консультацию к нефрологу, и далее уже он будет заниматься проблемами страдальца, но в части случаев такой пациент – надолго ваш.

Нефрология занимается всеми вопросами здоровья и патологии почек, а также методами лечения нефрологических заболеваний – от диеты и лекарств до заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация почки).

Нефрология – раздел терапии, которому в медвузе совершенно неоправданно уделяется крайне мало часов. Если вспомнить мое обучение в институте, это был курс госпитальной терапии с факультативом нефрологии, где нам, юным и замученным студентам, рассказывали про основные синдромы в нефрологии и что есть такое заболевание – гломерулонефрит. И вот поэтому, к огромному сожалению, часто врач первого контакта не владеет подробной информацией об особенностях течения нефрологических заболеваний, что приводит к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи. Следствие – поздняя диагностика заболеваний почек, когда пациент обращается уже с запущенной клинической картиной хронической почечной недостаточности. Не правда ли, жалобы пациента на слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела, диспепсические явления, а также лабораторные признаки анемии направят диагностический поиск чаще всего в сторону онкозаболевания? Многие ли вспомнят о молчаливых почках?

Давайте исправим ситуацию. Будем знать и всегда помнить о нижеследующем.

Болеют сами, страдают по вине других – это про почки. Помимо первичного поражения (гломерулярные болезни почек), существует ряд нозологий, которые вторично приводят к почечной дисфункции и могут протекать бессимптомно или с неспецифическими проявлениями.

Начнем с того, что нефропатия или хроническая болезнь почек – это не самостоятельное заболевание, а в большинстве случаев следствие основных заболеваний.

Вот ряд болезней, сопровождающихся поражением почек:

– болезни эндокринной системы;

– болезни сердечно-сосудистой системы;

– урологическая патология (обструктивные заболевания мочевыделительной системы – камни мочевых путей, гиперплазия простаты);

– болезни печени;

– болезни крови;

– болезни легких;

– болезни соединительной ткани;

– сепсис;

– онкологические заболевания;

– ятрогенные воздействия.

Отдельным пунктом хочется выделить «самолечение». И это прежде всего бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков, которое приводит к тяжелым тубулоинтерстициальным поражениям почек, особенно у пациентов с исходно сниженной функцией последних (например, в пожилом возрасте). Все мы знаем такой диагноз «фуросемидчица», и это не шутка. Тяжелые тубулоинтерстициальные поражения почек с конечным итогом ХБП также возникают при длительном бесконтрольном приеме диуретиков с целью снижения веса у особой категории худеющих. К слову, по личному опыту могу сказать, максимальное количество таблеток «худеющей» пациентки у меня на приеме – 150 штук. Можно и не завтракать…

Какие знания нужны врачу первичного звена, чтобы обратить внимание на нарушение почечной функции? Как правильно собрать анамнез?

Самое важное – не забываем 3-й курс, а именно царицу всей терапии – пропедевтику внутренних болезней. Если делать все по учебнику, конечно, на осмотр уйдет не один час, что неприменимо в наших с вами реалиях, но все-таки основные моменты опускать не стоит.

Анамнез заболевания

Выясняем:

– что послужило поводом к настоящему обращению, сроки появления тех или иных жалоб/симптомов;

– заболевания почек в детстве и/или подростковом возрасте (да/нет), если да – установленные диагнозы;

– ранее выявленная артериальная гипертензия (да/нет), если да – с какого возраста, повод к измерению артериального давления (АД), проводилось ли обследование, его результаты;

– ранее имевшиеся эпизоды макрогематурии (да/нет), если да – с какого возраста, болевой синдром, сгустки, проводилось ли обследование, его результаты. Был ли осмотрен урологом;

– ранее возникавшие отеки (да/нет), если да – с какого возраста, проводилось ли обследование, его результаты и лабораторные данные;

– последний нормальный анализ мочи – дата (год), причина обследования.

Анамнез жизни

Выясняем:

– наследственный анамнез: заболевания почек у близких родственников;

– гинекологический анамнез: выкидыши, невынашивание беременности, преэклампсия/эклампсия;

– хронические заболевания: центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, органов эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, кожи, инфекционные, онкологические, аутоиммунные, кроветворной системы, половых органов, органа зрения, лор-органов (ангины/тонзиллиты), полости рта, нарушения обмена.

Вредные привычки

Лекарственный анамнез: НПВП, анальгетики, антибактериальные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики, статины, антигиперурикемические препараты, инсулин, таблетированные сахароснижающие препараты, дезагреганты/антикоагулянты, гормоны (кортикостероиды, тироксин), применение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, химиотерапия и лучевая терапия. На теме рентгеноконтрастных исследований (одни из моих «любимых» историй) мы остановимся чуть позже.

Правильное физикальное обследование

Оцениваем:

– отеки (есть/нет), если есть – локализация, выраженность, плотность. И не забывать об отеке подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и крестца;

– кожные покровы (важны высыпания), изменения кожи и слизистых;

– органы дыхания;

– артериальное давление;

– органы пищеварения: асцит (есть/нет, если есть – напряженный/ненапряженный), стул (нормальный, запоры, диарея);

– органы мочевыделения: почки (не пальпируются, пальпируются, болезненные/безболезненные). Диурез (олигурия, анурия). Дизурия (есть/нет). Цвет мочи.

Лабораторное и инструментальное обследование, консультации специалистов

Лабораторные исследования

К слову, врачу нефрологу достаточно увидеть результаты анализов, а не пациента, чтобы предположить нефрологическую патологию, а в ряде случаев и поставить правильный диагноз:

– клинический анализ крови (анемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз, лейкопения/лейкоцитоз);

– общий анализ мочи (в идеале не менее чем дважды с интервалом в одну неделю при отсутствии ургентной ситуации);

– анализ суточной мочи на белок (суточная протеинурия, особенно это важно у пациентов с «минимальной» протеинурией). Помните, если в общем анализе мочи нет белка, это еще не значит, что его нет в суточном количестве;

– анализ мочи по Нечипоренко;

– биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, фосфора;

– иммунологические исследования: АСЛО, РФ, СРБ, иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM) – базовые анализы. Далее врач-нефролог после консультации может назначить расширенный профиль маркеров системных заболеваний;

– инфекционный скрининг: антитела к HCV, ВИЧ, бледной трепонеме, HBs-Ag;

– гормональный профиль: определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). О выявлении патологий щитовидной железы забывают не только терапевты, но и нефрологи. А важно нам это вот в каких случаях… об этом я напомню в разделе, посвященном основным синдромам в нефрологии;

– бактериологические методы: степень бактериурии, идентификация возбудителя, чувствительность к антибиотикам (посев мочи на чувствительность к антибиотикам).

Инструментальные исследования

– УЗИ почек (размеры, в том числе симметричность размеров, расширение чашечно-лоханочной системы, объемные образования, конкременты), внутренних органов и сердца – по показаниям;

– УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы с определением остаточной мочи. Не стоит забывать об исследовании мочевого пузыря, особенно у пациентов с микро- и макрогематурией;

– рентгенологические и радиологические методы: экскреторная урография, ретроградная пиелография, аорто-, артерио- и флебография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также рентгенография органов грудной клетки всем пациентам (выявление очаговых и инфильтративных изменений, полостей, солидных образований);

– УЗДГ вен нижних конечностей (при асимметрии отеков – тромбозы, посттромбофлебитический синдром);

– УЗИ щитовидной железы при выявлении повышения уровня ТТГ (я все помню, мы ниже обсудим патологию щитовидной железы);

– прижизненное морфологическое исследование: биопсия почки, слизистой оболочки прямой кишки, слизистой оболочки десны, жировой клетчатки, лимфузлов и др.). Это уже больше стационарная история – конечно, по строгим показаниям.

Консультации специалистов

– уролога (для исключения урологической патологии при наличии дизурии, микро- и макрогематурии, изменений по данным УЗИ почек и мочевого пузыря);

– ревматолога (при наличии системных проявлений: артриты, потеря в весе, субфебрилитет, реакция на солнце, высыпания на коже, выпадение волос, выкидыши в анамнезе);

– оториноларинголога (если есть характерные жалобы – уточнение характера лор-патологии);

– эндокринолога (сахарный диабет, гипотиреоз);

– офтальмолога (исследование глазного дна, исключение кровоизлияний, диабетической ретинопатии);

– гематолога (анемия, лейкопения/лейкоцитоз, тромбоцитопения/тромбоцитоз);

– нефролога (при выявлении протеинурии +/– микрогематурии в 2 или более анализах мочи и исключении урологической патологии при повышении креатинина крови).

Обязательный для нефролога показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В эру гаджетов и цифровизации рассчитать СКФ не такая уж проблема, это занимает буквально 30 секунд. Уравнение CKD-EPI – расчет СКФ на основании креатинина сыворотки, в дополнение к полу, возрасту и расовой принадлежности – рекомендовано Национальным фондом болезней почек в качестве метода регистрации СКФ у взрослых.

И конечно же, всем знакомая и горячо любимая нефрологами таблица по стадиям ХБП (см. табл.).

Таблица. Стадии, индексы и прогноз ХБП – KDIGO 2012 (пулированные риски смерти от всех причин, кардиоваскулярной смерти, прогрессирования ХБП, ТПН, ОПП) [1 с изм.]

Примечание. * – приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г. KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек); ОПП – острое повреждение почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ТПН – терминальная почечная недостаточность; ХБП – хроническая болезнь почек.

Когда следует направить пациента к врачу-нефрологу (московский опыт)

Московские врачи руководствуются приказом Департамента здравоохранения города Москвы №1047 от 08.11.2022 (актуален на момент написания статьи) «Об организации оказания медицинской помощи по профилю "нефрология" взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы». В приказе прописаны четкие и простые критерии для направления пациента на первичную консультацию к нефрологу:

– расчетная СКФ по концентрации креатинина в плазме крови – впервые выявленное снижение ниже 45 мл/мин;

– концентрация калия в крови боле 5,5 ммоль/л;

– протеинурия более 0,5 г в сутки;

– эритроцитурия (более 30 в поле зрения).

Дальше разберем основные синдромы и патологии почек. Сразу предупреждаю, что это тянет на серию статей, поэтому сегодня только начнем. Считаю важным знать каждому врачу вне зависимости от специализации про наличие таких проблем, как:

– острое почечное повреждение (острая почечная недостаточность);

– нефротический и нефритический синдром;

– хронический гломерулонефрит;

– пиелонефрит;

– хроническая болезнь почек.

Острое почечное повреждение (ОПП)

ОПП, она же острая почечная недостаточность, – это остро возникшее нарушение функции почек, определяемое как наличие минимум одного из следующих критериев:

– абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) в течение 48 часов;

– относительное повышение сывороточного креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);

– мочеотделение менее 0,5 мл/кг в час за 6 часов наблюдения.

По основному патогенетическому механизму – развития острой почечной недостаточности выделяют преренальную, ренальную и постренальную ОПП.

Преренальная острая почечная недостаточность

Причины развития:

– избыточная потеря внеклеточной жидкости со снижением внутрисосудистого объема вследствие кровотечений, рвоты, диареи, а также при ожогах и приеме диуретиков;

– перераспределение объемов жидкостей организма (секвестрация внеклеточной жидкости, или потеря в «третье пространство»), возникающее при циррозах, нефротическом синдроме, острых заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях;

– снижение сердечного выброса – при патологии клапанов сердца, миокардите, остром инфаркте миокарда, аритмиях, хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца, тяжелых интоксикациях;

– периферическая вазодилатация – при сепсисе, гипоксемии, анафилактическом шоке, синдроме гиперстимуляции яичников, лечении препаратами интерлейкина-12, интерферона;

– спазм сосудов почек при гиперкальциемии, применении ингибиторов синтеза простагландинов, например НПВП, при использовании адреномиметиков;

– дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием иАПФ.

Ренальная острая почечная недостаточность

Разновидности:

1. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 месяца), морфологически (биопсия почки) – наличием более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.

2. Рабдомиолиз – развивается при травмах мышц, инфекциях, дерматомиозите, гиперосмолярной коме, диабетическом кетоацидозе, тяжелой гипокалиемии, гипер- и гипонатриемии, гипофосфатемии, злокачественной гипертермии, тяжелом гипотиреозе, воздействии токсинов (этиленгликоль, карбоната монооксид, ртути хлорид, яд жала насекомых). Из внутриклеточного пространства миоцитов во внеклеточное пространство попадают миоглобин, калий, фосфор, пурины, продукты клеточного метаболизма, а во внутриклеточное пространство – натрия хлорид, кальций и вода. Развивается массивный отек тканей, сопровождающийся гиповолемией. Происходит канальцевая обструкция миоглобиновыми цилиндрами и прямое цитотоксическое действие миоглобина, фосфатов и пуринов.

3. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

Триггеры:

– антимикробные, противогрибковые и противовирусные препараты, в том числе ванкомицин, аминогликозиды, макролиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, амфотерицин В, ацикловир и др.;

– антидепрессанты, бензодиазепины;

– диуретики;

– рентгеноконтрастные вещества;

– ингаляционные анестетики, метаболизирующиеся с образованием ионов фтора;

– иммунодепрессанты (ингибиторы кальциневрина);

– цисплатин и другие противоопухолевые препараты;

– НПВП;

– статины;

– ингибиторы протонного насоса.

Внутрисосудистый гемолиз служит причиной ОПП при малярии, трансфузионных реакциях, тепловом ударе, ожогах, воздействии различных химических веществ (анилин, квинин, глицерол, бензин, фенол, инсектициды), ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

Да, да, я помню, что обещал написать про рентгеноконтрастные исследования. К сожалению, пациентам отказывают в проведении исследования при повышении креатинина даже на 1 мкмоль/л, и вы не ослышались, действительно доходит до таких абсурдных ситуаций. Амбулаторно пациентам в поликлинике рекомендуют посетить нефролога для того, чтобы «снизить креатинин». А теперь представим ситуацию: пациент 62 лет с сахарным диабетом, диабетической нефропатией, уровнем креатинина 140 мкмоль/л, что соответствует ХБП C3a (СКФ = 45 мл/мин/1,73 м² по CKD-EPI). К слову, уровень креатинина у этого пациента в пределах 135–145 мкмоль/л последние 5 лет. И вот настал момент, когда пациенту необходимо выполнить рентгеноконтрастное исследование (или коронароангиографию), без которого невозможно поставить диагноз или определить дальнейшую тактику лечения. Далее немой вопрос в глазах: какой волшебной таблеткой будем «снижать» креатинин пациенту с ХБП? У такого пациента нет абсолютных нефрологических противопоказаний для проведения рентгеноконтрастных исследований. Пациенту необходима достаточная гидратация до и после исследования с обязательным контролем креатинина, мочевины, электролитов. И помните, если пациент с сахарным диабетом принимает метформин, отмените препарат за двое суток до предполагаемого исследования, при невозможности отмены посоветуйтесь с коллегой врачом-эндокринологом о коррекции сахароснижающей терапии.

В нашей практике есть много пациентов, получающих полихимиотерапию по поводу онкологических заболеваний. Да, действительно, многие химиотерапевтические препараты нефротоксичны. Если у таких пациентов нарастает уровень креатинина, надо понимать, что это влияние специфической терапии. И как в этой ситуации должен нефролог «снизить» креатинин? Отменить терапию? Нет. Порекомендовать смену схемы лечения под лабораторным контролем, коррекцию гипотензивной терапии, соблюдение строгой бессолевой диеты и при необходимости малобелковой диеты? Наиболее вероятно. Если пациенту невозможно сменить эффективную полихимиотерапию – абсолютных нефрологических противопоказаний для продолжения лечения нет. При прогрессировании ХБП у пациента мы рекомендуем начать заместительную почечную терапию.

Еще одна ситуация. Ночью бригада скорой медицинской помощи везет пациента с входящим диагнозом ОКС (острый коронарный синдром). Пациента, минуя приемное отделение, сразу транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и далее – на КАГ (коронароангиографию). Никто не будет проверять пациенту уровень креатинина перед тем, как выполнить ему жизнеспасающее рентгенохирургическое вмешательство. В данной ситуации угрызения совести вряд ли кого-то будут мучить.

Постренальная острая почечная недостаточность

Обусловлена ограничением пассажа мочи на любом участке мочевыводящего тракта. То есть почки функционируют, но моча не выделяется из-за повреждения/обтурации мочевыделительных путей.

Состояния, чаще всего приводящие к пост- ренальной острой почечной недостаточности:

– врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;

– приобретенные обструктивные нефропатии вследствие почечнокаменной болезни или других причин, нарушающих пассаж мочи по мочеточникам (новообразования простаты, матки, толстого кишечника, сдавление метастатическими очагами и др.);

– нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом; ретроперитонеальный фиброз (идиопатический, на фоне аневризмы аорты, посттравматический или ятрогенный);

– инфекции (туберкулез, кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и др.).

Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) – состояние, для которого характерны массивные отеки, протеинурия (более 3,5 г/сут) и изменения в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гиперхолестеринемия (холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Как вы уже поняли, диагностика основывается на выявленных изменениях в анализах крови и мочи (протеинурия, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия) и клинических проявлениях.

Важно помнить, коллеги, на первом плане экстраренальные симптомы, особенно отечный. А при нефротическом синдроме это отеки не только голеней и стоп, к которым мы привыкли у пациентов с кардиологической патологией, это и отек бедер, поясничной области, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, половых органов, наличие асцита и гидроторакса.

Ваша задача как врача-терапевта – выявить изменения в лабораторных показателях, правильно их трактовать и вовремя направить пациента к специалисту, потому что, к сожалению, более чем в 25% случаев НС осложняется тромбоэмболиями. А причиной нефротического синдрома может быть множество заболеваний и состояний.

Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек, среди которых первое место принадлежит гломерулонефриту как самостоятельному заболеванию почек в его различных морфологических вариантах. На долю острого и хронического гломерулонефрита приходится от 70 до 80% и более всех случаев НС.

Вторичный НС является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз, синдром Киммельстила – Уилсона), нефропатия беременных, такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия, диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый полиартериит, инфекционный эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота, D-пеницилламин), ряд других заболеваний и патологических состояний [2].

Кстати, рекомендую вам чаще читать журнал «Клиническая нефрология», главным редактором которого является Олег Николаевич Котенко, руководитель Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения города Москвы (его интервью вы найдете в начале этого выпуска). Издание поднимает актуальные темы современной нефрологии и публикует массу интересных клинических случаев, полезных не только нефрологам, но и врачам первичного звена.

Рубрика «Смешные истории»

Не зря в определении «нефротический синдром» самый важный критерий – протеинурия. А теперь вспомним, что я вам обещал рассказать и почему важен анализ крови на ТТГ в нефрологии.

Есть в медицине состояния, которые врач на первый взгляд может трактовать неверно. И одно из них – гипотиреоз. Да, да, он самый. Когда на прием к нефрологу приходит пациент с жалобами: «Доктор, я отекаю. Это почки». Смотрим на пациента. Видим отеки/одутловатость лица, пальцев и кистей рук. Дальше самое интересное. А где анализ мочи и биохимия? Ну ладно, хотя бы анализ мочи. Вглядываемся, ищем строчку белок… И – о чудо! – результат «белка в моче нет». И далее долгие объяснения, что пациент пришел не по адресу и нужен другой специалист.

Остальные синдромы, начиная с нефритического, а также мой «любимый» хронический пиелонефрит и диетотерапию у пациентов с ХБП мы разберем в следующем выпуске журнала. А то все сразу узнаете, и будет неинтересно.

Грант №2512-1/22, предоставленный АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» при поддержке правительства Москвы.