Автор:

Перитонеальный диализ как вид заместительной почечной терапии: особенности, преимущества и недостатки методики

Начинать лечение с перитонеального диализа, где это возможно, переводить на гемодиализ, когда это необходимо, и выполнять трансплантацию почек насколько возможно рано.

Lameire N.

Здоровые почки выполняют ряд жизненно важных функций в организме человека: участие в поддержании гомеостаза организма за счет осморегуляции (поддержание постоянства концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях организма), волюморегуляции (регуляция объема крови и внеклеточных жидкостей), регуляции ионного состава крови и кислотно-основного равновесия.

Выделительная функция почек включает в себя удаление конечных продуктов азотистого обмена, избытка органических веществ (аминокислот, глюкозы), экзогенных чужеродных веществ.

Почки участвуют в метаболизме белков, пептидных гормонов (инсулина, ангиотензина, паратиреоидного гормона), углеводов, липидов.

Гормональная функция почек заключается в регуляции артериального давления (участие в функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), стимуляции эритропоэза (секреция гормона эритропоэтина), регуляции обмена кальция, фосфора.

Перечисленные функции почек в организме человека обеспечивают несколько процессов: ультрафильтрацию жидкости в клубочках (это пассивный процесс, происходящий под влиянием гидростатического давления, создаваемого работой сердца), реабсорбцию и секрецию веществ в канальцах.

При длительном течении различных заболеваний, таких как сахарный диабет и артериальная гипертония, при аутоиммунных и системных заболеваниях с поражением почек, врожденных аномалиях развития, инфекционных заболеваниях (пиелонефрит, цистит), обменных нарушениях (мочекаменная болезнь, подагра), наследственных патологиях (поликистоз), а также при лекарственном воздействии происходит нарушение структуры и функции почек. Развивается хроническая болезнь почек (ХБП) – поражение почек любой природы длительностью более трех месяцев, которое проявляется нарушениями их структуры и/или функций. Заболевание, прогрессируя, приводит к хронической почечной недостаточности – необратимой утрате массы действующих нефронов.

ХБП, как правило, протекает медленно (до нескольких лет и даже десятилетий), с постепенным нарастанием выраженности симптомов и осложнений (отеков, серозитов, кислотно-щелочных или электролитных нарушений, кожного зуда, некорригируемой артериальной гипертонии, прогрессирующего ухудшения нутриционного статуса). В финальной стадии ХБП развивается уремическая интоксикация, требующая экстренного оказания квалифицированной помощи в связи с высокими рисками фатальных осложнений, таких как отек головного мозга, отек легких и тяжелые нарушения ритма сердца.

При развитии почечной недостаточности пациентам для поддержания нормальной жизнедеятельности организма требуется проведение заместительной почечной терапии.

Заместительная терапия функции почек – замещение утраченных функций почек специализированными методами лечения. В настоящее время существует три вида заместительной почечной терапии (ЗПТ): программный гемодиализ, амбулаторный перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки.

Перитонеальный диализ

Метод ЗПТ основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в диализном растворе, вводимом в брюшную полость, и крови, притекающей и оттекающей от брюшины, с постепенным и непрерывным очищением крови от эндогенных и экзогенных токсинов при одновременной коррекции водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов.

ПД еще называют физиологическим или домашним методом лечения. Он имеет ряд преимуществ перед программным гемодиализом. При проведении ПД не требуется регулярного посещения диализного центра. Лечение проводится самостоятельно пациентом в домашних условиях, не требуется присутствия медицинского персонала. Пациент не привязан к диализному центру, остается больше свободного времени на работу, семью, образование, путешествия, занятия спортом. Это наилучший вариант для пациента, поскольку он дает возможность заниматься своими делами, быть с семьей, работать. У пациента остается довольно много свободного времени. Отпадает необходимость в поездке в диализный центр. Лечение ПД не требует проведения постоянной антикоагуляции, как на сеансах гемодиализа, что крайне важно для пациентов с диабетической ангиоретинопатией в связи с риском развития кровоизлияний и отслойки сетчатки. В отличие от гемодиализа, у пациентов, получающих лечение ПД, имеется меньшая опасность развития переносимых кровью инфекций. При ПД не происходит резкого колебания уровня жидкости и электролитов крови. Также одним из основных преимуществ ПД является то, что происходит более длительное сохранение остаточной функции почек, меньшая частота и выраженность нефрогенной анемии. Имеется и преимущество ПД как метода ЗПТ перед будущей трансплантацией. Результатами многих клинических исследований доказано положительное влияние ПД на течение раннего посттрансплантационного периода, характеризующегося меньшим процентом отсроченной функции и развития отторжения трансплантата.

ПД – интракорпоральный метод детоксикации, при котором в качестве насоса выступает сердце, а в качестве диализатора – брюшина (серозная оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость). В брюшине находится большое количество кровеносных сосудов, которые при взаимодействии со специальным диализирующим раствором, введенным в брюшную полость, выделяют в него токсические вещества и избыток жидкости посредством диффузии через полупроницаемую мембрану (брюшину). Для проведения процедуры ПД необходим постоянный доступ к брюшной полости, который обеспечивает перитонеальный катетер. Это тонкая мягкая гибкая пластиковая трубка, имплантируемая хирургом в брюшную полость. Существует несколько способов имплантации катетера. В последнее время наиболее широкое применение получила лапароскопическая установка перитонеального катетера под общей анестезией. Катетер имплантируется в брюшную полость, как правило, в околопупочной области. Точное место имплантации определяется с учетом анатомических особенностей пациента. Имплантированный катетер требует простого ухода и при правильном использовании не доставляет неудобств. С установленным перитонеальным катетером можно купаться в проточных водоемах и бассейне. Через катетер в брюшную полость пациент вводит специальный диализирующий раствор, который далее вбирает в себя продукты обмена веществ и лишнюю жидкость, а затем выводится из организма. Диализный раствор упакован в герметичные пластиковые пакеты, которые подсоединяются далее к катетеру при помощи системы магистралей. В качестве осмотически активного вещества в растворах выступает глюкоза. В зависимости от концентрации глюкозы в растворах они различаются по своей активности. Существуют и безглюкозные растворы, а также растворы, содержащие аминокислоты, предназначенные для пациентов с белково-энергетической недостаточностью. Оптимальную комбинацию растворов для пациента назначает лечащий врач.

Существует 2 вида ПД.

1. Основной. Ручной (мануальный) ПД, или постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Диализный раствор поступает в брюшную полость под действием силы тяжести и через некоторое время выводится из организма с продуктами обмена веществ и жидкостью. Этот процесс называется диализным обменом. ПАПД проводится дома, пациентам не нужно приезжать в диализный центр для лечения. Диализный центр пациенты посещают только для плановых медицинских осмотров, как правило, 1 раз в месяц или в случае непредвиденных осложнений. Перед началом самостоятельного выполнения процедуры пациенту проводится тренинг по всем этапам ПАПД, а также по правилам гигиены рук для профилактики развития инфекционных осложнений ПД. Это несложно, и большинство пациентов обучается технике диализа и гигиены рук всего за несколько дней.

Диализный обмен при ПАПД необходимо проводить 4 раза в день. Каждая процедура обмена занимает примерно 15–30 минут. Первый этап – дренирование из брюшной полости отработанного раствора, содержащего продукты обмена и лишнюю жидкость. Далее – введение свежего диализирующего раствора в брюшную полость. Процедуры выполняются сидя или лежа. Время между процедурами обмена, когда диализный раствор находится в брюшной полости, называется задержкой (экспозицией). Как правило, экспозиция длится 4–6 часов, что необходимо для качественного очищения крови от продуктов метаболизма. В это время нет необходимости лежать, как во время проведения гемодиализа, пациент может заниматься своими делами, свободно передвигаться вне дома, работать, выполнять физические упражнения. Самая длинная экспозиция – ночная: диализный раствор находится в брюшной полости во время сна. Существует примерное расписание диализных обменов: 1-й обмен – перед завтраком, 2-й обмен – перед обедом; 3-й обмен – перед ужином; 4-й обмен – перед сном.

2. Автоматизированный перитонеальный диализ (АПД). В этом случае для обмена диализного раствора используется специальный аппарат – циклер. Лечение проводится дома, в течение 8–10 часов во время ночного сна. Перед сном пациент подсоединяет перитонеальный катетер к циклеру и ложится спать. Пока пациент спит, аппарат проводит от 3 до 5 циклов диализного обмена. При лечении АПД нет необходимости проводить обмены в течение дня, это предоставляет пациенту еще больше свободного времени, которое он может посвятить работе, семье. АПД является оптимальным вариантом для тех, кто учится или работает и не хочет оставлять трудовую деятельность, так как данный режим лечения не требует изменений в распорядке дня. Кроме того, АПД позволяет пациентам быть более мобильными. Циклер – это компактный аппарат размером с небольшой чемоданчик, поэтому его можно брать с собой в гости с ночевкой, на дачу, в командировки и путешествия. Наконец, выполнение АПД в ночное время позволяет пациентам не привлекать внимание к болезни и сохранять конфиденциальность лечения.

Как и любой метод заместительной почечной терапии, ПД имеет показания и противопоказания к применению.

ПД показан пациентам молодого возраста – кандидатам на будущую трансплантацию почки, также пациентам с осознанным выбором и предпочтением проведения диализной терапии в домашних условиях. ПД будет полезен пациентам с желанием как можно дольше сохранить остаточную функцию почек. Одним из показаний для назначения ПД является наличие состояний, которые могут повлиять на возможность перемещения пациентов в диализный центр (маломобильные), или место жительства пациента в значительной удаленности от диализного центра. При объективном отсутствии возможности создания долговременного безопасного сосудистого доступа для гемодиализа ПД также будет методом выбора. При наличии у пациента тяжелых, не корригируемых доступными методами, синдиализных (возникающих во время сеанса гемодиализа) сердечно-сосудистых осложнений, которые могут повлиять на переносимость гемодиализа (гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, тяжелая интрадиализная гипотензия), а также при наличии высокого риска развития декомпенсации сердечной недостаточности после формирования артериовенозной фистулы целесообразно будет рассмотреть перевод пациента на лечение ПД.

Имеются и противопоказания к применению ПД. Абсолютные противопоказания: врожденные или приобретенные анатомические изменения брюшной стенки и/или брюшной полости (в том числе спаечная болезнь кишечника после повторных операций на брюшной полости), тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания. Относительные противопоказания: заболевания позвоночника с выпадением дисков, воспалительные или ишемические заболевания кишечника, дивертикулез кишечника, инфекции брюшной стенки или кожи, выраженное ожирение и большая масса тела, тяжелое нарушение питания, абдоминальные грыжи, прогрессирующие неврологические заболевания, поликистоз почек, наличие цистостомы или нефростомы. Наличие у пациентов источников хронической инфекции может спровоцировать в дальнейшем развитие инфекционных осложнений ПД, прежде всего диализного перитонита. Однако основной причиной перитонита является все же нарушение правил личной гигиены (неправильное мытье рук) при проведении процедур ПД. Поэтому при выборе и подготовке к ПД в нашем центре этому уделяется очень пристальное внимание.

Во многих странах ПД является терапией первого выбора для лечения хронической почечной недостаточности.

Всегда на связи

К сожалению, на пути своего развития, несмотря на медицинские и социальные преимущества для пациента, ПД встречает различные барьеры. Прежде всего, это связано с отсутствием доступной информации о наличии такого удобного метода ЗПТ. Порой на приеме встречаются пациенты, которые впервые слышат о существовании ПД, но в большинстве случаев после представления им преимуществ методики отдают предпочтение дальнейшему лечению ПД. Еще одной преградой на пути ПД является страх у пациентов перед перспективой самостоятельного лечения дома. Этот страх встречается довольно часто, поэтому все наши пациенты находятся на круглосуточной связи с сотрудниками центра. Помощь в этом нам оказывает система дистанционного наблюдения и реабилитации пациентов «ТелеНефроЦентр», которая существует уже 2 года и зарекомендовала себя как надежный помощник пациентам с почечной недостаточностью. К слову, ТелеНефроЦентр здорово выручил нас в период пандемии COVID-19, когда многие пациенты находились на изоляции и нуждались в медицинском наблюдении и оказании помощи при необходимости. Среди прочих причин можно выделить и неоправданное скептическое отношение пациентов к методике; к сожалению, оно встречается и среди коллег, в том числе врачей-нефрологов. Это отношение опять же обусловлено недостатком информации о ПД. В устранении этих пробелов нам помогает информационная поддержка ТелеНефроЦентра, а также проведение семинаров, конференций и круглых столов, посвященных ПД.

От степени ориентированности врачей первичного звена, наблюдающих пациентов с ХБП, в различных аспектах ЗПТ во многом зависит выбор методики данной терапии для конкретного пациента. При беседах с пациентом о видах ЗПТ необходимо учитывать его социальный статус, желание в дальнейшем работать, получать образование, путешествовать, его стремление к трансплантации почки. При отсутствии абсолютных противопоказаний необходимо рассматривать ПД как терапию первой линии, являющуюся подготовительным этапом к будущей трансплантации.

В настоящее время в отделении перитонеального диализа Городской клинической больницы №52 г. Москвы получают лечение ПД 150 пациентов. Ежегодно треть пациентов становятся реципиентами почечного трансплантата. Помимо планового лечения ПД, мы готовим пациентов к будущей трансплантации, проводя обследования, необходимые для постановки в лист ожидания трансплантации почки. Поступая на лечение в отделение, пациент обеспечивается диализными растворами и медицинскими изделиями для ПД (осуществляется доставка на дом). Пациенту назначается лечащий врач, с которым он практически круглосуточно находится на связи. В наблюдении за пациентами помогают все возможные средства коммуникации: телефон, электронная почта, мессенджеры, а также платформа ТелеНефроЦентр.

Пациентоориентированность в работе отделения перитонеального диализа – не модный лозунг, а наше кредо: акцент ставится не только на качестве и эффективности диализа, при оказании медицинской помощи мы учитываем и потребности пациентов. Среди тех, кто проводит диализные обмены в медицинском кабинете, многие работают – это учителя, врачи, слесари, студенты вузов, есть даже актер московского театра и профессиональный футболист (да, лечение ПД не мешает занятию спортом!). Много среди наших пациентов путешественников, регулярно выезжающих на отдых, в том числе за рубеж (при этом продолжая лечение ПД). Многие пожилые пациенты постоянно проживают за городом и продолжают лечение, в таких случаях мы осуществляем дистанционный телепатронаж.

Удобство метода ПД объясняет тот факт, что многие пациенты не хотят расставаться с данным видом лечения. И даже после перенесенного диализного перитонита с удалением перитонеального катетера через некоторое время возвращаются к нам с просьбой о возобновлении лечения ПД.

Врачу общей практики будет полезна информация, которая доступна на платформе «ТелеНефроЦентр» и поможет обучению пациентов, которым планируется проведение ЗПТ. QR-код направит вас на раздел, посвященный ПД.

Правила питания

При ПД вместе с уремическими токсинами, накапливающимися в организме больного при почечной недостаточности, ежедневно выводится и определенное количество белков, необходимых для поддержания нормальной работы организма. При этом из перитонеального раствора всасывается глюкоза, что повышает ежедневное поступление калорий. Отсюда – рекомендации по питанию пациентов, находящихся на ПД, обязательные к исполнению.

Пациентам, находящимся на ПД, рекомендуется потреблять 1,3–1,5 г белка на кг массы тела в сутки. Крайне важно ежедневно включать в рацион богатые белком продукты. Пациенты могут обратиться к лечащему врачу за консультацией, и он поможет рассчитать необходимую норму, исходя из особенностей организма. Нужно отдавать предпочтение белкам животного происхождения. Лучше всего подойдет мясо курицы, индейки и кролика. А вот колбасные изделия, мясные и рыбные консервы пациентам не рекомендуются. В плане приготовления мы советуем больным отказаться от жарки в пользу варки или запекания. Также желательно минимизировать глюкозу в рационе, исключить из рациона чистый сахар и продукты с добавленным сахаром. Чтобы сделать питание сбалансированным, целесообразно ограничить прием быстрых углеводов. Их доля в ежедневном рационе не должна превышать 55% суточной нормы. Выбирая источники углеводов, стоит обратить внимание на хлеб из муки грубого помола (не более 50 г в день) и крупы (предпочтение лучше отдать рисовой). Можно включать в рацион гречневую и овсяную крупы и макаронные изделия, но не чаще 1–2 раз в неделю. Также пациентам не нужно забывать про жиры. Они должны составлять 30–35% суточной калорийности.

Важно следить за общей калорийностью рациона. Для пациентов с нормальным индексом массы тела, находящихся на ПД, оптимальным считается потребление 30–35 ккал на кг массы тела в сутки.

Кроме того, данной группе пациентов необходимо ограничить потребление поваренной соли. Задержка жидкости из-за избытка соли приводит к появлению отеков. Следует исключить полностью из рациона продукты, в которых содержится много соли (например, колбасу, смеси специй, консервы, минеральную воду, соленые сыры и т. д.). Рекомендуется учитывать всю потребляемую жидкость как из напитков, так и из твердых продуктов. Пациентам с сохраненной остаточной функцией почек в сумме разрешается потреблять 1,3–1,5 л жидкости в сутки.

Принципы построения рациона для пациентов, находящихся на ПД, схожи с основами здорового питания, на которые ориентируются люди, заботящиеся о своем здоровье, поэтому следование вышеизложенным рекомендациям поможет оздоровить рацион всей семьи пациента.

Грант №2512-1/22, предоставленный АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» при поддержке правительства Москвы.