Авторы:

АНЦА-ассоциированный васкулит. Клинический случай

Эта история спасения – пример долгой и упорной работы нескольких отделений многопрофильного стационара с потрясающим результатом: не только спасенная жизнь, но и функционирующие почки при тяжелейшей болезни.

В сентябре 2022 года эпизод потери сознания в поликлинике стал причиной госпитализации в одну из московских больниц, где при обследовании выявлены тяжелая анемия, повреждение легких и критическое нарушение функции почек.

При поступлении в стационар по данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) от 15.09.2022 – интерстициальная пневмония. Результат ПЦР-теста на COVID-19 отрицательный.

За время стационарного наблюдения и лечения лабораторно наблюдалась следующая динамика:

– в общем анализе крови – гемоглобин 62 → 88 → 70 г/л, лейкоциты 13 → 16 → 18 → 12 тыс/мкл, нейтрофилы 10 → 15 тыс./мкл, тромбоциты 872 → 588 → 201 тыс./мкл;

– в общем анализе мочи – эритроциты во всех полях зрения (15.09.2022) → 250 во всех полях зрения (21.09.2022), лейкоциты 250 во всех полях зрения, белок 1 → 0,3 г/л;

– в биохимическом анализе крови – СРБ 320 → 294 → 185,7 мг/л, мочевина 33 → 36 → 19 ммоль/л, креатинин 552 → 411 → 352 мкмоль/л, мочевая кислота 594 → 295 мкмоль/л, калий 6 → 6,2 → 4,3 ммоль/л, белок 76 → 60 → 50 г/л, альбумин 33 → 24 г/л.

При контрольной КТ ОГК сохранялись признаки интерстициальной пневмонии с отрицательной динамикой.

Проводилась бронхоскопия, с выявлением двустороннего эрозивного бронхита I–II степени выраженности воспаления.

По данным эхокардиографии от 16.09.2022 – фракция выброса 60%, систолическое давление в легочной артерии 40 мм рт. ст., зон гипокинеза не обнаружено, полости сердца не расширены.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей от 16.09.2022 – признаки окклюзивного тромбоза глубоких вен голени справа без признаков флотации на момент исследования.

Эзофагогастродуоденоскопия от 15.09.2022 – поверхностный гастрит.

КТ области брюшной полости (ОБП) от 15.09.2022 – патологических изменений не обнаружено.

КТ головного мозга от 15.09.2022 – патологических изменений не обнаружено.

Консультирована сердечно-сосудистым хирургом – рекомендована антикоагулянтная терапия; хирургом – хирургическая патология не выявлена; неврологом – острой неврологической симптоматики не выявлено.

Ситуация была расценена как острое почечное повреждение, возможно, на фоне хронической болезни почек.

17.09.2022 у больной развилась клиника отека легких, пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких. С 18 по 21 сентября проводились процедуры продленной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF). Состояние с положительной динамикой, 18.09.2022 экстубирована. Сохранялась субкомпенсированная дыхательная недостаточность. КТ ОГК от 20.09.2022 – двусторонняя полисегментарная пневмония. Анализы на циркулирующие иммунные комплексы и тест для диагностики гранулематозных васкулитов (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) не выполнялись. В посеве мочи от 18.09.2022 – рост K. pneumoniae в высоком титре, полирезистентный штамм. Проводилась антибактериальная терапия в связи с инфекцией мочевыводящих путей, пневмонией: цефтриаксон 2 г 1 раз (15.09.2022), моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки (16.09.2022–20.09.2022), цефтазидим/авибактам 1 флакон 2 раза в сутки с 21.09.2022 по 22.09.2022. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось, прогрессировали дыхательная и почечная недостаточность – пациентка была переведена на лечение в ГКБ №52.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии №2 ГКБ №52 состояние пациентки расценивалось как крайне тяжелое. Наблюдалось развитие так называемого почечно-легочного синдрома, что в дальнейшем при обследовании позволило диагностировать у больной редкое системное заболевание, такое как АНЦА-ассоциированный васкулит (гранулематоз с полиангиитом, или, как его называли ранее, гранулематоз Вегенера).

При повторном выполнении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ОГК обнаружены КТ-признаки двусторонней альвеолярной и интерстициальной инфильтрации (нельзя исключить легочные геморрагии), отрицательная динамика в виде появления свежих инфильтративных изменений (нельзя исключить присоединение бактериальной пневмонии), обструкция левого нижнедолевого бронха с развитием сегментарных ателектазов, высокоплотный выпот малого объема в левой плевральной полости (нельзя исключить геморрагический компонент).

При МСКТ головного мозга – выраженное утолщение слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи с признаками хронического течения, киста правой верхнечелюстной пазухи, радикулярные кисты с двух сторон, патологическое содержимое в ячейках сосцевидных отростков левой височной кости.

При МСКТ ОБП КТ-данных об остром воспалительном процессе, спонтанных гематомах в ОБП, малого таза не получено. Выпот в малом тазу.

По данным УЗДГ – окклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены (ЗББВ) и мышечной вены справа, окклюзивный тромбоз одной из ЗББВ слева.

При лабораторной диагностике обращали на себя внимание тяжелая анемия со снижением уровня гемоглобина до 66 г/л, повышение маркеров системного воспаления (уровень СРБ 180 мг/л, лейкоциты 21,7 тыс./мкл), явления почечной дисфункции (креатинин 324 мкмоль/л, мочевина 20,3 ммоль/л), активный мочевой осадок (протеинурия до 3 г/л, эритроциты 10 в п. зр., лейкоциты 250 в п. зр.). Гипопротеинемия (общий белок 51 г/л), впервые верифицировано повышение уровня антител к PR-3 199,7 МЕ/л (положительные), анти-МПО отриц., АНФ-блот отриц., анти-БМК отриц., IgM 104 мг/дл, IgA 243 мг/дл, IgG 1374 мг/дл.

Выраженность дыхательной недостаточности потребовала повторного перевода пациентки на искусственную вентиляцию легких. С учетом развития клинической картины быстро прогрессирующего гломерулонефрита (БПГН), острого почечного повреждения (ОПП) пациентке проводились многократные сеансы заместительной почечной терапии, включающие в себя продленные и полупродленные методики.

Принимая во внимание симптомокомплекс БПГН и наличие легочного кровотечения, с целью элиминации атакующих иммунных комплексов проводились сеансы терапевтического плазмообмена с объемом замещения свежезамороженной плазмой (СЗП) порядка 2500–3000 мл с премедикацией метилпреднизолоном (суммарно 11 сеансов).

Также инициирована патогенетическая иммуносупрессивная терапия: дважды выполнено введение циклофосфамида – по 400 мг (17.10.2022 и 31.10.2022); продолжалась терапия глюкокортикостероидами (ГКС): парентеральное введение метипреда по 125 мг/сут с последующим переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 30 мг/сут.

В связи с анемией, циркуляторно-гипоксическим синдромом проводились многократные гемотрансфузии – всего 15 доз эритроцитной взвеси фильтрованной. С целью коррекции состояния гемостаза проводилась трансфузия 3 доз СЗП, 7 доз криопреципитата.

В связи с клинико-лабораторно-инструментальными признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВР), развития нозокомиальной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей (в посеве мокроты и мочи – полирезистентные K. pneumoniae и S. pneumoniae, в посеве бронхоальвеолярного лаважа – рост полирезистентной P. aeruginosa, чувствительной к колистину, в посеве мокроты – Candida albicans, в посеве мочи – C. glabrata) проводилась антибактериальная и антифунгальная терапия с учетом чувствительности.

Трудно описать весь тот объем разнообразных методов лечения и экстракорпоральной поддержки, который получила больная. Фактически 38 дней женщина провела в условиях реанимационного отделения, и большую часть этого времени – в медикаментозной седации.

Однако в динамике на фоне проводимой поликомпонентной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии удалось достигнуть стабилизации основных витальных показателей, последовательно динамически отлучить больную от проводимой респираторной поддержки. Постоянные мероприятия по мобилизации и вертикализирующему позиционированию больной, дыхательная гимнастика с целью разрешения диафрагмальной дисфункции, двигательная активизация и лечебная физкультура позволили нам буквально поставить пациентку на ноги и перевести ее в линейное отделение для дальнейшего лечения.

Далее – 2 недели лечения в условиях 2-го нефрологического отделения, где пациентка продолжала получать специфическую терапию и проходить реабилитацию под наблюдением врачей-нефрологов. Последовал достаточно длительный этап восстановления, во время которого женщина заново училась выполнять простые повседневные действия.

Было продолжено проведение патогенетической терапии, выполнено введение циклофосфамида в дозе 400 мг (третье введение).

В динамике на фоне терапии в условиях нефрологического отделения у больной отмечено восстановление почечной функции, нормализация темпа диуреза, с учетом чего центральный венозный катетер был удален.

При МСКТ ОГК отмечен полный регресс всех инфильтративных изменений.

При контроле лабораторных данных в общем анализе крови – гемоглобин 94 г/л, лейкоциты 5,4 тыс./мкл, тромбоциты 5,4 тыс./мкл, в биохимическом анализе крови – СРБ 16,7 мг/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин 8,2 мкмоль/л.

Доза преднизолона динамически снижена по 1/4 таблетки в неделю до 4 таблеток.

15.11.2022 больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторный этап лечения под наблюдение нефролога по месту жительства.

Диагноз при выписке: основной – гранулематоз с полиангиитом. Системный АНЦА-ассоциированный васкулит с гиперпродукцией АТ к PR-3, с поражением легких (альвеолит), лор-органов (синусит, этмоидит), почек (БПГН). BVAS22, VID7. Состояние на патогенетической терапии сеансами каскадной плазмофильтрации, высокообъемного плазмообмена, гемосорбции, ГКС, циклофосфамидом (суммарная доза 1200 мг).

В дальнейшем при амбулаторном наблюдении в анализе мочи выявлен белок – 0,22 г/л, мочевой осадок не изменен. В анализе крови – гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 8,8 тыс./мкл, тромбоциты 408 тыс./мкл, мочевина 9,4 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, СРБ 0,99 мг/л, IgG 870 мг/дл. Несмотря на регрессию концентрации антител к PR-3 до 20,8 МЕ/л, активность васкулита у больной сохранялась, в связи с чем проведено дообследование: КТ ОГК – КТ-данных о наличии острого воспалительного процесса в легких не получено; КТ лицевого отдела черепа – КТ-признаки гиперпластического полисинусита, левостороннего среднего отита.

В связи с этим пациентка планово госпитализирована во 2-е нефрологическое отделение, где с целью понижения иммунологической активности выполнено введение ритуксимаба в дозе 1000 мг внутривенно капельно с предварительной премедикацией метилпреднизолоном и хлоропирамином. Далее больная была выписана на амбулаторный этап лечения под наблюдение нефролога по месту жительства.

Последняя госпитализация с целью коррекции патогенетической терапии – в октябре 2023 года. В настоящее время пациентка продолжает наблюдаться у нефрологов ГКБ №52 с сохранной функцией собственных почек.

Таблица. Динамика лабораторных показателей крови пациентки Н. за период стационарного наблюдения и лечения в ГКБ №52

Делаем выводы

Важно помнить, что АНЦА-ассоциированные васкулиты – большая группа заболеваний, характеризующихся развитием воспаления в сосудистой стенке вследствие иммунных нарушений различного характера. Поскольку все органы человека содержат сосуды мелкого и среднего калибров – все они могут быть поражены васкулитом. Однако в связи с тем, что почки и легкие имеют особенности строения капиллярной сети, эти органы страдают чаще.

Одним из вариантов таких нарушений является формирование АнтиНейтрофильных Цитоплазматических Антител (АНЦА), обусловливающих развитие так называемых АНЦА-ассоциированных васкулитов: микроскопического полиангиита (МПА), гранулематоза с полиангиитом (ГПА, ранее известный как гранулематоз Вегенера) и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА, ранее известный как синдром Черджа – Стросса).

Верификацию заболевания проводят с учетом особенностей внепочечных проявлений, которые удается выявить у большинства пациентов с АНЦА-ассоциированным гломерулонефритом (АНЦА-ГН).

Отличительной чертой гранулематоза с полиангиитом (описываемый случай) является развитие гранулематозного поражения верхних и нижних отделов дыхательных путей, орбиты и органа слуха. Гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей клинически проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой носа и деструктивным процессом в придаточных пазухах носа и носовой перегородке, что может приводить к затруднению носового дыхания, отделению геморрагических корочек или гноя из носовых ходов, носовым кровотечениям, снижению обоняния и деформации носа («седловидный нос»). Вовлечение в патологический процесс трахеи быстро приводит к формированию подскладочного стеноза. Поражение легких может сопровождаться формированием полостей распада и мягкотканных образований. Поражение органа зрения при ГПА приводит к развитию эписклерита, псевдоопухоли орбиты с формированием экзофтальма и возможной потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва. Поражение органа слуха может сопровождаться клинической картиной среднего отита, появлением отделяемого из наружного слухового прохода и головной болью. Возможно развитие кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Все эти проявления могут сочетаться с типичными симптомами васкулита мелких сосудов – диффузным альвеолярным кровотечением, АНЦА-ГН, множественными мононевритами и полинейропатией, кожной пурпурой и язвами.

Ассоциация нефрологов России

Клинические рекомендации «Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит)» [Электронный ресурс]. Год утверждения: 2021. Режим доступа:

Дата обращения: 13.12.2023.