Автор:

Туберкулез: краткая история заблуждений

От древних времен и до XXI века победить туберкулез окончательно и бесповоротно не удается. Возбудитель туберкулеза – бактерия, но обычные антибиотики неэффективны, а вакцине, созданной более ста лет назад и не имеющей на сегодняшний момент аналогов, также не удается покончить с ним (как справились вакцины с оспой или полиомиелитом). Одна из причин, по которой туберкулез все еще уносит множество жизней по всему миру, помимо особых свойств возбудителя и трудностей, с которыми сталкиваются исследователи, – низкая осведомленность как врачей, так и пациентов об этой болезни. Незнание или заблуждения, коих за весь период изучения мной социального аспекта заболеваемости туберкулезом накопилось немало, мешают не только правильно установить диагноз, но и не дают вовремя оборвать эпидемиологическую цепочку и предотвратить дальнейшее распространение инфекции. Неоднозначны как методы диагностики, так и способы профилактики туберкулеза. Первые часто называют устаревшими (флюорография, проба Манту), а вторые – опасными (вакцина БЦЖ нередко приводит к осложнениям, прием изониазида – к токсическим реакциям), поэтому у общества все меньше доверия ко всему, что делается, чтобы защитить обычного человека от туберкулеза. И сегодня я хочу рассказать о самых распространенных мифах.

Туберкулез остался в прошлом. статистика подтверждает!

Есть страны, практически победившие туберкулез, – это США, Швейцария, Финляндия. Есть страны с тяжелым бременем туберкулеза, которое ассоциировано с перенаселенностью, низким уровнем жизни, высокой долей ВИЧ-инфекции, неэффективной и плохо финансируемой системой здравоохранения. Так, заболеваемость туберкулезом в разных государствах может колебаться от 1 до 500 случаев на 100 тыс. населения в год. Россия недавно вышла из списка 30 стран с самым тяжелым бременем туберкулеза. Но, к сожалению, до победы еще далеко, поскольку Россия занимает лидирующие позиции по темпам распространения коинфекции ВИЧ/туберкулез, а также лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Многие ТБ-диссиденты (люди, которые не верят в проблему туберкулеза или отрицают заболевание у себя и своих близких) апеллируют к хорошей статистике России по туберкулезу и ставят под сомнение целесообразность массового скрининга, поскольку туберкулез редкое заболевание и с каждым годом его становится все меньше и меньше. Отчасти это верно, ибо стратегия всеобщего скрининга важна именно в странах с тяжелым бременем туберкулеза, а при определенных показателях следует переходить на выборочный скрининг в группах риска. Но в то же время следует задуматься и о причинах «хорошей статистики»:

1. Туберкулеза стало меньше из-за эффективной профилактики, ранней диагностики и качественного лечения. Особенно это касается детей – профилактические программы мощные, как результаты – низкая заболеваемость среди детей, единицы смертей. Так, если выявить туберкулез на ранней стадии у взрослого – он не станет бактериовыделителем и не передаст болезнь дальше по цепочке. Если же выявить инфицирование у ребенка (с помощью кожной пробы «Диаскинтест»), то курс профилактики не даст туберкулезу развиться.

2. Туберкулеза стало меньше из-за недовыявленных случаев.

Есть и другой механизм «благоприятных цифр» по туберкулезу. Эксперты отмечают, что около 15% новых случаев туберкулеза не было выявлено за годы пандемии – их не посчитали из-за меньшего охвата профосмотрами, меньшей доступности медицинской помощи по нековидным жалобам. Но сами случаи никуда не делись. И будут выявлены позже.

Пандемия помогла

На студенческих семинарах я нередко задаю вопрос: как повлияла пандемия на заболеваемость туберкулезом? И часто можно услышать, что положительно, поскольку масочный режим и тотальная изоляция мешали передаче инфекции, а широкое внедрение компьютерной томографии для диагностики коронавирусной инфекции помогло выявлять туберкулез на ранних стадиях. В действительности самые высокие риски заражения не у тех, кто имеет эпизодический контакт в транспорте, а у тех, кто проживает с больным, поэтому очевидно, что локдаун только поспособствовал более тесным и длительным контактам, при которых и масочный режим неактуален. Охват компьютерной томографией на самом деле оказался ничтожен по сравнению со снижением охвата плановыми флюорографическими исследованиями. Самыми тяжелыми с начала антибактериальной эры и массовой вакцинации в плане туберкулеза стали 2000-е годы. Это отголоски перестройки, экономических кризисов. В тот же период была озвучена глобальная проблема с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза, которая с тех пор лишь набирает обороты. Но медицинские службы работали достаточно эффективно, и заболеваемость снижалась с каждым годом. Ситуация изменилась под влиянием пандемии коронавирусной инфекции. Как и прогнозировали международные эксперты в первый год пандемии, к 2022-му мы увидели рост основных эпидемических показателей по туберкулезу: в мире было зарегистрировано около 10,6 млн новых случаев туберкулеза и 1,2 млн погибших. Это связано с перераспределением ресурсов на борьбу с коронавирусом и недовыявлением случаев. Показателен пример с вакцинами – в мире до сих пор пользуются вакциной БЦЖ, которой уже 100 лет, несмотря на значительную эффективность среди детского населения, она имеет ряд недостатков. На создание новых вакцин, в том числе эффективных среди взрослого населения, уходят десятки лет. Вакцины против коронавируса были созданы за один год в большом количестве. Это отражает не только разный уровень сложности задач, поставленных перед учеными (вакцину против туберкулеза создать действительно трудно из-за особых свойств возбудителя), но и недостаток финансирования.

Трудно не заметить

Туберкулез – стигматизированная болезнь. Многие думают, что болеют только маргиналы, а раз ты не маргинал, то и заболеть не можешь. На самом деле, среди бездомных, заключенных, мигрантов и зависимых больше больных туберкулезом. Да, у этих групп населения есть риски заболеть, но и у успешных людей с достатком риски тоже есть, и они другие. ВИЧ-инфекция тихо распространяется в самых разных социальных группах, а стремительное развитие туберкулеза на ее фоне может быть первым событием, по причине которого ВИЧ будет обнаружен. Сахарный диабет, а также генно-инженерная терапия аутоиммунных заболеваний встречаются все чаще. Голоду и скудному питанию людей, находящихся за чертой бедности, можно противопоставить увлечение диетами и псевдоздоровым питанием, отсутствие культуры регулярного потребления пищи, однообразный рацион в мире больших возможностей. Хронический стресс и психические заболевания также являются непризнанными факторами риска развития туберкулеза.

Люди в течение жизни контактируют с десятками больных туберкулезом… и не знают об этом. Диагноз не написан на лице, о нем не сразу становится известно и самому пациенту, а даже когда стало известно – говорить об этом не принято. И поэтому не часто можно услышать истории типа «дочка моей двоюродной тети болела туберкулезом и лечилась целый год». Туберкулез всегда в тени.

Хорошо известно, что туберкулез длительно может протекать бессимптомно. «Отрицатели» проблемы туберкулеза возражают: а зачем бояться болезни, которая никак себя не проявляет? Зачем использовать лечение, которое будет в тысячу раз хуже самой болезни? К сожалению, это неверный ход мыслей. Туберкулез развивается месяцами, иногда – годами, и поначалу может иметь довольно скудную симптоматику, которую человек и не замечает. Симптомы появляются позже, когда разрушения в организме уже достаточно велики.

И даже в этот период люди обращаются к врачу далеко не всегда, «тянут до последнего», потому что чувствуют себя не так уж плохо: быстро устают, немного похудели, периодически покашливают… с кем не бывает. Трудно поверить, но возможно бактериовыделение без кашля. Существуют также маски туберкулеза – привычный кашель курильщика, кашель при бронхиальной астме, кашель при сменяющих друг друга ОРВИ. Поэтому отказ от скрининговых мероприятий с объяснением «я туберкулез и так замечу» некорректен. Можно не заметить. Так же работает и отрицание болезни у тех, кому диагноз уже поставлен: «Я чувствую себя неплохо – я здоров, ведь при такой тяжелой болезни как туберкулез мне должно было быть гораздо хуже! Посмотрите, я не худой и даже кровью не харкаю». Следом можно ожидать конфликты с «безграмотными» врачами и отказ от лечения.

Интересно и трагично то, что Антон Павлович Чехов, будучи врачом, и врачом вполне успешным, долгое время отказывался верить в свой диагноз. Согласно письмам, серьезные симптомы туберкулеза настигли его в возрасте 24 лет, в то время как первое обследование и первые попытки лечения он предпринял только в 37. Вот как отрицает он свой диагноз в молодости: «Дело в том, что чахотка или иное легочное кровохаркание узнается по совокупности. <…> Если бы то кровохарканье, которое у меня случилось в Окружном суде, было симптомом начинающейся чахотки, то я давно уже был бы на том свете – вот моя логика».

Сейчас трудно представить себе врача, который, наблюдая у своего больного данный симптом, не подумал бы о туберкулезе. По всей видимости, так же было и в те времена, но увлеченный литературой Чехов не желал видеть правды и не обращался к врачам, которые могли бы ему открыть на нее глаза.

Скорее всего, туберкулезом Чехов заболел еще в детском возрасте. А путешествие на Сахалин в 1890 году было для больного сущим безумием – длительная трудная дорога, плохое питание, антисанитария, общение с заключенными. Задачей этой поездки было, как сказали бы сейчас, журналистское расследование, по итогу которого Чехов издал сборник заметок «Остров Сахалин», а также составил перепись тамошних жителей (около 10 тыс. человек).

Через 7 лет после той поездки Чехов впервые ложится в клинику профессора Остроумова. И мы видим, какие «чудо-средства» могла предложить медицина того времени тяжелобольному. Записи в истории болезни сделаны врачом Максимом Масловым: «Испытывает огромную наклонность к зябкости, потливости и плохому сну. Количество красных кровяных телец уменьшено вдвое по сравнению со здоровым человеком… Влажные и булькающие хрипы прослушиваются с обеих сторон – как над ключицами, так и под последними, а также слышны остро и громко над углом левой лопатки, над правой – глухота… Из-за болей в груди назначены влажные компрессы, натирания, смазывания йодной тинктурой, внутрь – кодеин, морфий. При сильных потах – атропин. Лед на грудь прописан три раза в сутки по одному часу каждый раз…» Возможно, именно понимая, что от его болезни нет спасения, доктор Чехов столько лет сторонился врачей?

Винокурова О.О., Винокуров А.С.
Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие

О неприкасаемых

В старые времена человечество сильно страдало от эпидемии проказы – родственницы туберкулеза. Проказа обезображивала лица людей, и контакт с больными был под таким строгим запретом, что им приходилось предупреждать о своем приближении специальным колокольчиком. В настоящее время многие люди страшатся больных туберкулезом как некогда боялись прокаженных, несмотря на то что не каждая форма туберкулеза является заразной и далеко не при каждом заражении можно заболеть. Вопреки распространенному мифу, туберкулез передается именно по воздуху. Не через книги, не через одежду, не через прикосновение к грязным поручням в транспорте и не через посуду, из которой поел больной.

Более того, чтобы возбудитель туберкулеза – микобактерия попала в человека, ей нужно оседлать капельку определенного, очень маленького диаметра. С этой каплей человек вдыхает ее, и она попадает именно в легкие, где, возможно (если иммунитет даст сбой), она сможет прижиться. Более крупные частицы могут осесть в носу, и наиболее везучие из них, не будучи смыты слизью, проникнут в лимфатические узлы носоглотки. Так микобактерии могут поселиться в теле, но развитие легочной формы здесь будет маловероятно (то же самое, если мы проглотим бактерию, но там, помимо лимфатического барьера, бактерию встретит еще и желудочный сок). За годы практики мне приходилось сталкиваться с необоснованными страхами. Например, ребенок потрогал стены при посещении противотуберкулезного диспансера, или облизал ботинок, – он заразился? На подушке в вагоне поезда была кровь – уж не чахотка ли? Как жить в квартире после больного туберкулезом? Целовать покойного при прощании опасно? А копать грядки в соседстве с домом больного опасно? Ведь микобактерии живут в земле несколько месяцев!

Однако передать инфекцию может только человек человеку при непосредственном контакте, либо можно заразиться, находясь в плохо проветриваемом помещении вскоре после больного.

Закономерный вопрос: а для чего же тогда проводится заключительная дезинфекция? Например, когда отмывают стены в подъезде, где жил больной туберкулезом. Откуда взялись рекомендации в нормативных документах, ясно говорящие о том, что нужно всячески бороться с использованием загрязненных предметов быта, посуды? По всей видимости, фтизиатры – наши соотечественники, разрабатывая эти инструкции, опирались на постулат «бактерия остается живой на поверхности много месяцев», следовательно, ее надо убить (дезсредствами), а если мы не можем ее качественно убить, то приходится расставаться с вещами.

В англоязычных документах на ту же тему отсутствует даже упоминание об обработке вещей. Там задаются другими вопросами:

– Как бактерия передается от человека к человеку?

– По воздуху.

– Может ли бактерия с поверхности вызвать болезнь?

– Не может.

Эта информация часто воспринимается как некое новшество, открытие последних лет. На самом деле самое «свежее» исследование проводилось еще в 1950-х годах Ричардом Райли. Тогда оно было революционным. Опираясь на него, американские подходы к инфекционному контролю и организации здравоохранения были сильно изменены.

Что выяснил Райли в ходе своих экспериментов?

1. Туберкулез передается по воздуху.

2. Для того чтобы заболеть, нужен длительный контакт с большим количеством бактерий, витающих в воздухе.

3. Если удалять бактерии из воздуха (например, путем УФ-облучения), то заражения не происходит.

Как проводился эксперимент? Воздух из больничных палат с бактериовыделителями подавался в камеры, где содержались морские свинки. Используя различные системы вентиляции, Райли выяснил, что ключевая роль в заражении принадлежит именно мелким частицам (droplet nuclei) 1–5 микрон в диаметре. Более крупные частицы просто оседали на полу клеток, животные бегали по полу и принимали пищу, обсемененную каплями. Разумеется, животные имели дело лишь с воздухом и не пользовались с больными общими вещами. Но именно так было доказано, какие условия необходимы для инфицирования. Рассчитана даже доза бактерий в воздухе, достаточная для заражения. Изученный механизм передачи туберкулеза позволил качественно наладить системы инфекционного контроля: это касается очистки воздуха, защиты органов дыхания с помощью респираторов, а также изоляции больных. Направив все усилия на контроль воздуха, ученые добились впечатляющих результатов. И сейчас принципы Райли используют при контроле воздуха в ковид-госпиталях.

В руководстве по предотвращению распространения туберкулеза CDC (2021) четко сказано: туберкулез передается только по воздуху, но не через контакт с поверхностями. Только мельчайшие частицы могут проникнуть в легкие, не осев при этом во рту или в носу. Известно, что такие частицы образуются при кашле, чихании, крике или пении, но не при касании вещей, загрязненных бактериями. Известны и другие, еще более старые эксперименты на морских свинках с одеялами. Одеяло, на которое кашлял больной туберкулезом, выдерживали в карантине 70 дней, затем пылевые частицы с одеяла вводились подкожно в лимфоузлы свинке, что приводило к развитию местного туберкулезного воспаления (Витчелл, 1905). Таких экспериментов на рубеже XIX–XX веков было множество – с высушенной мокротой, почвой и даже водой в речках вокруг туберкулезных санаториев. Везде находились жизнеспособные бактерии. В эксперименте лишь упускалось из виду то, что путь введения культуры бактерий в организм был совершенно противоестественный – подкожно, с помощью шприца. Особо изощренные ученые кормили свинок фекалиями мух, зараженных туберкулезом, а другие заставляли мышей есть зараженную землю, и также получали положительные результаты. Но следует заметить, что поглощать фекалии и пользоваться с больным туберкулезом общими бытовыми предметами – это не одно и то же. В контексте доказанного Райли факта – имеет значение не столько само наличие живой бактерии, сколько ее количество – поедание зараженной почвы трудно сравнить с землей, оказавшейся под детскими ногтями во время игры на природе.

Хорошей иллюстрацией может служить заражение туберкулезом через продукты питания – при туберкулезном поражении вымени в парном молоке содержится огромное количество бактерий, а вот если больная доярка кашляла в руку, а потом доила – в молоко попадут единичные бактерии, и это не приведет к заболеванию.

Кстати, есть и еще плохие новости – не только человек переносит микобактерии. В некоторых странах настоящей бедой для фермеров стали барсуки – это милое животное, воспетое Паустовским (имеется в виду рассказ «Барсучий нос». – Прим. авт.), имеет свойство переносить микобактерии, и, наведываясь в хлев в поисках пропитания, волей-неволей иногда заражает крупный скот. Парное молоко от больных коров может выпить человек – и вуаля, перед нами еще один способ приобрести инфекцию. И если вы думаете, что мы шутим, то это вовсе не так. Ранее, примерно до середины ХХ века, очень часто встречался туберкулез кишечника. Сейчас это удел пациентов с тяжелым иммунодефицитом, и чаще инфекция распространяется в брюшную полость с кровью или лимфой, а иногда – с собственной проглоченной мокротой, если человек уже болеет туберкулезом легких. А снизить частоту передачи туберкулеза от сельскохозяйственных животных удалось благодаря повсеместному внедрению технологии пастеризации молока и других способов его термической обработки, а также регулярного обследования скота (да, коровам тоже делают «Манту»). А вот беда с барсуками в туманной Англии получила такое широкое распространение, что звучат даже предложения об их принудительной вакцинации! В общем, выводы вы, вероятно, уже сделали – не стоит испытывать судьбу и лезть с объятиями в барсучью нору.

Винокурова О.О., Винокуров А.С.
Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие

Подходы к инфекционному контролю различны в разных странах, и нужно отметить, что многие государства не реализуют программу текущей и заключительной дезинфекции, что никак не сказывается на росте числа заболевших. В то время как качественные мероприятия по инфекционному контролю, скринингу групп риска среди населения и контролю за лечением дают свои плоды – туберкулеза становится все меньше и меньше.

Туберкулез и пневмония – найти 10 отличий

Нередко можно слышать от пациента, которому установили диагноз туберкулеза, нелестные отзывы о врачах первичного звена, которые не смогли отличить. Все потому, что в сознании обывателя туберкулез это что-то такое страшное, маргинальное и заразное, а пневмония – в наш век антибиотиков – ерунда, уже за 7 дней поднимут на ноги.

В то же время события, происходящие непосредственно в легких при туберкулезе, весьма напоминают пневмонию, по крайней мере сначала: бактерия внедряется в легочную ткань, иммунитет реагирует, альвеолы начинают заполняться экссудатом (жидкостью, гноем), затем легочная ткань разрушается (осложненная деструктивная пневмония либо туберкулез с распадом), либо, минуя распад, участок воспаления уплотняется или рассасывается. Так и говорил корифей отечественной патоморфологии А.И. Абрикосов – «туберкулезная пневмония». Но на практике стадии воспаления скрыты от наших глаз, поэтому давайте обратимся к более осязаемым вещам.

Симптомы пневмонии знает любой студент-третьекурсник, для нее характерно острое начало, лихорадка, кашель, одышка, боль в груди. Туберкулез в большинстве случаев подкрадывается незаметно, начало его затяжное, а температура субфебрильная. Но из любого правила есть исключения: например, пневмония может протекать атипично и иметь стертую картину в зависимости от возбудителя и факторов риска. Туберкулез, напротив, может остро прогрессировать, это относится, прежде всего, к казеозной пневмонии (не путать с крупозной), также бывает острое начало туберкулезного плеврита или инфильтративного туберкулеза.

Лабораторные критерии пневмонии – повышение уровня лейкоцитов, СОЭ и СРБ. Для туберкулеза лейкоцитоз нехарактерен, но и здесь можно столкнуться с исключениями. Если атака микобактерий идет быстро (остро прогрессирующая форма), на борьбу будут брошены все силы, а не только элитные войска Т-лимфоцитов, и уровень лейкоцитов в крови, как и прочих воспалительных маркеров, может расти. Кроме того, приходу туберкулеза может быть рада и вторичная, условно-патогенная флора, которая, воспользовавшись общей неразберихой, также начнет вредить и поднимать в бой лейкоциты.

Излюбленная локализация туберкулеза – 1, 2 и 6-й сегменты легких. Но, конечно, нельзя всерьез считать, что если мы видим изменения в 5-м и 7-м сегментах, то туберкулез можно отвергнуть. Туберкулез может попадать в любые отделы легких, как и пневмония.

Основные изменения, которые мы увидим при лучевом исследовании, – это инфильтрат (зона консолидации) и очаг (узел). Никаких более четких критериев отличия нет, поэтому определиться позволит опыт и насмотренность, а еще – наблюдение в динамике. Дополнительные признаки, такие как симптом воздушной бронхографии при пневмонии или кальцинаты при туберкулезе, также ничего нам не гарантируют.

Именно поэтому то, что пациенты часто воспринимают как своеобразный эксперимент над собой (сдадим тесты на туберкулез, а пока ждем результаты – полечим антибиотиками широкого спектра), является совершенно нормальной частью диагностического алгоритма.

Но не стоит забывать, что при назначении антибиотиков широкого спектра действия с противотуберкулезной активностью при пневмонии (чем все чаще грешат современные терапевты) квест «отличи одно от другого» становится все более увлекательным.

Вакцина не работает, поэтому все и болеют

Уже более 50 лет в России массово применяется эффективная вакцина против туберкулеза – БЦЖ. За это время смертность детей снизилась в тысячи раз, и связано это не только с тем, что туберкулез научились лечить, но и с тем, что им стали реже болеть.

Особенность туберкулеза в том, что иммунитет срабатывает на клеточном уровне. Задача БЦЖ – обучить наши клетки тому, чтобы они были готовы к массовой атаке туберкулезных бактерий после контакта с больным, бактериовыделителем. Существует распространенное мнение, что БЦЖ защищает лишь от внелегочных форм туберкулеза, а они встречаются, к счастью, достаточно редко. Однако это мнение ошибочно. В документе по позиции Всемирной организации здравоохранения относительно вакцинации БЦЖ (февраль 2018 года) приведены данные масштабных международных исследований, согласно которым привитые новорожденные на 82% реже болеют туберкулезом легких, на 90% реже – тяжелыми формами (туберкулезный менингит, генерализованный туберкулез) и на 19% реже инфицируются микобактериями туберкулеза.

Кроме того, хорошо известен неспецифический эффект вакцины – она тренирует иммунные клетки таким образом, что все инфекции первого года жизни протекают менее тяжело, что доказанно сказывается на уровне младенческой смертности.

Подавляющее большинство состояний, расцененных как осложнение вакцинации БЦЖ, – это местные осложнения, они протекают в основном в легкой форме, не требуют лечения и не снижают качество жизни детей (не вызывают боли, не мешают двигаться, расти и развиваться).

Тяжелые осложнения после вакцинации БЦЖ, которые по своему течению напоминают тяжелые формы туберкулеза, встречаются крайне редко и связаны с серьезными проблемами в иммунной системе ребенка, то есть являются своеобразными индикаторами заболеваний иммунной системы и позволяют выявить их раньше. По статистике, с 2005 по 2020 год число осложнений от вакцинации БЦЖ в России снизилось в 9,7 раз – 98 случаев.

Впервые вакцина БЦЖ была введена новорожденному ребенку в 1921 г. Постепенно вакцина получила широкое применение.

Первое время после изобретения БЦЖ вводили перорально – в виде капель в рот. И вот какая история случилась в 1930 году в Германии. Каждый из 251 ребенка, родившихся в округе г. Любек, получил по три дозы вакцины БЦЖ перорально в течение первых десяти дней жизни. В результате 207 детей заболели туберкулезом, причем 71 из них умер в течение 2–5 месяцев после вакцинации. Но 135 детей полностью выздоровели самостоятельно (антибиотиков тогда еще не было), а 44 ребенка вообще не заболели – остались здоровыми, несмотря на получение такой же дозы той же самой вакцины, что и другие новорожденные. Дальнейшее расследование показало, что вакцинный штамм БЦЖ содержал также вирулентную, то есть не ослабленную M. tuberculosis. Тем не менее половина детей показала частичную, а некоторые – полную устойчивость к туберкулезной инфекции.

Изобретатель вакцины Альбер Кальметт участвовал в судебном процессе в Любеке, но был оправдан. Одним из доказательств его невиновности был тот факт, что вакцину той же партии из института Пастера направляли и в другие страны, где вакцинация прошла благополучно. Наказание понесли те врачи, которые допустили загрязнение вакцины уже на месте. Впрочем, репутация Кальметта все равно сильно пострадала, да и вакцинаторское движение в целом тоже.

Несмотря на трагичность ситуации, этот «эксперимент» принес пользу в изучении патогенеза туберкулеза, так как продемонстрировал различную восприимчивость к инфекции, про которую в те времена знали мало.

К счастью, этот эпизод не закрыл вакцине БЦЖ дорогу в мир, и впоследствии она спасла многие миллионы детских жизней.

В середине 1950-х в СССР вакцинация новорожденных стала всеобщей и обязательной (поскольку в послевоенные годы смертность детей от туберкулеза была колоссальной), а позже стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины.

Винокурова О.О., Винокуров А.С.
Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие

В то же время необходимость создания более безопасной вакцины с более длительным сроком действия не подлежит сомнению. Одна из успешных отечественных разработок – вакцина «ГамТБВак». Вакцина субъединичная – это значит, что она не содержит живых микроорганизмов и безопасна для тех, кому БЦЖ противопоказана (может использоваться у лиц с различными иммунодефицитными состояниями).

Кроме того, у ГамТБВак есть 2 основные точки приложения:

1) бустерная роль (усиление и продление действия БЦЖ);

2) терапевтическая роль – ее планируют применять для профилактики рецидивов у тех, кто уже перенес туберкулез.

Из чего состоит вакцина?

Это антигены Ag85A (он есть и у БЦЖ) и ESAT6-CFP-10 (его у БЦЖ нет, но он хорошо знаком нам по препаратам «Диаскинтест» и «Т-СПОТ»). Именно ESAT6-CFP-10 вызывает ответную реакцию у сенсибилизированного организма во время диагностики. Также вакцина содержит несколько современных адъювантов – это вещества, запускающие и усиливающие иммунный ответ на присутствие антигена.

На второй фазе клинических испытаний была доказана безопасность препарата (отсутствие аллергических и иных серьезных негативных реакций у 135 добровольцев; группа контроля – 45 человек, получавших плацебо) и определена оптимальная дозировка антигена и адъюванта, благодаря которым обеспечивается высокая иммуногенность. Вакцина активно стимулирует иммунный ответ по Th1-типу (врожденный иммунитет), вследствие чего формируются CD4-клетки, продуцирующие интерферон-гамма, интерлейкин-2 и ФНО-α. Это значит, вакцина отличается от пустышки тем, что вызывает нужную нам иммунную реакцию.

Как же доказать, что препарат действительно работает?

В третьей фазе клинических исследований проводится наблюдение за здоровыми добровольцами на большой выборке в течение 2 лет (оценка заболеваемости туберкулезом в основной и контрольной группах).

В другом модуле исследования рассматривают пациентов, пролеченных от туберкулеза, – чаще или реже у них возникает рецидив туберкулеза? (Среднестатистическая частота возникновения рецидивов – не более 10%.)

Благодаря значительной экспериментальной работе есть основания полагать, что новая вакцина не просто будет вызывать иммунный ответ, но и будет создавать длительную иммунную память.