Автор:

Когда стероиды мешают ставить диагноз

К врачу-ортопеду обратился пациент А., 34 года. Несколько лет назад, надевая рюкзак на спину после силовой тренировки, отметил резкую боль в правом локте и ощущение неполного разгибания в суставе.

Пациент обращался к врачам, получил мнение, что боль связана с перегрузкой сустава от тренировок, а неполное разгибание – «забитость» мышц после тренировок. Поставлен диагноз «эпикондилит локтевого сустава» (воспаление мест креплений сухожилий к локтю), назначено лечение. С целью облегчить состояние пациента сделано несколько инъекций глюкокортикоидов, в том числе и в полость. Со временем боли ушли. Пациент продолжил активно тренироваться.

В январе 2021 года пациент почувствовал знакомую боль в локте. С полной уверенностью и желанием вылечить «эпикондилит» вновь обратился к врачу, но уже к другому. При осмотре было отмечено увеличение сустава в размерах и повышение местной температуры. Амплитуда движений: сгибание ограничено до 100 градусов (норма 150), недоразгибание – 20 градусов. Классические тесты и тесты на выявление эпикондилита (тест Козена и тест Милла) оказались неубедительными.

Рис. 1. Сравнительный вид обеих верхних конечностей

Первичное (ознакомительное) УЗИ сустава показало наличие синовита в переднем и заднем отделах, что нетипично для эпикондилита. Вопреки просьбам ввести гормон в сустав, удалось донести до пациента целесообразность дополнительного обследования, на время которого был назначен препарат «Целебрекс» в дозе до 400 мг в сутки.

Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) сустава, показавшая наличие нескольких свободно лежащих фрагментов в полости сустава (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Результаты МРТ сустава пациента А. Стрелкой указано свободно лежащее в полости сустава хондромное тело – суставная мышь. Гиперинтенсивный сигнал выше и вокруг – синовиальная жидкость в избыточном количестве

Рис. 3. Результаты МРТ сустава пациента А. Стрелками указаны «друзья» нашего «мышонка» во фронтальной плоскости

Единственным радикальным решением проблемы было артроскопическое удаление тел из сустава.

Функция сустава в день операции: на фоне приема Целебрекса синовит незначительно уменьшился, что привело к небольшому увеличению объема движений.

Операционная картина оказалась интересной: вместо ожидаемых 4 крупных фрагментов (см. рис. 2 и 3), которые удалось поймать и вытащить, также было обнаружено множество мелких, вымытых током воды артроскопа.

Рис. 4. Фрагменты, извлеченные из сустава пациента А.

Помимо извлечения «мышей» из сустава, также произведена обработка дефектов суставной поверхности, частичная резекция венечного отростка (с целью облегчения разгибания сустава в послеоперационном периоде) и частичная синовэктомия сустава. Такого количества «жемчуга» хватило бы на целые бусы, поэтому мы вернули его пациенту, но уже в банке, с надеждой на то, что он достойно распорядится этим сокровищем.

Сейчас пациент проходит курс реабилитации с видимым улучшением. Проводится суставная мобилизация, направленная на возвращение амплитуды движений.

Ожидаем полной функции и возвращения к бытовым и силовым спортивным нагрузкам.

Рис. 5. Функция через 10 дней после операции. Отмечается недоразгибание сустава из-за послеоперационного отека и мышечно-тонической контрактуры после перенесенной блокады сустава

Рис. 6. Функция через 3 недели после операции. Без отсутствия силовых нагрузок отмечается снижение мышечных объемов. Мышечная сила всех групп 5/5

Дифференциальный диагноз

Суставная мышь (mus articularis), или внутрисуставная мышь, или хондромное тело, – фиброзное, хрящевое или костно-хрящевое образование, перемещающееся в суставной полости. Чаще всего суставная мышь «заводится» в коленном суставе, реже – в локтевом, как исключение – в других суставах.

Строение мыши определяется ее происхождением и длительностью пребывания в суставе. Обычно по строению она идентична тканям, от которых отделилась. Со временем она подвергается изменениям дистрофического характера, может увеличиваться в размерах, распадаться, рассасываться, имплантироваться в стенку суставной полости.

Причины заболевания чаще травматические, возникающие при повреждениях неизмененных тканей сустава, а также патологические, являющиеся следствием дистрофического или воспалительного процесса в суставе (например, болезнь Кенига, ревматоидный артрит или хондроматоз сустава).

О существовании данного заболевания можно не подозревать, пока однажды клинически это не проявится блокадой сустава с болями и последующим реактивным синовитом (отеком) сустава.

Наиболее точная диагностика – выполнение МРТ сустава (часто с контрастированием).

Первичный синовиальный хондроматоз сустава – редкое доброкачественное поражение синовиальной оболочки сустава, характеризующееся появлением в тканях оболочки множественных фокусов хрящевой метаплазии. Наиболее часто при этом заболевании страдает один из крупных суставов (коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой). Развивается данная патология преимущественно у мужчин молодого возраста. О развитии такого состояния в плечевом суставе в мировой литературе имеются лишь единичные публикации. Диагностировать данную патологию можно только на основании гистологического исследования ткани, полученной путем удаления хондромных тел из сустава. В настоящее время при синовиальном хондроматозе хирургическое лечение подразумевает удаление внутрисуставных хрящевых тел открытым или артроскопическим способом.

Причиной заболевания у данного пациента явилось травматическое повреждение хряща при надевании рюкзака, усиленное введением глюкокортикоидов в сустав.

Выводы коллег

Симптоматическая терапия (введение стероидов в сустав) не всегда является перспективным лечением и может увести клиническую мысль в ложном направлении.