Автор:

Почему аллерген-специфическая иммунная терапия – терапия выбора при аллергическом рините

Фармакотерапия эффективна у большинства пациентов и достаточно безопасна, но действует лишь тогда, когда применяется. Элиминационные мероприятия часто трудоемки, требуют значительных временных и ресурсных затрат, часто – изменения образа жизни и места жительства. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно. Что остается? Если не получается изменить ситуацию с аллергенами вокруг нас, попробуем изменить отношение к ней иммунной системы человека!

Задача иммунной системы – правильно реагировать на чужеродные агенты. Иммунная система разумна и разбирается, что может навредить (на это нужно отреагировать моментально), а с чем можно благополучно сосуществовать (на это можно пока не обращать внимания). Но иногда иммунная система начинает остро реагировать на то, с чем человек привык жить мирно. Эти избыточные реакции мы видим у наших пациентов как проявления различных видов аллергии.

Нужно объяснить нашим пациентам, что иммунную систему в ряде случаев можно «обучить». Да, на это потребуется время, но если изо дня в день в течение нескольких лет внушать иммунной системе, что пыльца деревьев и растений, а также клещи домашней пыли нам совсем не враги и не нужно на них так остро реагировать, то это поможет избавиться от аллергии. Это и есть суть метода аллерген-специфической иммунной терапии (АСИТ) простыми словами.

NB! АСИТ помогает распознавать аллергены как безопасные вещества, в результате вырабатывается толерантность иммунной системы к причинным аллергенам.

Что представляет собой метод АСИТ?

АСИТ¹ – основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного.

АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину.

АСИТ применяется в лечении следующих видов аллергии:

– на пыльцу растений;

– на бытовые аллергены (клеща домашней пыли);

– на яды перепончатокрылых насекомых.

Показания к проведению АСИТ:

– атопическая бронхиальная астма (БА) легкой и средней степеней тяжести;

– аллергический ринит (АР) и аллергический риноконъюнктивит (АРК).

АСИТ следует применять у пациентов с доказанной аллергией на причинно-значимый аллерген. Необходимо четкое совпадение выявленной сенсибилизации с клиническими симптомами аллергии.

Перед началом АСИТ выбираем наиболее клинически значимый для пациента аллерген: ни один метод АСИТ не принесет пользы, если проводится клинически незначимыми аллергенами. В рутинной клинической практике Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии (МГНПЦ АиИ) для этого используют аллергокомпонентную диагностику, которая позволяет точечно оценить необходимость терапии тем или иным видом аллергена.

Полисенсибилизированный пациент

Как выбрать аллерген для АСИТ, чтобы успешно провести иммунотерапию?

Выбор наиболее значимого аллергена должен основываться на следующих характеристиках:

– наибольшая продолжительность симптомов в году;

– самые тяжелые симптомы;

– основное негативное влияние на качество жизни;

– элиминация аллергена невозможна;

– учет результатов аллергокомпонентной диагностики.

Противопоказания к проведению АСИТ:

– тяжелые иммунодефициты (первичный иммунодефицит, вирус иммунодефицита человека);

– онкологические заболевания;

– аутоиммунные заболевания (смешанное заболевание соединительной ткани, гепатит);

– психические расстройства;

– ИБС, аритмии и АГ некомпенсированные;

– лечение системными глюкокортикостероидами;

– наличие в анамнезе анафилактического шока на АСИТ;

– воспалительные и раневые процессы в полости рта, глотки, на губах, ношение брекет-систем – только для сублингвальной АСИТ;

– целиакия, недостаточность моно- и дисахаридаз – для таблетированных форм аллергенов злаковых трав;

– детский возраст до 5 лет;

– некомплаентность пациента.

NB! АСИТ является единственным методом лечения, способным остановить прогрессирование заболевания и трансформацию в более тяжелую форму.

Что мы ожидаем, рекомендуя пациенту АСИТ?

– Эффективность АСИТ выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена, снижается потребность в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Первые результаты – угасание симптомов – пациент может почувствовать уже через месяц после начала лечения.

– После нескольких успешных курсов АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострений.

– Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму, уменьшает симптомы и останавливает прогрессирование уже существующей бронхиальной астмы.

– АСИТ препятствует формированию новой сенсибилизации – предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым у пациента формируется повышенная чувствительность.

– АСИТ после завершения курса лечения имеет длительный профилактический эффект, что обусловлено изменением характера иммунного ответа организма на аллерген.

Учитывая тот факт, что комплаентность большинства пациентов имеет тенденцию к снижению от курса к курсу, нужно в самом начале лечения мотивировать больного на закрепление успеха в течение 3–5 лет и заранее планировать стартовый визит следующего предсезонного курса лечения.

Правила обучения иммунной системы

Чтобы «переобучить» иммунную систему воспринимать аллерген не как чужеродный агент, нужно использовать:

1. Высокую концентрацию аллергена – она намного больше, чем та, что попадает в организм в естественных условиях.

2. Путь попадания аллергена в организм человека, отличный от естественного. Используется сублингвальный путь введения аллергена (под язык, через слизистую оболочку ротовой полости или инъекционный – подкожное введение).

3. Аллерген естественного происхождения, очищенный и стандартизированный.

Все эти условия соблюдаются в современных препаратах для орального (капли и таблетки) и подкожного введения, доступных врачам аллергологам-иммунологам на территории РФ.

Методы и схемы

Существуют подкожный и сублингвальный методы АСИТ.

Подкожная иммунотерапия (ПК АСИТ) предусматривает подкожную инъекцию препарата по схеме.

Альтернативой ПК АСИТ является сублингвальная иммунотерапия (СЛ АСИТ), одобренная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1998 году. Метод позволяет избежать частых повторных визитов к врачу, болезненных инъекций и возможных системных побочных явлений. Оценивается в настоящее время как наиболее безопасный, простой в выполнении метод, рекомендуется детям начиная с 5-летнего возраста (является терапией выбора).

При СЛ АСИТ препарат вводится в организм пациента сублингвально – под язык, в виде капель или таблеток. Препарат вводится каждый день утром в течение нескольких месяцев. Обязательно нужно начать лечение за несколько месяцев до начала предполагаемого цветения растения, на которое наблюдается аллергия.

Курс продолжается весь период цветения: в случае с аллергией на пыльцу березы рекомендуемый старт терапии – ноябрь-декабрь, закончить следует к маю-июню.

В случае с луговыми травами – старт и финиш на 1–1,5 месяца позже. Такие варианты АСИТ называют предсезонно-сезонными, поскольку лечение проводится непосредственно перед сезоном и во время цветения растения, которое вызвало аллергию.

При круглогодичном курсе (например, при аллергии на клещей домашней пыли) препарат вводится постоянно в течение года (курс лечения составляет 3–5 лет).

Профиль пациентов для назначения АСИТ

СЛ АСИТ рекомендована дисциплинированным и четко выполняющим предписания врача пациентам, пациентам с непереносимостью ПК АСИТ, детям из-за страха инъекций и пациентам, не имеющим возможности регулярно посещать врача.

Подкожное введение препарата назначается пациентам, для которых важен тесный и постоянный контакт с врачом, а также пациентам, не желающим ежедневно принимать лекарственные препараты и делать это без врачебного контроля.

Основные лечебные формы аллергенов, зарегистрированные на территории РФ

– Водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав и сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus для ПК АСИТ (производство РФ).

– Аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием для подкожного введения.

– Аллергены пыльцы березы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли для сублингвального применения.

Методы АСИТ, применяемые в настоящее время в РФ

– Классический (подкожный) метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов или аллергоидами.

– Ускоренный подкожный метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов.

– СЛ АСИТ аллергенами пыльцы березы, клещей домашней пыли и злаковых (луговых) трав, амброзии.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными – они уникальны для каждого метода и препарата. Отличия в схемах обусловлены разными химическими и терапевтическими свойствами препаратов.

Как правило, протокол проведения АСИТ включает два этапа: 1-й этап – этап достижения максимальной терапевтической дозы (наращивания); 2-й этап – этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии). Протоколы некоторых современных лечебных аллергенов не предусматривают фазу наращивания дозы, лечение начинается сразу с поддерживающей дозы аллергена.

Кто проводит АСИТ?

Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению АСИТ. Для оценки эффективности оценивают выраженность симптомов и потребность в медикаментах на исходном этапе обращения и после проведения АСИТ с помощью Шкалы оценки назальных симптомов ринита с учетом потребности в медикаментах, опросника SNOT-22 и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). При наличии бронхиальной астмы используются валидизированные опросники (AST, ACQ-5, AQLQ).

NB! АСИТ проводится специалистом строго в условиях специализированного аллергологического кабинета.

Перекрестная аллергия и АСИТ

При аллергии на пыльцу деревьев у некоторых пациентов симптомы могут также возникать на определенные виды пищи, косметики. Причина этого явления, носящего название «перекрестная аллергия», в том, что из-за структурного сходства иммунная система реагирует не только на пыльцу, но и на похожие молекулы, содержащиеся в некоторых пищевых продуктах.

Перекрестная аллергия при весеннем поллинозе может возникнуть:

на фрукты (яблоки, груши, айву, авокадо, ананас, персики, абрикосы, вишню, киви, бананы, сливы, нектарины, чернослив, дыню), а также соки, напитки, варенья, мармелад, цукаты, их содержащие;

– овощи и злаки (картофель, морковь, перец всех видов, баклажан, томаты, сельдерей, рис, пшеницу, анис);

– орехи (миндаль, фундук (лесной орех), каштан);

– лекарственные травы и сборы, препараты на травяной основе.

Если у пациента ранее были проявления аллергии на перечисленные продукты, то, начиная курс АСИТ, ему следует от них отказаться в первые месяцы терапии. Расширять рацион можно только по рекомендации лечащего врача.

¹ Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Аллергический ринит. Клинические рекомендации – 2022.