Обновленные клинические рекомендации

Определение

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.

АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА). АР рассматривается как фактор риска развития БА. Неконтролируемый АР среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы АР:

– пыльца растений: АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название «поллиноз» или «сенная лихорадка». Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений:

– весенний (апрель–май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.);

– ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.);

– поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – связан с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных (крапива) и маревых (лебеда);

– аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae);

– эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.);

– грибковые аллергены (плесневых грибов);

другие аллергены домашней пыли (библиотечной пыли, тараканов): хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками;

– профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными аллергенами, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, ветеринаров, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.);

– пищевые аллергены: пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит – это частый симптом пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом часто развиваются нежелательные реакции после приема растительных продуктов. Они связаны с тем, что у пыльцевых и пищевых аллергенов имеются общие эпитопы, перекрестно реагирующие с IgE. Тяжесть симптомов такой пыльцево-пищевой аллергии варьирует от развития местных реакций в виде орального аллергического синдрома (oral allergy syndrome – покалывание во рту, глотке, местный отек в полости рта) до тяжелой системной анафилаксии.

Классификация

По этиологическому фактору:

– сезонный (САР);

– круглогодичный/бытовой (КАР);

– профессиональный АР.

По характеру течения:

– интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;

– персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

– легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;

– средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

– тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания:

– обострение;

– ремиссия.

Клиническая картина

Основные симптомы:

– заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;

– ринорея (водянистые выделения из носа);

– чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);

– зуд, реже чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерным симптомом – «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

– снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб:

– раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

– носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и травматичного туалета носа;

– боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

– боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха (проявления аллергическог

Общие неспецифические симптомы при АР:

– слабость, недомогание, раздражительность;

– головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

– нарушение сна, подавленное настроение;

– редко – повышение температуры.

Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострение после контакта с домашними животными), а также эффект элиминации – уменьшение проявлений вплоть до полного исчезновения симптомов в отсутствие воздействия аллергена.

Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости (оральный аллергический синдром (ОАР) – при употреблении в пищу в основном свежих фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические проявления от легкого зуда во рту до развития анафилаксии.

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников, на причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Критерии установления диагноза

– Наличие характерных жалоб, ежедневно проявляющихся в течение часа и более, и хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.

– Наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном.

– Наличие других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, синдром перекрестной пищевой непереносимости, атопический дерматит).

– Наличие положительных результатов аллергологического обследования.

Обследование, лечение и динамическое наблюдение

Обследование, лечение и динамическое наблюдение пациента с АР должно проводиться параллельно врачами двух специальностей – оториноларингологом и аллергологом-иммунологом, что позволит обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР.

Врач-оториноларинголог проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, проводит дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявляет осложненные формы АР и наличие анатомических нарушений в полости носа, определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов.

Врач аллерголог-иммунолог определяет тактику аллергообследования, проводит кожные и провокационные тесты, интерпретирует результаты аллергообследования, исключает или подтверждает наличие БА, определяет целесообразность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и проводит ее.

Физикальное обследование рекомендуется всем пациентам как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе и включает визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию общетерапевтическую с целью определения клинико-динамических особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (БА, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) и создания ориентиров в определении тяжести состояния.

Лабораторные диагностические исследования. Пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР или перед проведением АСИТ рекомендуется проводить общий анализ крови (развернутый) с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией, или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения АСИТ.

Пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР рекомендуется рассмотреть проведение цитологического исследования смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной диагностике АР, в том числе для дифференциальной диагностики с другим хроническим ринитом и для контроля эффективности терапии.

Не рекомендуется всем пациентам с АР проводить исследование уровня сывороточного IgE в крови (общего уровня IgE в крови) для диагностики аллергического процесса в силу неинформативности данного параметра. Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе АР. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в отсутствие сенсибилизации и атопии (паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE-синдром и др.).

Пациентам с тяжелым течением АР рекомендуется проводить исследование уровня сывороточного IgE в крови (общего уровня IgE в крови) перед назначением омализумаба для определения терапевтической дозы препарата и выбора режима терапии.

Инструментальные диагностические исследования. Пациентам с АР рекомендуется проводить:

– переднюю риноскопию с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной диагностики с другой патологией;

– эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа, носоглотки и околоносовых пазух при неэффективности стандартной терапии и/или при осложненных формах АР с целью выявления анатомических нарушений полости носа и околоносовых пазух и дифференциальной диагностики с другой патологией для определения тактики терапии;

– рентгенографию придаточных пазух носа при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров бактериального воспаления с целью исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии;

– компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани при неэффективности стандартной терапии, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования с целью дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной обструкции;

– спирометрию и спирометрию с фармакологической пробой (исследование функции внешнего дыхания) при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку и перед проведением АСИТ с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения тактики ведения пациента;

– электрокардиографию с целью исключения противопоказаний для проведения АСИТ.

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения АСИТ. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (кожные тесты с аллергенами), определения уровня специфических IgE в сыворотке крови, проведения провокационных тестов.

Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. Рекомендуется достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР.

К основным принципам лечения АР относят (табл. 1):

– медикаментозную терапию;

– элиминационные мероприятия;

– АСИТ.

Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита

Примечание. нсН1-АГ – антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды – кортикостероиды для местного, назального применения (код по АТХ R01AD). ¹ – назначение омализумаба возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии.

Медикаментозная терапия. Пациентам с АР рекомендуется назначение следующих препаратов:

Антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа (нсН1-АГ):

– дезлоратадин,

– левоцетиризин,

– лоратадин,

– фексофенадин,

– цетиризин,

– эбастин,

– рупатадин,

– биластин.

Не рекомендуется пациентам с АР назначать антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (первого поколения) ввиду наличия у них выраженных побочных эффектов.

Назальные противоаллергические препараты (интраназальные антигистаминные препараты) с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР:

– азеластин,

– левокабастин.

Назальные препараты кортикостероидов с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи:

– мометазон,

– флутиказона фуроат,

– флутиказона пропионат,

– будесонид,

– беклометазон.

Кортикостероиды в комбинации с другими препаратами (назальные комбинированные препараты, содержащие интраназальный антигистаминный препарат и кортикостероид) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов:

– флутиказон/азеластин спрей назальный дозированный,

– мометазон/азеластин спрей назальный дозированный,

– мометазон/олопатадин спрей назальный дозированный.

Пациентам с АР, в том числе в сочетании с БА, рекомендуется рассмотреть возможность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия:

– монтелукаст.

При необходимости сочетанного применения антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта и назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов рекомендуется рассмотреть возможность назначения монтелукаста в комбинации с другими препаратами (антигистаминными средствами системного действия без седативного эффекта) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов:

– монтелукаст/левоцетиризин.

Пациентам с легкой степенью тяжести АР рекомендуется рассмотреть возможность назначения кромоглициевой кислоты (назальный препарат) с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа:

– кромоглициевая кислота спрей назальный дозированный.

Пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией рекомендуется применение адреномиметиков для местного применения (симпатомиметики, сосудосуживающие средства, стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты) коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа:

– оксиметазолин спрей назальный дозированный или капли для носа,

– ксилометазолин спрей назальный дозированный или капли для носа.

Пациентам с АР при тяжелом обострении и/или неэффективности препаратов, используемых на 3-й ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения), рекомендуется рассмотреть возможность назначения глюкокортикоидов (системного действия, пероральных) коротким курсом с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР:

– преднизолон,

– метилпреднизолон,

– дексаметазон.

Пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3-й ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения), следует рассмотреть возможность назначения омализумаба с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии.

Элиминационные мероприятия. Всем пациентам с АР рекомендуется проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки.

Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т. д.), определенное значение имеет применение ирригационных процедур с препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа – изотоническими солевыми растворами.

При применении кортикостероидов (назальных препаратов) рекомендуется проведение «назального душа» с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа, и профилактики развития побочных эффектов (сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения).

Аллерген-специфическая иммунотерапия. Рекомендуется всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной, с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии.

Организация оказания медицинской помощи. Лечение АР, в большинстве случаев, проводят в амбулаторных условиях. При клинической необходимости может быть оказана медицинская помощь в любой форме и условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

– крайне тяжелое и/или осложненное течение заболевания (экстренная/неотложная);

– у детей – тяжелое обострение с выраженной назальной обструкцией (экстренная/неотложная);

– необходимость проведения ускоренного курса АСИТ в условиях элиминации аллергена (плановая).

Экспертиза по назначению таргетной терапии для пациентов с АР осуществляется с проведением врачебного консилиума.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией) (табл. 2).

Таблица 2. Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции

Всем пациентам с АР рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации).

Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной терапии для предотвращения прогрессии патологического процесса и развития осложнений, для коррекции факторов риска развития БА. Диспансерное наблюдение осуществляет врач аллерголог-иммунолог, в том числе с целью динамического контроля, назначения и коррекции терапии. При необходимости пациент направляется на диспансерный осмотр к врачу оториноларингологу. Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) не реже 1 раза в год для взрослых и не реже 2 раз в год для детей. Продолжительность диспансерного наблюдения – пожизненно, или выполнение следующих условий: достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (АР) в течение 3 лет и более.