Автор:

Охриплость в практике терапевта

Самые показательные пациенты, подлежащие клиническому разбору, это герои скороговорки, мы нашли целых 4 версии ее:

1. Осип охрип, а Архип оси́п.

2. Охрип Осип, а оси́п Архип.

3. Оси́п Архип, а Осип охрип.

4. Архип охрип, а Осип оси́п.

Можете поупражняться сами, а можете попросить выговорить скороговорку одного из ваших пациентов. Обратите внимание на то, как человек произносит фразу. Такие комбинации похожих слов отлично тренируют голосовые складки, развивают артикуляционный аппарат, борются с несовершенствами речи, улучшают дикцию. Язык и губы тренируются выполнять четкие движения по качественному произнесению звуков. Но если сместить акцент не на правильность последовательности звуков, а на тембр голоса – что слышите? Изменение голоса, а именно его высоты, силы или громкости – это главное, что должно привлечь внимание опытного врача, особенно лора. Охриплость, осиплость Архипа, Осипа и других ваших пациентов – тема сегодняшнего теоретического консультативного приема.

В ваш кабинет заглянул пациент и спросил: «Можно?» О чем вам скажет его голос?

По звучанию мы можем определить гендерную принадлежность, а также, визуально убедившись в том, что голос принадлежит женщине или мужчине, – имеются ли проблемы с голосовым аппаратом. Еще один важный показатель – состояние дыхания. При обтурации голосовой щели будет наблюдаться инспираторная одышка, то есть нарушение дыхания. Пациент войдет, шумно дыша, и потребуется время для того, чтобы он отдышался, разместившись на стуле, и высказал жалобы. А еще вы можете обнаружить признаки дисфонии по многим причинам, которые вам предстоит установить.

Термины и определения

Осиплость или охриплость – это потеря звучности голоса с появлением хрипловатых призвуков. Голос становится напряженно-сдавленным, низким, шепотным, монотонным. Осип или охрип человек – мы не видим разницы, однако есть нюансы. Охриплостью чаще характеризуют симптомы потери голоса вместе с кашлем и другими признаками острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Осиплость – то же, однако без признаков ОРВИ, без хрипов, без откашливания. Хотя в обиходе мы практически не различаем эти понятия и описываем двумя терминами одну и ту же патологию голосового аппарата.

Афония – полное отсутствие голоса. Сохраняется шепотная речь.

Дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра голоса. Проявляется хрипотой, гнусавостью, осиплостью, свистящим и шумным дыханием, кашлем. Речь затруднена. Утрачена сила, звучность голоса, тембр искажен.

О голосе – для общего развития

Голосовой аппарат – это комплекс органов и систем, которые принимают участие в процессе голосообразования. В научной литературе чаще всего выделяют следующие отделы голосового аппарата:

– генератор (гортань – голосовые складки);

– энергетический отдел (диафрагма, легкие, бронхи, трахея);

– резонаторный отдел (полость глотки, носа, околоносовых пазух);

– артикуляционный отдел (губы, зубы, язык, твердое и мягкое небо).

Вышеперечисленные отделы связаны в единую функциональную систему. Фонация, то есть образование голоса, происходит во время выдоха, поток выдыхаемого воздуха при этом вызывает вибрацию сомкнутых голосовых складок. Таким образом, голос – это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания голосовых складок.

Звук, который при этом мы воспринимаем (результат колебания частиц воздуха в виде волн сгущения и разрежения), характеризуется:

– высотой, обусловленной частотой колебаний голосовых складок. Сколько смыканий и размыканий осуществляют они в процессе своих колебаний и сколько порций сгущенного подскладочного воздуха пропустят, такова и будет частота звука, определяющая высоту;

– громкостью, которая зависит от амплитуды колебаний и определяет силу голоса, его мощность и энергию;

– тембром (окраска звука), обусловленным числом и выраженностью обертонов в конкретном звуке.

Напомним, что обертоны – это высокочастотные призвуки. Обертоны человеческого голоса, как и обертоны, получаемые на музыкальных инструментах, играют одну из ключевых ролей для передачи всех эмоциональных оттенков голоса вообще и вокала в частности. Именно по ним мы различаем тембр, красота которого – основная составляющая успеха оратора, певца, теле- и радиоведущего, переговорщика и прочих представителей голосоречевых профессий. Красивый голос – у которого в тембре звучит, кроме основной частоты, много обертонов. Берем минутную паузу, вспоминаем, голос кого из коллег зачаровывает и притягивает?

Теории фонации

В настоящее время существует 3 теории голосообразования – миоэластическая (аэродинамическая), нейрохронаксическая и мукоондулярная.

Миоэластическая (аэродинамическая) теория предложена в 1741 году хирургом и анатомом Антуаном Феррейном (A. Ferrein). Фонация происходит во время фонационного выдоха, который в 12–20 раз длиннее обычного. Фонационный выдох характеризуется расслаблением диафрагмы под влиянием внутрибрюшного давления, то есть купол диафрагмы поднимается, воздух поступает из альвеол в бронхиолы, затем в бронхи, трахею, создается подскладковое давление, под действием которого сомкнутые голосовые складки размыкаются, а затем, благодаря их натяжению, смыкаются, вследствие чего и происходит вибрация.

В 1950 году французский физик Рауль Юссон (R. Husson) предложил нейрохронаксическую теорию, согласно которой голосовые складки колеблются активно под влиянием нервных импульсов, исходящих из головного мозга. Голосовые складки периодически то сокращаются, то расслабляются независимо от давления воздушной струи.

Согласно мукоондулярной теории Дж. Перелло (J. Perello), предложенной в 1962 году, фонация обусловлена вибрацией голосовых складок, сопровождающейся смещением слизистой оболочки по свободному их краю. В настоящее время большинство специалистов в области фониатрии считают, что процесс голосообразования базируется как на активных движениях голосовых складок (под влиянием центральной нервной системы), так и на пассивных, обусловленных воздействием проходящего через голосовую щель воздуха.

Какую бы теорию мы не сочли базовой, понятно, что все отклонения в звучании голоса пациента по сравнению с привычным для него следует рассматривать как патологические изменения голосового аппарата. И в связи с заявленной темой нас больше всего интересуют изменения голосовых складок.

Физиология охриплости

При наличии патологических состояний голосовых складок (воспаление, новообразования, парезы, параличи, рубцовые изменения) нарушается их адекватное смыкание, что вызывает охриплость. Потеря голоса может произойти при хронических или острых заболеваниях гортани. К данным патологическим состояниям можно отнести функциональные и органические изменения голосового аппарата.

Наиболее частые причины потери голоса:

острый и хронический ларингит, доброкачественные новообразования гортани. У детей часто причиной охриплости являются певческие узелки. Также охриплость и нарушения дыхания мы можем наблюдать при парезе, параличе и рубцовых изменениях гортани;

респираторные инфекции, сопровождающиеся воспалением и отеком горла, гортани и голосовых связок. При остром ларингите, ангине, фарингите у взрослых и коклюше, кори, скарлатине у детей голос обязательно становится сиплым из-за отека связок или воздействия на них отечности гортани.

Охриплость без орви – тревожно?

Охриплость без острого воспалительного эпизода – достаточно тревожное состояние, когда причиной может являться как доброкачественный процесс, так и злокачественный.

Бронхоспазм как реакция организма на аллерген может спровоцировать приступ удушья. Первым признаком как раз является появление сиплости.

Новообразования в гортани (опухоли различной этиологии) в процессе роста оказывают давление на голосовые складки, что проявляется в сиплости. Перманентная охриплость очень часто бывает симптомом онкологических заболеваний, при которых время имеет чрезвычайную ценность. Доброкачественные образования часто бывают последствиями хронического ларингита – кисты, фибромы, папилломы.

Химические поражения, чаще всего ожоги парами агрессивных химических веществ, вызывают не только осиплость, но и временную потерю голоса.

Перегрузка голосовых складок. Стоит попеть в караоке или посетить концерт, как наутро голос становится хриплым. При такой перегрузке голосовые складки отекают и не могут сомкнуться, поэтому голос теряет звучность и становится сиплым. Постоянное перенапряжение голосового аппарата может привести к появлению на связках певческих узелков. Эти узелки мешают не только звучно петь, но и говорить. Перенапряжение складок характерно для лиц разговорных профессий – учителей, экскурсоводов, лекторов и др. Певцы также страдают перенапряжением связок, несмотря на то что досконально умеют владеть голосовым аппаратом как своим инструментом, но таковы издержки профессии.

Болезни эндокринной системы. Существует взаимосвязь между заболеваниями щитовидной железы и охриплостью, поэтому крайне важно выполнять ежегодно ультразвуковое исследование щитовидной железы и клинико-лабораторный контроль.

«Игра гормонов» в подростковом возрасте также отражается на голосе – меняется его высота. Это происходит из-за физиологических изменений всего организма, в том числе из-за роста гортани, что и приводит к мутации голоса. В такой период главное – избегать перенапряжения складок криками и пением, хотя пациенты в этом возрасте совершенно не комплаентны.

Стресс. Зачастую результатом нервного перенапряжения становится частичная или полная потеря голоса, характеризующаяся изменением тембра – осиплостью/охриплостью голоса либо полной его утратой, когда возможна только шепотная речь. Психогенные афония и дисфония – это своеобразная защитная реакция на стрессовую ситуацию.

Ну и как же без распространенной и неизменной причины появления охриплости голоса – пристрастия к курению и алкоголю? Обиходное название голоса курильщика или заядлого пьяницы – «прокуренный», «пропитый». Это связано с хроническим воспалением в гортани, при котором наблюдается нарушение смыкания голосовых складок. Хотя некоторые певцы (не оперные, они как раз хорошо соблюдают гигиену голоса) и актеры считают легкую хрипотцу только плюсом к оригинальности.

На какие исследования направить пациента?

Однозначно – общий анализ крови, клинико-лабораторный контроль гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования – магнитно-резонансная томография или компьютерная томография гортани с контрастным усилением и фонацией.

Кроме того, что мы слышим, нужны объективные данные наличия патологии голосовых связок. Адекватное и скрупулезное исследование голосового аппарата возможно только при наличии современного оборудования. Ларингоскопия – исследование, которое благодаря специальным эндоскопам (жесткому и гибкому) позволяет увидеть голосовые складки на специальном мониторе в полном объеме и точно определить их состояние. Если доступна ларингостробоскопия, позволяющая выявлять нарушения подвижности голосовой складки с применением прерывистого света с помощью специального прибора – стробоскопа – в замедленном режиме, то можно оценить вибраторный цикл голосовых складок (одно колебание, которое совершают голосовые складки во время фонации). Прерывистый свет падает на голосовые связки, делая видимыми их колебания.

Охрип ребенок

При возникновении охриплости у ребенка, даже если вы уверены в его «безобидных» причинах, необходимо показаться врачу.

Наиболее распространенные причины возникновения охриплости у ребенка:

– ларингит, воспаление и отек слизистой оболочки гортани. Как следствие – хриплый голос у ребенка на фоне других симптомов инфекционного заболевания. Помимо хриплого голоса у ребенка наблюдается повышение температуры, кашель, заложенность носа. Срочная медицинская помощь необходима, особенно детям до 3 лет, поскольку велика вероятность удушья из-за сужения воспаленной гортани;

– перенапряжение связок – у младенцев вследствие долгого крика или плача, у детей постарше – чаще в результате игр. Происходит микротравма мелких капилляров в слизистой гортани, в результате чего развивается ее отечность и голос «сорван» – ребенок сипит;

– посторонний предмет в гортани. Нет признаков инфекционного заболевания, ребенок сипит, проявляет беспокойство? Необходима срочная медицинская помощь.

К какому специалисту следует направить пациента после дообследования?

Разумеется, к ЛОР-врачу, если есть возможность – к врачу-фониатру, при стрессовой дисфонии/афонии – к психотерапевту. Междисциплинарный подход приветствуется! Поскольку, как мы уже выяснили, проблемы с голосом могут наблюдаться при патологии желудочно-кишечного тракта, заболеваниях щитовидной железы, нарушениях гормонального фона, при сопутствующих заболеваниях и при затруднениях с постановкой диагноза, нелишне направить пациента к специалисту, который исключит или подтвердит специфические причины охриплости/осиплости. Определенного внимания требует психосоматическое состояние.

Лечебная тактика

Существует два вида лечения – оперативное и консервативное. Консервативный подход базируется на ингаляциях, внутригортанных вливаниях и занятиях с фонопедом. Действие препаратов, применяемых при лечении осиплости голоса на фоне инфекционно-воспалительных процессов дыхательных путей, горла и гортани, направлено на основное заболевание:

– внутригортанные вливания: дексаметазон + адреналин + аскорбиновая кислота + физраствор; дексаметазон + адреналин + экстракт алоэ + физраствор;

– противовоспалительные средства per os и ингаляционно. Могут быть использованы следующие препараты: дексаметазон + мирамистин + физраствор через небулайзер;

– антибиотики;

– муколитики;

– ингибиторы протонной помпы – противодействуют попаданию желудочного содержимого в трахею и гортань при гастроэзофагеальном рефлюксе;

– противогрибковые препараты;

– антигистаминные препараты;

– нейротоксины (например, ботулотоксин) при спазмах мышц гортани.

Пациент должен соблюдать «голосовой покой»:

– несколько дней соблюдать «режим тишины» – полное молчание;

– пить побольше теплой жидкости;

– соблюдать диету, исключив острые, горячие и холодные блюда;

– «греть горло» (можно использовать шарф);

– увлажнять воздух в помещении.

Существуют различные методы оперативного лечения: холодный метод (применение хирургических инструментов), использование лазеров, специального инъекционного материала. Хирургический подход в данном случае крайне скрупулезный и индивидуальный. Релевантным условием для хирурга является мультифакторный взгляд – ларинголога, онколога и «ювелира», ведь операции на гортани весьма деликатны. Важно адекватно подготовить пациента к операции, например, в предоперационном периоде может понадобиться консультация гастроэнтеролога (при наличии агрессии на голосовой аппарат со стороны желудочно-кишечного тракта).

В послеоперационном периоде необходимо соблюдение голосового покоя, посещение фонопеда. Эффективность лечения определяется комплексом факторов: специфическое лечение, междисциплинарный подход и крайне важное условие – соблюдение рекомендаций пациентом.

Профессиональная охриплость

Существуют группы повышенного риска по возникновению потери голоса. К ним относятся лица голосоречевых профессий, особенно певцы, актеры, теле- и радиоведущие, преподаватели и люди, вещающие на большую аудиторию. Обязательно интересуйтесь, есть ли у пациента профвредности.

Безусловно, такому труженику необходимо соблюдение адекватного голосового режима труда и отдыха. Во время острых воспалительных процессов, а женщинам даже во время месячных, необходимо ограничить голосовую активность. Следует говорить мало, соблюдая среднюю громкость, исключить шепотную речь, чтобы складки не подвергались активному напряжению в специфические периоды. Также важно соблюдение адекватной гидратации, щадящего питания. Необходимо исключить прием пищи за 2 часа до сна и горизонтальное положение после приема пищи. Обязательно необходимо проходить диспансерный осмотр.

Жерар Боэ: «Голос – это второе лицо»

Второе лицо совсем не лишнее, поэтому, чтобы оно было в порядке, примите несколько советов для ваших пациентов.

– Не пренебрегать обращением к врачу, если заметили любые тревожные симптомы, связанные с голосом: снижение силы голоса, сужение диапазона, осиплость, уменьшение звучности, затруднение при разговоре.

– Позволять голосу отдыхать. Иногда полезно просто помолчать. У много говорящих людей, особенно у тех, для кого голос – профессиональный инструмент, вечером появляется охриплость, усталость голоса, различные неприятные и болевые ощущения в области горла. Хорошей привычкой может быть 2–3-часовое молчание после окончания трудового дня. В этот период рекомендуйте пациентам говорить минимально: фразы должны быть короткими, лаконичными, сама речь – очень тихой.

– Не переохлаждаться. Голосовой аппарат специалиста голосоречевой профессии очень чувствителен к резким перепадам температур, поэтому в холодное время года не следует выходить на мороз после голосовых нагрузок. Шарф – не только модный аксессуар в любое время года в наши дни, но и отличная защита горла.

– Лечиться своевременно. Важное значение для голосового аппарата имеет здоровье верхних дыхательных путей. Заболевания носа и околоносовых пазух, ангины, хронический тонзиллит могут вызывать и поддерживать воспалительные изменения в гортани, поэтому при любых заболеваниях верхних дыхательных путей необходимо обязательно обратиться к врачу, не занимаясь самолечением.

– Не курить. Дым сигарет и испарения вейпов раздражают не только верхние, но и нижние дыхательные пути, вызывая хроническое воспаление.

– Только для женщин. Во время месячных голосовые складки несколько набухают, голос быстро «устает». Перенапрягать голосовой аппарат в эти дни категорически противопоказано.

– Для старшего возраста. Чувствительность голосового аппарата и его подверженность отрицательным воздействиям возрастает прямо пропорционально возрасту.

– Если резко пропал голос. Есть ли «волшебные» народные способы, позволяющие быстро вернуть его? Увы, нет. В случае резкой потери голоса первое, что необходимо сделать – обратиться к ЛОР-врачу или фониатру и не заниматься самолечением. До приема специалиста можно пить больше теплой жидкости, не шептать (чтобы не подвергать голосовые складки напряжению) и свести голосовую нагрузку к минимуму.