Специальный гость программы:

Материал подготовлен редакцией журнала NON NOCERE на основе расшифровки записи прямого эфира передачи «Разговор о колоноскопии» в рамках проекта «Гастро Клуб».

Мы продолжаем серию публикаций на очень важную и сложную тему – тему онконастороженности. На что должны обращать внимание терапевты и врачи общей практики в первую очередь, когда назначать исследование и как убедить пациента его пройти. Главная цель данной статьи – популяризация колоноскопии как основного метода диагностики заболеваний толстой кишки и профилактики колоректального рака.

Общеизвестно, что колоноскопия – это «золотой стандарт» диагностики заболеваний толстой кишки, который дает развернутый ответ на вопрос, какая же проблема у нашего пациента.

Колоноскопия позволяет выявлять как опухолевые, так и огромное количество неопухолевых заболеваний толстой кишки. При этом не будем забывать, что опухолевые заболевания – это не только полипы, но также неэпителиальные образования, широкий спектр полипозных синдромов – гамартомный полипоз, семейный аденоматоз, зубчатый аденоматоз, сосудистая патология и лучевые проктиты у пациентов, перенесших лучевую терапию. И не удивительно, что в настоящее время современной колоноскопии уделяется такое большое внимание: создаются высокотехнологичные центры, поддерживаются программы образования, ведется популяризация методики среди врачей и пациентов, ведь она решает вопрос не только диагностики, но и оперативного лечения перечисленных заболеваний.

К сожалению, сейчас в нашей стране распространенность колоректального рака стремительно растет и уже выходит на 2-е место по заболеваемости и смертности. Особенно распространено сочетание рака прямой кишки и ободочной. К тому же рак сильно «помолодел» – в отделении онкопроктологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина пациенты моложе 30 лет составляют 30%. И спасающую роль скрининговой колоноскопии в данной ситуации сложно переоценить. Как известно, рак, выявленный на ранней стадии, лечится гораздо лучше. Так при обнаружении рака на 1-й стадии 5-летняя выживаемость составляет 90–95%, на 2-й – уже 60–70%, на 3-й – менее 50%, не говоря уже о 4-й, при которой выживаемость не превышает 5–10%.

Кому и когда

По показаниям колоноскопию разделяют на экстренную и плановую. Плановая в свою очередь включает:

• Скрининговую колоноскопию: показана людям в возрасте от 40–45 до 70 лет, не предъявляющим жалобы. При наличии ближайших родственников, заболевших раком толстой кишки, исследование проводят на 10 лет раньше.

• Диагностическую колоноскопию: проводят пациентам, предъявляющим жалобы (выделение слизи и крови с калом, боли в животе, запоры и пр.). При болях в животе в первую очередь назначают ультразвуковое исследование, поскольку в 50% случаев болевые ощущения дает дивертикулярная болезнь. При запорах колоноскопия может быть назначена пациенту, но она не является основной диагностической методикой в данном случае. Прежде всего необходимо выяснить возраст пациента, разобраться в причинах состояния.

• Контрольную колоноскопию: проводят пациентам, перенесшим оперативные вмешательства или страдающим хроническими воспалительными заболеваниями, когда требуется проводить колоноскопию в определенные сроки.

Так ли все страшно?

Удивительно, но у колоноскопии такая «репутация», что методика непопулярна не только у пациентов, но даже у врачей. Лет 10 назад в газете «Аргументы и факты» была опубликована статья «Как я боялась колоноскопии», подготовленная при моем участии. Родная сестра автора этой публикации, будучи гастроэнтерологом, отговаривала ее от исследования!

Между тем современная колоноскопия – безопасная, вполне комфортная процедура, которую опытный специалист проводит безболезненно даже без погружения в медикаментозный сон.

Что же пугает? Страхов у пациентов много: есть и морально-этический момент неловкости, стеснения, и ужас перед случайной перфорацией – «как на кол сажают», и опасения заразиться инфекцией через эндоскоп или «не проснуться после наркоза». Но лидируют в этом списке нестерпимая боль, сложная подготовка и результат исследования.

Поэтому наша первоочередная задача – провести с пациентом доверительную беседу, ответить на все волнующие вопросы, успокоить и аргументированно убедить в том, что все опасения напрасны.

Методика без боли

Способов проведения колоноскопии два: методика проталкивания и методика безнасильственного ротационного продвижения колоноскопа в толстой кишке с элементами поэтапного сборирования, что позволяет сократить путь от анального отверстия до купола слепой кишки от 180 до 70 см. Суть «ротационного» метода колоноскопии, разработанного Владимиром Павловичем Стрекаловским, заключается в том, что поворотами тела эндоскопа в просвете кишки аппарат устанавливается по линии опоры, то есть по брыжеечному краю. Главное условие такого способа – полное исключение насильственных движений. При ротациях тела эндоскопа подвижные отделы кишки присбориваются (при методе проталкивания они растягиваются), и аппарат продвигается по малой окружности вдоль брыжеечного края, а не по большой, как при методике проталкивания (рис. 1).

Рис. 1. Методика безнасильственного ротационного продвижения колоноскопа по толстой кишке с элементами поэтапного сборивания (тотальная колоноскопия без обезболивания в 95–98%)

Чем обусловлена боль во время проведения исследования? Несмотря на отсутствие болевых рецепторов на слизистой оболочке, при методике проталкивания колоноскоп, как уже упоминалось выше, растягивает петли кишки, возникает натяжение брыжейки, сопровождающееся крайне неприятными ощущениями. Но при методе сборирования такая реакция исключена, что дает возможность проводить колоноскопию без седации, кроме тех случаев, когда у пациента имеются перианальные осложнения при различных заболеваниях, когда выражен болевой синдром в анальном канале.

Обнаруженные незначительные по размеру полипы удаляют во время самой процедуры, даже если она проходит без обезболивания. Полиэктомия более крупных новообразований требует подготовки пациента к операции с участием анестезиолога, поскольку внедрение происходит глубже, затрагивая подслизистый слой, когда необходима подготовка операционного поля – расслабление кишки и обезболивание.

Альтернативные методы

В качестве альтернативы может выступить, например, КТ-колонография (или виртуальная колоноскопия) – компьютерная томография с внутривенным контрастом – очень хорошая методика, необходимая при стенозирующей опухоли, но менее информативная, чем колоноскопия. Еще один вариант – капсульная колоноскопия. Существуют видеоэндоскопические капсулы как для толстой, так и для тонкой кишки, но опять же, как и в случае с КТ-колонографией, если что-то будет обнаружено, колоноскопии не избежать, а подготовка к альтернативным методам исследования точно такая же.

Основные слагаемые успешной и эффективной колоноскопии

• Подготовка пациентов к колоноскопии (информирование, документальные аспекты, подготовка кишечника, обследование)

• Организация эндоскопической службы и рабочего места, где проводится колоноскопия, оснащение современной эндоскопической аппаратурой

• Обеспечение комфорта пациента (психологического и физического перед, во время и после исследования)

• Техника безопасного и безболезненного проведения колоноскопа до купола слепой кишки

• Техника осмотра толстой кишки при введении колоноскопа

• Современные технологии диагностики полипов и ранних форм рака

• Современные технологии удаления новообразований толстой кишки

• Контроль качества проведенного исследования

• Определение сроков наблюдения для пациентов после проведенной колоноскопии, удаления полипов и ранних форм рака

Залог успеха

Что необходимо учесть пациенту и лечащему врачу, направляющему своего подопечного на колоноскопию.

1. Нужно выбирать учреждения с современным оборудованием и наличием хирургического стационара.

2. Специалист (эндоскопист) должен быть опытным, владеющим «ротационной» методикой колоноскопии и НЕ УСТАВШИМ, поскольку в медицине фактор усталости играет важную роль.

3. Необходима правильная подготовка к исследованию.

Одно из главных условий успешной колоноскопии – чистая слизистая оболочка толстой кишки, чтобы врач-эндоскопист не пропустил мелкие (3–5 мм) полипы.

Для пациента это достаточно сложный этап, требующий самодисциплины, терпения (чувство голода), соблюдения жесткой диеты, приема определенных препаратов и значительного количества жидкости. Благодаря достижениям современной фармацевтики все не так уж сложно и страшно, с учетом того, что раньше к исследованию готовились, принимая накануне касторовое масло (30 мл в 16:00) и делая 4 клизмы (2 вечером и 2 утром). Сейчас все намного проще и удобнее.

1. БЕЛКОВАЯ диета в течение 3 дней.

В день подготовки: утром – белковый завтрак, в обед – мясной бульон, вечером (вместо ужина) – прием препарата. Утром в день исследования, при отсутствии сахарного диабета и назначений на гастроскопию, – сладкий чай. Всем, кто не употребляет мясо, рекомендовано энтеральное питание.

2. Прием осмотических слабительных, которые проходят через кишечник не всасываясь и не нарушая водно-электролитный баланс. Схема их применения накануне процедуры зависит от выбранного средства. Препарат применяют либо в день перед исследованием, если оно назначено на утро, либо по двухдневной схеме – накануне исследования и утром в день колоноскопии за 4–5 часов, если исследование проводится в районе полудня, либо только утром в день исследования, если оно назначено на послеобеденное время.

3. По показаниям – прием пеногасителей, прокинетиков, слабительных средств.

Осмотические слабительные разработаны на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля, они увеличивают объем каловых масс и усиливают перистальтику, что и позволяет очистить толстую кишку. Один из таких препаратов отечественного производства – Лавакол (создан на основе макрогола – «золотого стандарта» очищения кишечника). Изобрел его доктор медицинских наук, доцент, отличник здравоохранения, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ АО АМОКБ, заведующий кафедрой хирургических болезней последипломного образования с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России Костенко Николай Владимирович при участии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А. Н. Рыжих» Минздрава России.

Среди достоинств Лавакола – удобная дозировка, приятный вкус (чем-то напоминает «Ессентуки-17»), доступная цена, отсутствие побочных эффектов, препарат не содержит сахара или сахарозаменителей, может быть рекомендован пациентам с сахарным диабетом, сопутствующими заболеваниями сердца и почек, а также при наличии противопоказаний к применению препаратов, содержащих натрий дигидрофосфат.

Лавакол принимают натощак. Содержимое пакета (14 г) растворяют в 200–250 мл воды непосредственно перед применением.

При назначении процедуры (исследование или оперативное вмешательство) на первую половину дня (до 12:00) раствор следует принять накануне вечером из расчета 15 пакетов (примерно по 200–250 мл) с интервалом в 20 минут. Рекомендуемые часы приема препарата с 17:00 до 22:00 (рис 2.).

Рис. 2. Схемы приема препарата ЛАВАКОЛ® при подготовке к исследованиям

Если процедура назначена на вторую половину дня (после 12:00), прием раствора следует поделить на 2 этапа (накануне вечером пациент принимает раствор из расчета 10 пакетов и 5 пакетов утром). Рекомендуемые часы приема: накануне проведения процедуры – с 19:00 до 22:00 (10 пакетов), утром до процедуры – с 6:00 до 9:00 (5 пакетов).

Прием препарата необходимо закончить за 3–4 часа до процедуры. В процессе приема и после него употребляется только жидкая пища. После 22:00 прием пищи не показан.

Помимо подготовки к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки, препарат успешно применяют для лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническими функциональными запорами (рис. 3). В зависимости от индивидуальных особенностей Лавакол назначают от 1 до 2 пакетиков в день в течение месяца, ориентируясь на клинический эффект.

Рис. 3. Схемы приема препарата ЛАВАКОЛ® при лечении хронических функциональных запоров (ХФЗ)

Колоноскопия в вопросах и ответах

Всегда ли скрининг нужно начинать с колоноскопии? Возможно, целесообразнее сначала сделать анализ кала на скрытую кровь?

Это – программа скрининга колоректального рака. Она включает анализ кала на скрытую кровь. При положительном результате проводят сигмоскопию, если при этом не обнаруживаются выделения крови, проводят колоноскопию. Но анализ кала на скрытую кровь – довольно дорогостоящее исследование, поэтому его заменяют анкетированием. Надо отметить, что грамотно составленный опросник дает информации о пациенте значительно больше, чем анализ, и даже если он отрицательный, данные анкеты – прямое показание к колоноскопии.

А положительный тест кала на скрытую кровь – еще один аргумент в пользу того, чтобы убедить пациента провести обследование. Около 5 лет назад были представлены данные исследования, в котором приняло участие около 20 000 человек. У половины была положительная реакция на скрытую кровь, но колоноскопию провели всем. И выяснилось, что при отрицательном результате обнаруживается больше полипов, при положительном – больше раков.

Очень часто люди после 50 лет принимают аспирин, кардиомагнил и другие антикоагулянты. Если ожидаемо будет проводиться удаление полипов, надо ли отменять эти препараты?

Есть специальные схемы, таблицы, определяющие, какие препараты и когда отменять. Но ни кардиомагнил, ни аспирин отменять не надо.

При обнаружении полипов необходимо сначала сделать биопсию и только потом решать вопрос об удалении?

В настоящее время эндоскопист, выполняя колоноскопию, должен:

• обнаружить плоское или возвышающееся образование;

• оценить его морфологическую принадлежность;

• установить наличие и оценить степень выраженности дисплазии эпителия или глубину инвазии;

• определить тактику клинического ведения пациента с новообразованием:

– динамическое наблюдение;

– эндоскопическое удаление;

– хирургическое вмешательство;

• взять биопсию, если образование не подлежит удалению через колоноскоп;

• выполнить эндоскопическое удаление образования.

Если с точки зрения грамотного эндоскописта обнаруженное плоское образование подлежит удалению через колоноскоп, биопсия не только не нужна, но и вредна – на ее месте может образоваться фиброз, что в дальнейшем усложнит удаление полипа.

Все ли полипы подлежат удалению? И нужно ли ждать, пока мелкие полипы подрастут?

Да, ВСЕ полиповидные образования подлежат удалению за исключением гиперпластических полипов небольшого размера (3–5 мм), локализующихся в прямой кишке и ректосигмоидном отделе, поскольку у них нет тенденции к озлокачествлению. Мелкие полипы удаляют биопсийной цапкой, полипы размером до 1–1,5 см удаляют во время эндоскопического исследования.

Сейчас много молодых пациентов, страдающих геморроем. Всегда ли выделение крови и слизи с калом является показанием для колоноскопии у лиц моложе 45 лет?

Да, обязательно! В любом проктологическом отделении после операции по поводу геморроя примерно у 1 из 100 пациентов обязательно потом находят опухоль, которая не была выявлена вовремя, поскольку колоноскопия не проводилась.

Опасно ли проводить колоноскопию после резекции толстой кишки?

Нет, конечно. Даже еще проще – кишка короче.

Где можно безболезненно сделать колоноскопию?

Центров, где колоноскопию выполняют хорошо, сейчас довольно много – и в Москве, и в Санкт-Петербурге, и в Ярославле, и в Хабаровске.

У нас – в НМИЦ колопроктологии имени А. Н. Рыжих, одновременно работает десять кабинетов. Нужно записаться на прием к проктологу, который назначит исследование, объяснит, как готовиться.

Как часто нужно делать колоноскопию?

Раз в год. По мнению израильских коллег, рак толстой кишки – это «колоз», начинающийся локально. Толстая кишка полипоносителей после удаления полипов – дискредитирована, и в любой момент может появиться очередное новообразование. И это непременно нужно озвучить пациентам, особенно тем, кто боится результатов исследования. Лучше провести колоноскопию и выявить рак на ранних стадиях, чтобы определиться с дальнейшими действиями. Рак толстой кишки лечится очень хорошо, особенно на ранних стадиях, и не на ранних тоже неплохо.