Автор:

Что скрывает остеохондроз

Термин «остеохондроз» был сформулирован в середине XX столетия зарубежными авторами [1, 2] и изначально отражал патоморфологические изменения позвоночно-двигательного сегмента, обнаруженные немецким патологом Кристианом Георгом Шморлем (нем. Christian Georg Schmorl) при аутопсии около 10 000 образцов позвоночника людей разного возраста [3, 4]. Это определение было введено в отечественную медицинскую практику еще в 1960-х годах и продолжает устойчиво применяться и в XXI веке. В частности, в российском индексе научного цитирования при поисковом запросе «остеохондроз» можно обнаружить более 14 000 статей и патентов. За пределами стран бывшего СССР такой термин тоже существует, но обозначает совершенно другой патологический процесс, а именно остеохондропатию, причем не обязательно дегенеративно-дистрофическую по своему генезу. Отечественное понимание состояния «остеохондроз» в остальном мире обозначается как «дорсопатия», впрочем, это слово сейчас широко применяется и в России. Вместе с тем в новой МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра) остеохондроз исключен из рубрики «Деформирующие дорсопатии», что обосновано с точки зрения экспертов, поскольку остеохондроз невозможно отнести исключительно к структурным нарушениям, и перешел в раздел «Артропатии» 15-го класса МКБ-11, заняв там предпоследнюю позицию наряду с другими видами остеоартрита, дифференцированными по локализации поражения [5].

Врач амбулаторного звена (от терапевта до ортопеда-травматолога) формулирует наиболее вероятный диагноз, используя номенклатуру актуальной МКБ-10 и клинических рекомендаций по предполагаемому диагнозу. Однако на этом этапе нередко возникает путаница в терминологии, которую требуется кодировать. С одной стороны, имеются разночтения в трактовке понятий и использовании многочисленных синонимичных терминов, а с другой – устаревшая терминология применяется даже при написании современных регламентирующих документов.

Одной из проблем реальной практики является склонность ряда врачей-клиницистов при возникновении у пациента симптомокомплекса поражения периферической нервной системы (в данном случае в верхних конечностях) ставить диагноз «остеохондроз шейного отдела позвоночника», назначать соответствующие методы терапии с акцентом на «пораженную» область и на этом останавливать диагностический поиск. Зачастую пациентам назначают дополнительные, как правило, ненужные инструментальные методы исследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию и др.), результаты которых плохо коррелируют с неврологической симптоматикой и не дают ответа на вопрос о причинно-следственных связях морфологических и структурных изменений и болевого синдрома. Этот ошибочный путь клиницистов очень напоминает то, что происходит в случае с другим классическим отечественным синдромальным понятием – «вегетососудистая дистония».

Между тем под «периферическими» симптомами и жалобами пациентов могут скрываться совершенно не относящиеся к области шейного отдела позвоночника патологические состояния, в том числе и жизнеугрожающие. Здесь мы рассмотрим два из них: часто наблюдаемый в клинической практике синдром запястного канала и очень редкую злокачественную опухоль оболочек периферических нервов, развивающуюся из срединного нерва.

Две истории «остеохондроза»

Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее распространенная туннельная мононевропатия – проявляется комплексом чувствительных, двигательных и трофических расстройств, обусловленных сдавлением срединного нерва в узком анатомическом пространстве – запястном канале [6]. Частая компрессия и микротравматизация срединного нерва в канале чаще всего возникает в результате неблагоприятных эргономических факторов или условий труда, например при регулярном и многочасовом использовании компьютерной мыши или виброинструмента при работе горнорабочего в шахте – после определенного стажа у большинства людей начинают появляться симптомы СЗК.

Скорость появления и выраженность симптомов зависят в каждом конкретном случае от генетических особенностей человека, имеющихся факторов риска и сопутствующей патологии, но в любом случае СЗК – это прогрессирующее заболевание, которое, пройдя фазу раздражения нерва (жалобы на боли в первых трех пальцах кисти), может развиться до стадии атрофических изменений, в свою очередь проявляющихся жалобами на онемение этих пальцев и, наконец, видимым уменьшением объема мышц. Если СЗК продолжает игнорироваться пациентом и клиницистом или продолжает классифицироваться как «остеохондроз», вполне вероятно развитие состояния, известного как «обезьянья лапа», когда нерв функционально неактивен, и в кисти формируются необратимые изменения. Все это, разумеется, приводит к снижению работоспособности, качества жизни и дезадаптации пациента. Между тем, при проведении несложного и малозатратного по времени обследования (тесты Тинеля, Фалена, оппозиционная проба, оценка чувствительности в пальцах кисти и силы мышц кисти), назначении должного лечения и режима работы СЗК становится вполне курабельным и «управляемым» состоянием [6].

СЗК не сокращает жизнь пациента в отличие от саркомы (так ранее назывались злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов), для которой характерен неблагоприятный прогноз. Очень важно как можно быстрее установить правильный диагноз, желательно уже на первичном приеме у специалиста. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов – MPNST (англ. Malignant peripheral nerve sheath tumor), относятся к мезенхимальным опухолям мягких тканей и регистрируются в 5–10% случаев среди всех новообразований мягких тканей [7]. Это заболевание наблюдается у детей и людей трудоспособного возраста, частота спорадических случаев в общей популяции составляет не более 0,001% [7].

MPNST возникают в любых периферических нервах, соответственно, клинически они проявляются симптомами невропатии пораженных структур. Возможно поражение черепно-мозговых нервов с развитием соответствующих клинических проявлений. Поражение срединного нерва в области предплечья будет проявляться СЗК либо напоминающим синдром круглого пронатора комплексом неврологических симптомов.

Наличие у взрослого пациента такого симптомокомплекса, скорее всего, не вызовет у невролога онкологической настороженности. Вероятно, в течение длительного времени пациент не будет направлен на дополнительные методы обследования. А проведение электронейромиографии (ЭНМГ) позволит лишь установить степень и уровень поражения нерва, но не природу заболевания [6]. Если СЗК развивается у ребенка, хотя в педиатрической популяции данный синдром наблюдается редко, это может вызвать предположение об опухолевом поражении на фоне нейрофиброматоза, муковисцидоза – назначается ультразвуковое исследование (УЗИ), которое и позволяет визуализировать заболевание [8].

Известно, что у детей 5-летняя выживаемость при данном варианте злокачественных новообразований составляет 51%, а у взрослых – 50%, ввиду этого принципиальным и очень важным моментом ведения этих пациентов является наиболее раннее выявление и последующее радикальное хирургическое лечение – тотальное удаление опухоли на ранних стадиях [7]. Но если над врачом довлеет идея, что «все от шеи», то он не увидит СЗК, а пациент, который требует скорейшего дообследования и направления на нейрохирургическое лечение, будет месяцами получать совершенно неадекватное лечение с быстрым прогрессированием имеющегося новообразования.

Из истории одного пациента

Из данных анамнеза заболевания известно, что на протяжении 6 месяцев у пациента нарастало чувство онемения 2-го пальца правой кисти, а около 1 месяца назад в нем появились стреляющие боли и наросли чувствительные нарушения – гипестезия 1, 2 и 3-го пальцев. При неврологическом осмотре выявлены ярко выраженные проявления СЗК с крайне болезненными симптомами Фалена и Тинеля. По данным проведенной ЭНМГ – нарушение проведения по правому срединному нерву предположительно на уровне нижней трети предплечья.

При УЗИ выявлено протяженное, неоднородное по структуре образование срединного нерва (рис. 1). Проведенная магнитно-резонансная томография подтвердила выявленные изменения при УЗИ, что позволило предположить онкологическую природу заболевания и немедленно направить пациента к нейрохирургам (рис. 2). В результате хирургического лечения опухоль была субтотально удалена. По данным биопсии и последующего гистологического исследования установлен один из вариантов MPNST.

Рис. 1. УЗИ-картина злокачественного новообразования оболочек правого срединного нерва

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография структур правого предплечья в трех плоскостях (в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, ДВИ, с жироподавлением T2-FS-ВИ, STIR)

В средней и нижней третях предплечья под брюшком локтевого сгибателя запястья в проекции срединного нерва – объемное образование веретенообразной формы с неровным четким контуром размерами около 11,9×1,44×1,32 см. Заключение: МР-картина объемного образования срединного нерва правого предплечья

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что врач не должен бросать диагностический поиск на полпути, «уложив» симптомы заболевания в удобную форму диагноза, который таковым не является, с последующим неадекватным лечением и прогрессированием патологического процесса, к сожалению, не всегда доброкачественного и безобидного. Формирование и развитие клинического мышления, как и непрерывно обновляемые знания, помогают специалисту устанавливать связь между субъективными ощущениями пациента, данными объективного осмотра и дополнительных методов обследования, что в совокупности с опытом и интуицией позволяет избежать врачебных ошибок и успешно помочь пациенту.