Правда о вегетативной сосудистой дистонии

Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует деятельность внутренних органов и систем, эндо- и экзокринных желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечнополосатой мускулатуры, органов чувств и трофику тканей. Она обеспечивает гомеостаз на тканевом, органном и системном уровнях, отвечает за устойчивость основных физиологических функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляцию, обмен веществ, выделение, размножение и др.) и выполняет адаптационно-трофическую роль [1]. Таким образом, ВНС имеет огромное значение для функционирования всего организма и регуляции его отдельных физиологических процессов. Неудивительно, что вегетативные расстройства характеризуются столь широким диапазоном полисистемных реакций, полиморфизмом клинических проявлений и значительной распространенностью в популяции, в том числе у детей. В частности, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия в детском и подростковом возрасте в 50% случаев обусловлена вегетативной дисфункцией на фоне психоэмоциональных нарушений [2].

Клинический «хамелеон»

Вегетативные расстройства отмечаются при значительном количестве различных заболеваний на протяжении всей жизни человека. В подавляющем большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и наблюдаются при многих неврологических, психических, соматических заболеваниях и психогенных расстройствах (психофизиологических, психосоматических и тревожных нарушениях), лечением которых занимаются врачи разных специальностей: терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, психиатры, психотерапевты и другие клиницисты. В качестве самостоятельных заболеваний вегетативные нарушения выступают достаточно редко. Среди нозологических форм выделяются идиопатическая периферическая вегетативная невропатия (G90.0), семейная дизавтономия (синдром Райли – Дея (G90.1)), синдром Горнера (G90.2) и другие расстройства ВНС, редко встречающиеся в практике врача.

Отечественный диагноз

В отечественной клинической практике специалистами разного профиля у детей и взрослых часто и широко используются диагнозы «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония» (ВД), представляющие в большинстве случаев психогенно обусловленные полисистемные нарушения [2]. В мировой научной литературе, включая Международную классификацию болезней как 10-го, так и 11-го пересмотра, термина «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония» нет. В современной зарубежной литературе эти понятия употребляются только отечественными исследователями в дословном переводе, пополняя ряды так называемых российских диагнозов. Эти термины нельзя использовать в качестве нозологической категории в связи с отсутствием четко обозначенных и общепринятых диагностических критериев; их применение допустимо при формулировке синдромального диагноза и дальнейшем уточнении основного заболевания.

Большинство пациентов с вегетативными нарушениями предъявляют исключительно соматические жалобы, разнообразные по происхождению и динамичные по проявлениям, связанные с разными системами организма и сочетающиеся с широким спектром коморбидных состояний и заболеваний. Это различной локализации и характера головные боли, головокружение, боли в области сердца, живота и многие другие. Пациент с ВД может неоднократно обращать внимание врача на наиболее значимые для него симптомы, возникающие в кардиоваскулярной (сильное сердцебиение, «чувство сердца»), респираторной (ощущение нехватки воздуха, «ком в горле», затруднение дыхания), гастроинтестинальной (тошнота, отрыжка, абдоминальный дискомфорт) или других системах, и игнорировать проявления неблагополучия в других областях организма. Безусловно, под маской расстройства ВНС может скрываться более серьезная соматическая патология, которую необходимо исключить при первичном обращении пациента, например приступ стенокардии или мерцательной аритмии. Именно поэтому врачу важно обладать клиническим мышлением и широким кругозором в смежных специальностях, правильно анализировать психовегетативный фон, имеющееся синдромальное окружение и не переоценить значение случайных диагностических находок для определения дальнейшей тактики ведения больного.

Расставить правильные акценты

У пациента с диагнозом ВД часто возникают разнообразные болевые синдромы, ведущими из которых являются боли в голове, шее и поясничной области [3]. Как правило, они сопровождаются периодически возникающими дискомфортом и болью в области сердца и внутренних органов, ощущением головокружения, неустойчивости или предобморочными состояниями и другими неспецифическими симптомами, и именно эти проявления являются наиболее значимыми для пациентов, акцентирующих внимание врача на соматических жалобах со стороны кардиоваскулярной, респираторной и гастроинтестинальной или других систем [3].

Головные боли нередко трактуются клиницистами как проявление ВД. Результаты анкетного опроса врачей в различных регионах России продемонстрировали тот факт, что при консультации пациентов с хронической головной болью по-прежнему активно используются диагнозы, не относящиеся к нозологическим категориям, в частности «вегетососудистая дистония» [4]. Эти данные согласуются с полученными в другом отечественном клинико-эпидемиологическом исследовании [5], обнаружившем, что 70% врачей рассматривают органическую патологию головного мозга как причину для возникновения хронической головной боли, диагностируют у пациентов дисциркуляторную энцефалопатию, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегетососудистую дистонию и т. д. Вместе с тем в 86% случаев у исследуемых больных имеют место первичные формы головной боли, представленные хронической мигренью (51%) и хронической головной болью напряжения (22%) [5].

Что часто пропускают?

Известно, что хронические болевые синдромы часто ассоциированы с высоким уровнем тревоги и депрессивными нарушениями [3], при наличии которых до 92% пациентов предъявляют жалобы на длительно существующие боли различной локализации [6]. Тесная взаимосвязь тревоги и хронической боли несомненна. В частности, переживание болевых ощущений вызывает тревогу, при наличии которой еще больше повышается чувствительность к ноцицептивным стимулам, и, как результат, формируется устойчивый болевой синдром с тревожным расстройством и рядом ассоциированных симптомов ВД [7]. У этой категории пациентов отмечаются субъективно худшая переносимость ощущения боли, катастрофизация и выраженное эмоциональное восприятие любых болевых ощущений, они используют дезадаптивные стратегии преодоления боли, что в конечном итоге приводит к обострению имеющихся тревожных нарушений и формированию или усугублению дальнейших патологических реакций [8]. Показано, что наличие различных алгических проявлений в детстве достоверно коррелирует с развитием генерализованного тревожного расстройства в возрасте 19–26 лет [9]. Обсуждаются общие патогенетические механизмы возникновения аффективных нарушений и болевого синдрома, в основе которых – вовлечение одних и тех же структур центральной нервной системы, в частности миндалевидного тела и гипоталамуса [10]. Нередко психопатологические нарушения уходят на второй план, скрываясь за полиморфными алгическими проявлениями, и не попадают в поле зрения клинициста, чему также способствует отсутствие активных жалоб со стороны пациентов любого возраста на симптомы психического неблагополучия.

Более половины пациентов с вегетативной дисфункцией и тревожными нарушениями не получают какого-либо лечения, а адекватная терапия рекомендуется лишь трети больных [8]. Это приводит к прогрессированию аффективных нарушений, развитию депрессивных расстройств и более тяжелому течению ВД. Сформировавшийся у такого пациента тяжелый симптомокомплекс зачастую неправильно оценивается врачами (терапевтами, психиатрами, неврологами, врачами общей практики), рекомендующими малоинформативные в данном случае обследования и малоэффективные и/или ненужные лекарственные средства. Проведение многочисленных исследований, нередко выявляющих незначимые отклонения, трактуется больными как свидетельство серьезных нарушений в организме, а неоднократное безуспешное обращение за медицинской помощью укрепляет их катастрофические представления о серьезности и/или неизлечимости своего заболевания.

Чем помочь пациенту?

Лечение пациентов с ВД заключается в комплексном подходе, включающем фармакологические и немедикаментозные методы терапии. Перечень препаратов, обладающих противотревожным или анксиолитическим действием, чрезвычайно обширен, как и механизмы их действия, реализуемые через различные нейротрансмиттерные системы, поскольку в основе формирования тревожных расстройств лежит нарушение нейромедиаторного баланса в нервной системе, в частности серотонина, норадреналина и гамма-аминомасляной кислоты. К ним относятся лекарственные средства из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых транквилизаторов, β-блокаторов, антиконвульсантов, малых или атипичных нейролептиков и антидепрессантов, а также антигистаминные средства, седативные растительные сборы и препараты, обладающие сочетанным ноотропным и анксиолитическим действием. Следует отметить, что у пациентов с ВД необходимо крайне осторожно применять бензодиазепиновые анксиолитики, как правило, не только купирующие проявления тревоги, но и подавляющее большинство соматических симптомов, поскольку данные средства быстро формируют у этих больных как психическую, так и физическую зависимость, негативные эффекты которой хорошо известны. Препараты данной группы используются только при необходимости, для кратковременной терапии – не более одного месяца.

В терапии ВД, сопровождающейся выраженными тревожными нарушениями, широко используются также комбинации лекарственных средств, например препаратов из группы антидепрессантов и малых нейролептиков. При назначении терапии важно выбрать средство, помогающее купировать и наиболее значимые для пациента симптомы, например: β-блокаторы купируют тахикардию и другие кардиоваскулярные вегетативные расстройства, малые нейролептики достаточно быстро оказывают положительное влияние на большую часть симптомов желудочно-кишечного дискомфорта, антихолинергические средства уменьшают избыточную потливость [3].

Вегетативные расстройства отмечают при значительном количестве различных заболеваний в течение всей жизни человека

При субпороговых тревожных расстройствах или ситуационно возникающих кратковременных аффективных нарушениях не рекомендована длительная терапия средствами из группы антидепрессантов, нейролептиков и другими препаратами данного фармакологического направления, применяемыми у пациентов с более выраженными тревожными нарушениями. У этой категории больных целесообразно использование растительных седативных сборов или препаратов на их основе, антигистаминных средств (гидроксизина) [3] и/или других средств, имеющих существенно меньше нежелательных или побочных эффектов, что позволяет рассматривать их в качестве средств альтернативной и безопасной терапии при субпороговых, мягких и/или ситуационно обусловленных тревожных расстройствах. Важно заметить, что своевременная и правильная коррекция даже не столь выраженных эмоциональных нарушений позволит не только улучшить качество жизни пациента, но и предотвратить в дальнейшем развитие более серьезных аффективных расстройств, оказывающих негативное влияние на течение любого имеющегося заболевания. В большинстве случаев пациентам с длительно существующей ВД, тревожными расстройствами и полиморфными соматическими проявлениями наряду с использованием современных препаратов с доказанными клиническими эффектами и приемлемым профилем безопасности необходимо применение нефармакологических методов лечения, например биологической обратной связи, когнитивно-поведенческой терапии и других методов психотерапии [3]. Вместе с тем использование только психотерапевтического направления в лечении вегетативной дисфункции нечасто приводит к устойчивой ремиссии имеющихся тревожных нарушений [3], что предполагает обязательное применение комплексного психофармакологического воздействия у этих пациентов.

Таким образом, термин «вегетососудистая дистония», при всем уважении к его авторам, продолжает широко применяться как врачами, так и людьми, далекими от медицины. Это определение, не являющееся диагнозом, а лишь этапом диагностического процесса, постоянно становится его завершением, что приводит к назначению большого количества бесполезных обследований, не позволяющих уточнить состояние пациента и назначить ему в дальнейшем эффективную терапию. В современных условиях термин «вегетососудистая дистония», равно как и не менее широко применяющийся термин «остеохондроз позвоночника», может быть смело отнесен к категории устаревших.