Авторы:

Ведение больного с когнитивными нарушениями

Когнитивные нарушения (КН) – распространенный синдром, ассоциированный с развитием стойкой нетрудоспособности, трансформацией в тяжелую деменцию, со снижением качества жизни пациентов и их близких. Значительный прирост распространенности КН позволяет рассматривать проблему деменции как один из приоритетов здравоохранения [1]. Высокие расходы, связанные с лечением и социальным обеспечением пациентов с деменцией, обусловливают социальную значимость проблемы [2]. Накопление в популяции факторов риска развития КН, увеличение продолжительности жизни, старение населения дают основание для роста числа пациентов с КН. К середине столетия число пациентов с деменцией вырастет в 3 раза и составит более 110 млн [3].

Факторы риска развития когнитивных нарушений

Прогрессирование КН, поведенческие и эмоциональные расстройства постепенно приводят к затруднению поддержания профессиональной и социальной активности [4]. Выявлено более 100 причин развития КН. Наиболее частыми являются нейродегенерации (болезнь Альцгеймера (БА), деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция), сосудистые заболевания головного мозга, травматические и токсические повреждения, воспалительные заболевания и др. Часто наблюдается комбинация нейродегенеративного, сосудистого и других факторов; на разных этапах патологического процесса их вклад может быть различным [5]. Вероятность развития КН увеличивается при наличии факторов риска (ФР). Наиболее значимыми являются генетическая предрасположенность, пожилой и старческий возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), избыточная масса тела, низкий уровень образования и пр. Коррекция ФР может предотвратить до 40% новых случаев деменции [6, 7], при этом значимость тех или иных ФР может отличаться в разные периоды жизни.

Уровень образования – модифицируемый в раннем возрасте ФР. Существуют различные механизмы защитных в отношении КН эффектов образования: изменение структуры нервной ткани (синаптогенез, потенциация синапсов, повышение нейропластичности), повышение приверженности рациональному поведению, снижающему риск цереброваскулярных заболеваний [8, 9]. Потенциально модифицируемые ФР КН в среднем возрасте: артериальная гипертензия, тугоухость, избыточное потребление алкоголя. Их действие реализуется за счет изменения структуры мозга вследствие окислительного стресса, хронического воспаления, снижения кровотока, социальной депривации [10]. Наиболее значимые модифицируемые ФР у пожилых: СД2, курение, загрязнение окружающей среды, депрессия, социальная изоляция и гиподинамия [7]. Гиподинамия и СД2 связаны с неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему, нельзя исключить наличие других механизмов, повышающих риск развития КН [11]. Показаны инициации и поддержание хронического воспаления и окислительного стресса при СД2, загрязнении воздуха и табакокурении, способствующие образованию свободных радикалов с последующей активацией процессов воспаления [12]. Социальная изоляция и депрессия ассоциированы с более быстрым старением головного мозга и сердечно-сосудистой системы, низкой приверженностью здоровому образу жизни [13].

Риск развития КН повышен при генетической предрасположенности, в первую очередь это касается нейродегенеративных заболеваний, в частности БА, хотя комбинация генетических и средовых ФР повышает риск развития сосудистой и смешанной деменции [14]. Наиболее распространенной причиной БА являются мутации APOE, при носительстве различных форм которых развитие БА наблюдается в 20–90% [15]. Также с развитием ранних форм БА связаны мутации генов APP, PSEN1 и PSEN2.

Повышение риска развития КН наблюдается у пациентов, перенесших COVID-19, наряду с эмоциональными поведенческими расстройствами они являются наиболее частыми проявлениями постковидного синдрома (ПКС). Неблагоприятное воздействие на головной мозг перенесенной COVID-19 обусловлено различными причинами. Наличие факторов сердечно-сосудистого риска способствует более тяжелому течению COVID-19 и развитию ПКС. Вероятность появления и быстрого прогрессирования КН выше у пожилых, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД2, у пациентов с избыточной массой тела [16].

Возможности лечения пациентов с когнитивными нарушениями

Ведение пациента с КН включает контроль имеющихся ФР, обеспечение должного уровня физических, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, сбалансированное питание. Продемонстрирована эффективность комбинированного использования различных вмешательств, позволяющих замедлить прогрессирование КН [17]. Вызывает интерес снижение риска развития КН за счет модификации образа жизни пациентов с СД2: нормализация массы тела, устранение гиподинамии, коррекция углеводного и липидного обмена [18]. Целесообразно применение нейрометаболических препаратов, способных оказывать нейропротективное действие, восполнять дефицит необходимых для нормального функционирования нервной системы веществ. Указанным требованиям в полной мере соответствует цитиколин (Роноцит), который представляет собой промежуточную субстанцию для образования фосфатидилхолина. Последний имеет исключительно важную роль в формировании и поддержании целостности клеточных мембран [18]. Цитиколин активирует биосинтез структурных фосфолипидов в мембранах нейронов и увеличивает церебральный метаболизм, уровень норадреналина и дофамина в центральной нервной системе (ЦНС) [19]. Цитиколин является источником холина, необходимого для синтеза нейротрансмиттера ацетилхолина, принимающего непосредственное участие в реализации когнитивных функций, также повышает активность тирозингидроксилазы, способствуя образованию дофамина, участвующего в формировании двигательных и поведенческих функций, стимулирует продукцию АТФ в нейронах, обладает антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами [20, 21]. Кроме того, он способен предотвратить потерю кардиолипина – важного митохондриального фосфолипида, богатого ненасыщенными жирными кислотами, который необходим для транспорта электронов в митохондриях [22]. Это объясняет механизм проявления нейропротективных эффектов при гипоксии и ишемии за счет восстановления митохондриальной АТФазы, повышения активности мембранной Na⁺/K⁺-АТФазы и ингибирования фосфолипазы A2.

Опубликованы результаты клинических исследований, в которых изучалась эффективность применения цитиколина при различных заболеваниях ЦНС (БА и болезнь Паркинсона, острая и хроническая ишемия головного мозга, черепно-мозговая травма) с КН. В общей сложности в клинических исследованиях приняло участие более 11 тыс. пациентов [21, 22]. Была показана высокая эффективность цитиколина у больных с КН различного генеза [23–25]. Исследования VITA и IDEALE также показали существенные преимущества применения препарата при КН сосудистого генеза [26, 27]. Другие исследования убедительно продемонстрировали положительное влияние цитиколина на целый ряд когнитивных функций [28]: улучшение кратковременной и долгосрочной памяти, внимания и перцептивно-моторных способностей, а также контроля над поведением и эмоциями, восстановление вербальной памяти у пожилых пациентов.

На фоне лечения улучшались результаты выполнения нейропсихологических тестов, свидетельствующих об улучшении памяти, гнозиса и пр. [29, 30]. Показан антиастенический эффект цитиколина у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся синдромом повышенной утомляемости [31]. Отмечено значительное улучшение эмоционального статуса пациентов, пребывавших в состоянии продолжительного стресса [32]. Положительные эффекты лечения (улучшение когнитивных функций, уменьшение астенических и эмоциональных нарушений) сопровождались повышением показателей качества жизни. Терапия цитиколином сопровождается статистически значимым улучшением состояния когнитивных функций и повышением показателей качества жизни пациентов, перенесших инсульт (срок наблюдения – 2 года) [33]. Положительный эффект наблюдался вне зависимости от возраста пациентов, однако в максимальной степени был выражен при раннем начале лечения. Таким образом, цитиколин на данный момент является препаратом с убедительно доказанными нейропротективными свойствами, эффективность которого была подтверждена в плацебо-контролируемых исследованиях. Высокая эффективность препарата установлена и при сравнительно позднем начале лечения [34].

Учитывая крайне низкий риск лекарственных взаимодействий при назначении цитиколина, его применение возможно в комбинации с другими лекарственными препаратами (например, у пациентов с СД2, имеющих высокий риск развития КН и нуждающихся в комплексном лечении). Для предупреждения сочетанного поражения ЦНС и периферической нервной системы показано назначение витаминов группы В. В данной ситуации хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Кокарнит, эффективность которого показана при лечении пациентов с различными формами диабетической полинейропатии [35].

Серьезную проблему представляет выбор терапевтической тактики при лечении пациентов, имеющих ПКС с преобладанием когнитивных и астенических нарушений. У многих пациентов положительный эффект может быть достигнут при назначении цитиколина, учитывая механизмы его действия [36]. Показана эффективность цитиколина у таких больных в виде улучшения памяти и внимания, антиастенического действия [37]. Положительный эффект цитиколина у пациентов с ПКС отмечен в результате анализа ряда публикаций. Доказанный антиастенический эффект зарегистрирован также и у препарата Кокарнит. Эффективность проявлялась в улучшении параметров общей, физической, психической астении, а также повышении мотивации в обследуемой группе [38].

Хорошая переносимость цитиколина, отсутствие зарегистрированных клинически значимых случаев лекарственных взаимодействий, отсутствие кумулятивного эффекта обеспечивают возможность применения препарата у полиморбидных пациентов, нуждающихся в постоянном приеме большого количества лекарственных препаратов.

Роноцит выпускается в виде раствора для перорального применения во флаконах по 10 мл (100 мг цитиколина в 1 мл). Лекарственная форма характеризуется хорошими фармакоэкономическими показателями. Препарат применяется по 500–1000 мг (5–10 мл раствора) 2 раза в сутки 3-месячными курсами.

Учитывая разные точки приложения, для повышения эффективности терапии пациентов, имеющих ПКС с преобладанием когнитивных и астенических нарушений, возможно совместное применение препаратов Роноцит и Кокарнит.