Автор:

Вирус кори: проблемы и новые решения для диагностики

Роспотребнадзор сообщает о росте числа заболевших корью в нашей стране. Россия за последние 10 лет уже «переживала» как минимум 2 крупные вспышки кори – в 2014 и 2018–2019 гг. (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость корью в России, 2014–2022 гг. (данные Роспотребнадзора)

Как видно из графика, в 2021–2022 гг. корь в России практически не регистрировалась. Одной из основных причин считаются ковидные ограничения. Для вспышек кори характерен период цикличности. Как только накапливается определенное количество неиммунного населения, наступает новая волна заболевания. С начала 2023 года вспышки кори фиксируются то в одном, то в другом регионе. Наиболее сложная ситуация с корью, согласно публичным докладам, наблюдается в Северо-Кавказском, Приволжском и Уральском федеральных округах. 12 апреля 2023 года на пресс-конференции в Махачкале руководитель Роспотребнадзора Дагестана сообщил, что в республике на тот момент было выявлено уже более 200 случаев заболевания корью, а 20 апреля глава Роспотребнадзора сообщила об осложнении ситуации с заболеваемостью корью в стране. В Новосибирской области, например, заболели сразу 95 человек – 65 взрослых и 30 детей. Источником стали непривитые люди, вернувшиеся из отпуска в Таиланде. Оказалось, что из сорока человек в эпидемическом очаге по месту жительства привиты были только девятнадцать. С ростом заболеваемости корью столкнулась не только Россия. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с февраля 2022 года по январь 2023 года вспышки кори наблюдались в Таджикистане (513 случаев), Турции (286 случаев), Великобритании (56 случаев), Польше (25 случаев), Киргизии (24 случая), в России – 233 случая.

Проблемы вакцинации

Данные ВОЗ говорят о том, что охват вакцинацией по всему миру снижен. До пандемии COVID-19 он составлял 84%, но сама пандемия и ограничительные мероприятия изменили ситуацию к худшему: люди не ходили лишний раз в медицинские учреждения, где-то были проблемы с доставкой вакцин, а силы самих медучреждений были брошены на борьбу с коронавирусом [1]. Эксперты ВОЗ обращают внимание на необходимость проведения неотложной адресной наверстывающей вакцинации. Для предотвращения передачи вируса и возникновения масштабных вспышек кори охват плановой иммунизацией двумя дозами противокоревой вакцины должен составлять как минимум 95%, говорится на сайте ВОЗ.

Именно проблемы с вакцинацией, по мнению экспертов ВОЗ и специалистов Роспотребнадзора в нашей стране, являются основной причиной вспышек кори за последнее десятилетие. Эти проблемы формулируются следующим образом:

– отсутствие прививок у граждан, приехавших в страну из ближнего зарубежья;

– два года пандемии коронавируса, приведшие к снижению уровня вакцинации от кори;

– пренебрежение вакцинацией среди населения: от незнания о необходимости ревакцинации для взрослых до сознательного отказа от прививок как для своих детей, так и во взрослом возрасте.

Характеристики вируса

Корь (лат. morbilli, англ. measles) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом семейства Paramyxoviridae рода Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы диаметром 120–250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин; не содержит нейроминидазы. Вирус окружен спиральным белковым капсидом и внешней липидно-белковой оболочкой. Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении [2].

Передаваясь воздушно-капельным путем, корь является одной из самых заразных болезней, известных на сегодняшний день. От одного заболевшего могут заразиться до 18 контактировавших с ним человек (по некоторым данным, до 20 человек [3]). Другие опасные респираторные вирусы имеют гораздо более низкие показатели передачи в сравнении с вирусом кори (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительное количество человек, которых может заразить один носитель вируса (данные ВОЗ)

Источник данных: who.int, biorxiv.org, chinacdc.cn

Индекс контагиозности составляет 100%. Такие способности вирус имеет благодаря удобной мишени для связывания: входным рецептором вируса кори идентифицирована молекула клеточной адгезии нектин-4 (PVRL4, PRP4, LNIR, EDSS1) [3], которая широко представлена в эпителиальных клетках [4]. Заражение корью происходит даже при мимолетном контакте. Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду. Вирус с потоком воздуха проникает в помещения через коридоры, лестничные клетки, вентиляционную систему [5]. В случае с корью зафиксирована передача вируса от человека к человеку в одном здании, когда между людьми не было прямого контакта. Вот почему на сегодняшний день единственным защитным фактором от вируса кори считается сформировавшийся иммунитет после перенесенного заболевания или в результате вакцинации.

Корью болеют только люди, хотя исторически вирус был приобретен человечеством от домашнего скота, и произошло это не позже XI–XII века [6]. Недавние исследования, опубликованные в Science, представили данные в пользу появления вируса кори у человека более 2 000 лет назад [7]. Специалисты из института Роберта Коха изучили коллекцию образцов легких из Берлинского музея истории медицины. Среди них – легкое двухлетней девочки, скончавшейся от кори в 1912 году, в котором сохранился образец вирусной РНК. Используя результаты секвенирования данного образца, был проведен анализ методом моделирования молекулярных часов, в результате была определена дата расхождения вируса кори и вируса чумы крупного рогатого скота. Эта дата расхождения представляет собой самую раннюю возможную дату появления кори у людей. Данный анализ показал, что вирус кори потенциально мог возникнуть уже в шестом веке до нашей эры, что, возможно, совпало с образованием и ростом крупных городов.

Таким образом, человечество знакомо с вирусом кори не одно тысячелетие, потенциал заразности вируса невероятно высок, и данный вирус способен убивать.

Особенности клинического течения

Болезнь дебютирует острой лихорадкой до 38 °C и выше, кашлем, насморком, чиханием, покраснением глаз, фотофобией, сыпью/пятнами в полости рта [8, 9]. Далее в течение 4–5 дней появляется пятнисто-папулезная сыпь – сначала на лице и шее, затем на туловище, ногах и руках. После разрешения на месте сыпи наблюдается пигментация и отрубевидное шелушение. Клинические проявления типичной кори характеризуются сменой четырех периодов [5]:

1. Инкубационный период: от 9 до 17 дней.

2. Катаральный период: длится 3–4 дня. Для него характерно постепенное нарастание интоксикационного синдрома, катаральные проявления, развитие конъюнктивита.

3. Период высыпаний: развивается с 4–5-го дня болезни и продолжается 3–4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов.

4. Период пигментации: продолжительность составляет 7–14 дней.

Важно помнить о вероятности осложнений, которые встречаются примерно в 20% случаев. К ним можно отнести бронхиты, пневмонии, инфекционные заболевания лор-органов. Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на центральную нервную систему (ЦНС), вирус может гематогенным путем достигать головного мозга. Установлена роль данного возбудителя в развитии острого демиелинизирующего энцефалита, энцефаломиелита и хронического поражения ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит). Наиболее опасные осложнения кори – слепота, глухота, поражение печени и почек.

Диагностика заболевания

Заболевание начинается с катаральных симптомов – воспаление слизистых лор-органов, слезотечение, конъюнктивит. В дебюте это может быть похоже на ОРВИ, ангину или развитие аллергической реакции. В ряде случаев корь может иметь нетипичное течение, стертую клиническую картину. Кроме этого, ряд вирусных инфекций, проявляющихся кожным синдромом (ветряная оспа, краснуха и т. д.), могут быть приняты за корь. Все это осложняет постановку диагноза и требует обязательного лабораторного подтверждения.

В соответствии с клиническими рекомендациями [5] алгоритм ведения пациента с подозрением на корь начинается с лабораторной диагностики. К сожалению, до недавнего времени в лабораторном арсенале в основном были доступны исследования для оценки общего состояния пациента (например, показатели гематологического исследования). Специфическая диагностика кори основывалась на серологических показателях – определении иммуноглобулинов к вирусу крови класса М (IgM) и G (IgG). Критериями постановки диагноза может быть выявление специфических IgM к вирусу кори или увеличение в 4 раза в динамике антител класса IgG. Серологическая инфекционная диагностика кори осложнена наличием «серологического негативного окна» – периода, когда антитела еще не успели выработаться. Для подтверждения диагноза необходимо доказать факт сероконверсии, то есть повторно тестировать сыворотку крови пациента не ранее чем через 7–10 дней. Таким образом, диагностика на основе детекции специфических антител далеко не всегда может дать ответ оперативно на самом старте заболевания, когда критически важно распознать вирус кори, часто при отсутствии специфических симптомов, и принять противоэпидемические меры как можно раньше для предотвращения распространения заболевания. Определение антител необходимо для эпидемиологических исследований популяционного иммунитета в отношении вируса кори, оценки индивидуальной защиты и принятия решения о вакцинации/ревакцинации конкретного пациента, оценки эффективности вакцины.

Безусловным доказательством инфицирования вирусом кори является выделение вируса в различных биологических жидкостях. Однако до недавнего времени это представляло техническую проблему из-за отсутствия доступного быстрого метода прямой детекции вируса. Появление в рутинной практике лабораторий молекулярно-генетического метода диагностики – полимеразной цепной реакции (ПЦР) – позволяет обнаружить РНК вируса кори в биологическом образце и подтвердить наличие данного возбудителя у пациента. В настоящий момент метод ПЦР – это самая ранняя диагностика вируса кори, вирус выявляется за 3–5 дней до появления сыпи и до 3 дней после ее появления, то есть в тот период, когда антитела еще не образовались. Вот почему для полной диагностики необходимо назначать и исследование методом ПЦР (мазок со слизистых ротоглотки), и анализ крови на наличие антител к вирусу кори. И желательно делать это как можно раньше, до появления развернутой клинической картины. Помимо этого, прямое исследование на выявление вируса кори необходимо для определения причины развития энцефалита или пневмонии, при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом экзантемы, для дифференциальной диагностики возбудителя при симптомах тонзиллита и фарингита.

Тест на вирус кори методом ПЦР – прорыв в диагностике кори

Основная проблема стандартной косвенной диагностики кори с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) – выявления антител класса IgM – состоит в том, что, когда врач начинает подозревать корь по эпидемиологическим данным или по характерным симптомам при появлении сыпи, антитела еще не выработались в достаточном количестве. До появления сыпи и в первые три дня после появления сыпи этот метод обладает сниженной диагностической чувствительностью. По литературным данным, около 30% случаев может быть пропущено при использовании этого метода. Вот почему медицинское сообщество во всем мире работает над улучшением диагностических протоколов. Например, в Китае еще с 2014 года ПЦР-анализ на корь введен как дополнительный метод к рутинной диагностике, основанной на ИФА.

В настоящее время прямая диагностика вируса кори становится доступной и у нас в стране. Специалисты из Центра стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью (ФГБУ «ЦСП») ФМБА России разработали тест-систему «АмплиТест Корь» для выявления РНК вируса кори методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени, которая была зарегистрирована и получила разрешение к применению в апреле этого года. Такая разработка выводит диагностические возможности выявления вируса кори на новый уровень. Метод прямой детекции вируса на основе ПЦР обладает более высокой чувствительностью именно в тот промежуток времени, когда антитела еще не выработались. Представители разработчика тест-системы подтверждают, что теперь мы можем выявлять РНК вируса кори за 5 дней до появления сыпи. Это значительно улучшает ситуацию на этапе отслеживания контактов заболевшего, что позволит эффективно ограничивать распространение болезни, уменьшать количество случаев и сокращать масштаб вспышки.

Конечно, такое исследование проводится в профессиональной лаборатории. Сеть лабораторий «ЛабКвест», будучи экспертной площадкой по ПЦР-исследованиям, впервые на территории РФ сделала этот тест доступным для практического применения. Данное исследование позволяет качественно выявлять вирусы кори в мазках из носа и ротоглотки. Аналитическая чувствительность (предел обнаружения вируса) составляет 1×10³ геном-эквивалент на миллилитр. Диагностическая чувствительность и специфичность данного метода для мазков из носо- и ротоглотки достигают 100% (чувствительность – 88,7–100%, диагностическая специфичность – 94,2–100%, с доверительной вероятностью 95% по каждому показателю).

Выявление РНК вируса кори методом ПЦР рекомендуется проводить пациентам с клинической симптоматикой, характерной для инфекции, вызванной вирусом кори, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов, сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам. Противопоказания для использования метода ПЦР отсутствуют, за исключением случаев, когда взятие материала не может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Таким образом, полный спектр лабораторной диагностики для пациентов с подозрением на инфицирование вирусом кори включает в себя:

– анализ методом ПЦР на РНК вируса кори;

– анализ методом ПЦР на возбудителей респираторных заболеваний (вирусы ОРВИ, гриппа, коронавирусы, стрептококк);

– анализ на антитела к вирусу кори;

– клинический анализ крови (гематологический анализ).