Беседовала:

Интервью с президентом Российской диабетической ассоциации профессором Гагиком Радиковичем Галстяном

Гагик Радикович Галстян, и.о. заместителя директора Института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующий отделением диабетической стопы, д.м.н., профессор, президент ОООИ «Российская диабетическая ассоциация».

– Гагик Радикович, для начала, возможно, самый банальный, но при этом – самый важный вопрос: почему распространенность сахарного диабета продолжает расти, причем во всем мире? Ведь столько предпринимается усилий для его предупреждения!

– Есть несколько причин. Первая и самая глобальная заключается в том, что очень сильно изменился образ жизни человечества. Блага цивилизации привели к тому, что совершенно иными стали доступность пищевых продуктов и сам характер питания. Большинство людей не нуждаются в таком количестве калорий, которое они потребляют. Это приводит к избытку массы тела, плюс появилось много диабетогенных продуктов, известных своим губительным воздействием на организм. И конечно, произошло очень резкое сокращение двигательной активности, чему способствует использование лифтов, эскалаторов, транспортных средств и т. п.

Вторая – увеличение продолжительности жизни людей. С годами вероятность развития диабета повышается. Например, у людей в возрасте 65 лет его распространенность составляет более 20% (24–26% в европейских странах). То есть человек просто доживает до своего диабета. По некоторым данным, за последние 40 лет человечество постарело на 20 лет и прибавило в весе на 10 кг.

И третья причина – это стресс, агрессивная среда, ухудшение экологии. Если в первом случае я говорил в основном о 2-м типе диабета (потому что увеличение распространенности идет в основном за счет него), то последний фактор больше влияет на 1-й тип, при котором происходит аутоиммунная агрессия.

Конечно же, и пандемия COVID-19 не способствовала тому, чтобы количество диабета стало меньше.

– Есть ли уже данные, насколько повлияла пандемия?

– Посчитать сложно, ведь у многих людей были транзиторные нарушения углеводного обмена, но отдаленные выверенные результаты будут со временем опубликованы.

В какой-то момент могло показаться, что количество новых случаев в этот период уменьшилось. На самом деле люди реже посещали лечебные учреждения. И это крайне негативная ситуация, потому что потом эти пациенты объявились, но с большим количеством проблем и осложнений.

– Что можно сказать о распространенности в нашей стране – мы в мировом тренде или есть какие-то отличия?

– Мы занимаем, можно сказать, среднее положение, наши показатели достаточно близки к европейским. Экстремально высокий прирост наблюдается в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, там он достигает 16–20%, именно вследствие резкого изменения образа жизни. В России, к тому же, в последние годы (до пандемии) значительно улучшилась выявляемость – мы уделяли этому вопросу пристальное внимание. Есть страны, где на одного заболевшего приходится 3 человека, которые болеют, но не знают о своем заболевании. У нас это соотношение 1:1. Мы стремимся к цифре 3:1 – чтобы из трех заболевших только один не знал. К сожалению, стопроцентных показателей здесь не достичь.

– Что можно отнести к важнейшим достижениям последнего времени в борьбе с диабетом?

– Если говорить о 2-м типе, появилась новая группа препаратов, которые обладают более патогенетическим механизмом действия. Не просто снижают сахар, а делают это более безопасно, не вызывая гипогликемических реакций. Некоторые из них обладают механизмом защиты почек и сердца. Это очень важный момент. Другое дело, что мы пока не всем больным можем назначать эти препараты…

Еще бы я отметил значительное изменение средств мониторинга, что очень актуально для сахарного диабета. Появилась возможность проводить так называемый НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы, благодаря которому человек получает более полноценную информацию о том, что происходит с его сахарами. Не отдельно взятые, дискретные цифры, а картину в процессе, составляющую единое целое. Причем если раньше подобный мониторинг проводился в слепом режиме, то есть его в основном анализировал только врач, то сегодня сам пациент с помощью смартфона может увидеть свои цифры и тенденции и благодаря этому предотвращать чрезмерное повышение сахара в крови или, наоборот, его снижение. Это очень сильно выправило ситуацию.

Кроме того, у больных с сахарным диабетом 1-го типа появились помпы с обратной связью и такие программы, которые позволяют дозировать скорость введения инсулина в зависимости от гликемии. В практику внедрена математическая модель, объединившая НМГ, помпу и ту информацию, которую вводит больной. К тому же этот математический алгоритм еще и самообучающийся, способный подстраиваться под конкретного пациента.

– На недавнем конгрессе эндокринологов шла речь о программе обеспечения пациентов в массовом порядке глюкометрами. Какой эффект это даст?

– С помощью глюкометров осуществляется экспресс-диагностика, то есть результат виден уже через несколько секунд. Эта информация тоже интегрирована в смартфон, она считывается через блютус. Полученными данными больной может поделиться со своим врачом. Надо сказать, многие производители глюкометров продумали так называемые облачные программы, где информация сопоставляется с тем, что человек ест, считая хлебные единицы, какую дозу инсулина вводить. Мы раньше просили пациентов заполнять дневник диабета в ручном режиме, и это очень было обременительно, а сейчас вся информация может собираться и храниться в одном месте, ею можно поделиться с врачом и самое главное – она носит структурированный характер, что удобно для анализа.

Сейчас разрабатывается государственная программа «Персональные помощники врача», где все облачные технологии будут объединены в единую платформу, способствующую оптимизации лечения пациентов. Но очень важно интегрировать в эту программу современные нормативные акты, регулирующие прием больных, чтобы врач имел юридически закрепленные основания для дистанционного консультирования пациентов, которые у него наблюдаются, и чтобы эта работа каким-то образом учитывалась, ведь она требует времени, усилий, профессиональных навыков.

– Сахарный диабет давно стал междисциплинарной проблемой. Как осуществляется взаимодействие эндокринологов с врачами других специальностей?

– Да, сахарный диабет – это системное заболевание. Во многих странах, чтобы врач мог работать диабетологом, он сначала должен пройти курс общей терапии, потому что диабетология фактически объединяет все знания общей терапии – и нефрологию, и кардиологию, и гастроэнтерологию, я уж не говорю про офтальмологию, поэтому оптимально, чтобы в учреждениях, где концентрируются больные с диабетом, все эти специалисты были представлены.

В частности, в той области, которой я занимаюсь – диабетическая стопа, успех лечения больных зависит от того, насколько реализовано это междисциплинарное взаимодействие. Ведь в процессе терапии участвуют сосудистые, эндоваскулярные, пластические хирурги, хирурги общей практики и хирурги, которые занимаются ортопедической обувью, ортопеды, специалисты по стопе и эндокринологи. И поскольку у этих больных, как правило, есть масса сопутствующих заболеваний, то желательно, чтобы где-то рядом были и кардиологи, и офтальмологи, и нефрологи, и психотерапевты или психологи, а еще лучше – психиатры.

Для обсуждения совместных проблем и выработки общих планов мы постоянно встречаемся на различных конференциях, организованных нами либо специалистами других профессий. Так, недавно во время съезда сосудистых и эндоваскулярных хирургов велась трансляция из нашей операционной, где оперировали больного с критической ишемией конечностей.

В целом на уровне федеральных центров и институтов в Москве у нас есть понимание и взаимная поддержка. А в регионах все очень сильно зависит от того, насколько задумываются о необходимости такого взаимодействия органы здравоохранения и как коммуницируют главные специалисты. Есть места, где очень хорошо, а есть, где каждый сам по себе.

– На состоявшемся недавно Национальном конгрессе эндокринологов шла речь о необходимости продолжения работы в рамках федерального проекта по борьбе с сахарным диабетом. Какие задачи призвана выполнять данная программа? Что может измениться в связи с ее внедрением?

– Президент Государственного научного центра «НМИЦ эндокринологии», главный специалист эндокринолог Минздрава России академик Иван Иванович Дедов обосновал необходимость данного проекта и был поддержан президентом РФ, поскольку сахарный диабет – это действительно проблема государственной важности.

В частности, федеральный целевой проект предусматривает создание региональных эндокринологических центров (РЭЦ), в которых будут базироваться различные междисциплинарные подразделения. РЭЦ станут важной составляющей улучшения амбулаторной помощи больным с диабетом.

Они призваны также быть своеобразными диспетчерскими центрами, а именно обеспечивать маршрутизацию пациентов. Крайне необходимо создать линии маршрутизации и реализовать их не на бумаге, а в конкретных действиях, когда и больной знает, где его ждут, и врач знает, куда направить пациента для оказания ему максимально эффективной помощи.

– Какая роль отводится возглавляемой вами Российской диабетической ассоциации?

– Глобальная цель нашей пациентской организации – помочь людям с диабетом нормально жить со своим заболеванием. Мы проводим много образовательных мероприятий, в том числе в онлайн-формате, как для взрослых пациентов, так и для родителей больных детей.

Наши ведущие специалисты, включая педиатров, консультируют по разным проблемам управления диабетом, таким как помповая инсулинотерапия, правильное питание, здоровый образ жизни. Даже кулинарные практики проводим онлайн. Просим людей после того, как они научились считать хлебные единицы и правильно организовывать питание, поделиться рецептами блюд, которые приняты у них в семье.

Очень интересно это проходит, причем можно сразу несколько регионов охватить. Недавно проводили такой цикл мероприятий для Дальнего Востока.

Мы активно коммуницируем со Всероссийским союзом пациентов, который возглавляет Юрий Александрович Жулев, и участвуем в его мероприятиях. Например, не так давно – в очень важном, посвященном ответственности больного за свое здоровье. Мы привыкли говорить об ответственности врача, здравоохранения, а на самом деле очень много зависит и от отношения больного к своему здоровью.

Человек с хроническим заболеванием значительную часть времени проводит один на один с недугом, поэтому он должен не только знать, как управлять этим заболеванием, но и вовремя посещать врача, оценивать свое состояние объективно, а не полагаться на субъективную симптоматику.

– Вы руководите в Институте диабета отделением диабетической стопы. Известно, что синдром диабетической стопы – одно из серьезнейших осложнений сахарного диабета, способное привести к ампутации конечностей. Какова тенденция: уменьшается ли количество тяжелых исходов?

– Нет, не уменьшается, к сожалению, растет. Это ожидаемо. Во-первых, дают о себе знать последствия пандемии, во время которой многие лечебные учреждения были переформатированы под ковидные госпитали, и пациенты не знали, куда обращаться. Поэтому так много сейчас запущенных форм различных заболеваний. Во-вторых, мы говорили уже, что продление жизни пациентов в целом повышает вероятность развития разных осложнений. В-третьих, необходимо, чтобы система оказания помощи таким больным работала безукоризненно, а это сложная в организационном плане деятельность, требующая междисциплинарного подхода и постоянного отслеживания состояния пациентов.

Мы очень надеемся, что федеральный целевой проект позволит реанимировать систему кабинетов диабетической стопы, которая ранее существовала в рамках предыдущей федеральной программы, но после ее завершения в 2012 году постепенно сошла на нет. В том числе и потому, что не была встроена в систему ОМС (тогда еще ОМС не существовало). Сейчас совершенно другая система оказания помощи, и нужно все приводить в соответствие с ней, а не пытаться круг вписать в прямоугольник.

– Неоднократно приходилось слушать ваши выступления на научных мероприятиях и пресс-конференциях. Вы производите впечатление очень увлеченного человека, знающего и любящего свое дело. Чем был предопределен выбор медицины в целом и эндокринологии в частности?

– Я по своей натуре человек, который всегда хочет помогать другим людям. Обнаружил это свойство характера еще в детстве, и оно оказалось для меня самым важным. Я иначе жизнь не мыслю. Для меня первоочередным является помощь другому человеку. И я понял, что медицина – специальность, которая именно на это и направлена. Эндокринологом я стал случайно: когда закончил Ереванский мединститут, решил продолжать обучение в Москве (что считалось естественным в советские времена), а место в ординатуре было только по эндокринологии. А потом я просто прикипел к этому делу и был счастлив, что такой случайный выбор совпал с какими-то моими внутренними ожиданиями.

Эндокринология – достаточно сложная дисциплина: нужно знать патогенез заболевания, его причинно-следственные связи (в медицине вообще очень важно это знать, а в эндокринологии – возведено в абсолют). Такая широта и глубина подхода, требующая постоянного совершенствования новых знаний, мне всегда нравилась.

– Наверняка у вас были педагоги, которые сумели настолько увлечь своей дисциплиной.

– Для всех эндокринологов, которые работают в Эндокринологическом национальном центре, есть человек, который своей жизнью показал пример отношения к делу. Более увлеченного, более грамотного специалиста в нашей области я не знаю. Это Иван Иванович Дедов. Он был моим непосредственным руководителем кандидатской и докторской диссертаций, именно он поддержал меня в желании заниматься проблемой диабетической стопы, а ведь никаких предпосылок для этого не было – отделение создавали с нуля.

И не могу не упомянуть еще одного учителя – профессора Эрнста Шантелау из Дюссельдорфа. Он сейчас уже давно на пенсии, но мы продолжаем переписываться, обсуждать его новые научные публикации. В конце 80-х, когда в СССР впервые внедрялось терапевтическое обучение больных, осуществлялся обмен специалистами из нашей страны и из университетской клиники Дюссельдорфа. Я познакомился с Эрнстом, который руководил в этой клинике кабинетом диабетической стопы, и за очень короткий срок мы не просто организовали в Москве школу для больных по терапевтическому обучению, но и провели исследование, в котором доказали эффективность такой работы, а результаты опубликовали в журнале Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета.

Его отношение к работе меня поразило и увлекло, заставило по-новому взглянуть на проблему диабетической стопы и вдохновило на создание нового отделения, что еще раз подтвердило истину – мы учимся не только по учебникам, но и на примере конкретных личностей.