Автор:

Медикаментозное лечение ожирения: современная практика

Ожирение – серьезная медико-социальная проблема, ассоциированная с заболеваниями, влияющими на продолжительность жизни. На сегодня отношение к ожирению как среди медицинского сообщества, так и населения планеты в целом меняется, это уже в понимании общества далеко не только косметическая проблема.

В идеале лечением пациентов с избыточным весом занимается настоящая мультидисциплинарная команда: это врачи-эндокринологи, диетологи, психологи и психотерапевты, а также представители фитнес-индустрии в содружестве с бьюти-экспертами – таково требование времени. В последние годы нашли широкое применение различные программы для людей с избыточной массой тела, чаще реализуемые в виде марафонов в социальных сетях. Но обратимся к нашей с вами практике: многие ли пациенты приходят за советом к врачу, даже если ожирение имеет морбидный характер и сопровождается серьезными заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, подагра, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), некоторые онкологические заболевания, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), нарушения репродуктивного здоровья. Многие клиники предлагают программы по снижению массы тела под наблюдением врача, однако число участников марафонов похудения в сотни раз превышает число тех, кто делает это с участием медицинских специалистов.

Несмотря на наличие многочисленных публикаций по данной теме, у врачей есть немало вопросов, связанных с диагностикой, профилактикой и лечением ожирения. А уж сколько вопросов остается у наших пациентов – можно себе представить, и лучше, если на них ответим мы, нежели социальные сети.

Коротко о главном

Предлагаем вашему вниманию обзор современных методов медикаментозного лечения ожирения.

Специалисты, съевшие пуд соли на внушении пациентам вреда избыточного веса для здоровья, часто включают в свои мантры цитаты из наследия Гиппократа о том, что внезапная смерть чаще происходит у толстых от природы, чем у худых, в связи с чем рекомендуется изменить образ жизни как минимум. Диета с низкой энергетической ценностью и ежедневные физические нагрузки являются ключевыми в распорядке дня. Тем не менее многим пациентам сложно достигнуть ощутимых результатов, особенно в случае наличия ассоциированных заболеваний, перечисленных выше. В таких случаях пациент нуждается в назначении медикаментов.

Увы, до сих пор и сами «массивные» пациенты, и врачи, их наблюдающие, а особенно нутрициологи и фитнес-коучи считают, что ожирение – результат отсутствия воли, распущенности, низкой приверженности физической активности, и решение проблемы – работа над сознанием и, конечно же, телом. Результат: пациенту предлагается изменить образ жизни, но не назначаются лекарственные препараты, что на сегодня ведущими экспертами в области эндокринологии считается неверным ввиду того, что ожирение это болезнь, которую надо лечить медикаментозно или хирургически. Кроме того, желание пациента получить видимый эффект от потери массы часто намного превышает желание получить пользу для здоровья. Из нашей практики: среди пациентов, которые обращаются к врачу за помощью в борьбе с избыточной массой тела, женщин значительно больше, чем мужчин, несмотря на то что ожирение ассоциировано с кардиометаболическими заболеваниями независимо от пола.

Согласно всем международным и российским рекомендациям, достаточно снизить массу тела на 5–10%, чтобы уменьшить риск развития и прогрессирования заболеваний, связанных с ожирением, но такое снижение массы тела не дает ожидаемого пациентом визуального эффекта. Парадокс: цели пациента и врача в совместном труде над снижением массы тела (и укреплением здоровья таким образом!) не совпадают и снижают приверженность больных к лечению. И в самом деле, вы, эскулапы, считаете, что мне достаточно потерять всего лишь 10 кг за полгода, а вон те ребята гарантируют минус 30 кг, красоту, стройность и решение всех жизненных проблем, притом безо всяких пилюль. Между тем все, кто попадает в поле вашего зрения, имеют исключительно медицинские проблемы ожирения, а никак не связанные с отсутствием силы воли.

Напоминалка

Последние клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по ожирению (2020), одобренные Минздравом России, предлагают для диагностики ожирения использовать индекс массы тела (ИМТ), уровень которого ассоциирован с риском сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997 г.)

Примечание. Здесь и в табл. 2: ИМТ – индекс массы тела.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinology) предложила в 2014 году использовать классификацию ожирения (табл. 2) с учетом коморбидных заболеваний и диагностировать его при ИМТ ≥25 кг/м², если имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением [1].

Таблица 2. Классификация ожирения по стадиям

Данная классификация предполагает, что для диагностики ожирения и верификации, связанных с ним осложнений, необходимо, помимо измерения антропометрических данных, провести клинические, инструментальные и лабораторные исследования.

Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую ассоциировано с ожирением (например, СД 2-го типа, СОАС и НАЖБП и другие), и их тяжесть определяют стадию ожирения и, соответственно, выбор терапии. Целью лечения избыточной массы тела и ожирения I стадии является предотвращение дальнейшей прибавки массы тела и развития осложнений, поэтому при избыточной массе тела акцент ставится на модификацию образа жизни (здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности). При ожирении 0 стадии к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии. При ожирении I стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний помимо вышеперечисленных рекомендаций возможно использование фармакотерапии (при ИМТ ≥27 кг/м²). При ожирении II стадии с целью более интенсивной потери массы тела и лечения имеющихся осложнений в том числе предлагается рассмотреть возможность проведения бариатрических операций [2].

150–150–150… Где талию делать будем?

Патогенез коморбидности ожирения тесно связан с распределением жира в организме. Накопление висцерального эктопического жира (в печени, скелетных мышцах, сердце и поджелудочной железе) является одной из важнейших причин развития инсулинорезистентности, дислипидемии и других нарушений метаболического здоровья.

Жировая ткань представляет собой биологически активную субстанцию. Висцеральная жировая ткань синтезирует более 100 биологически активных веществ: в их числе фермент ароматаза, которая метаболизирует андростендион в эстрон, что объясняет более высокий риск развития рака молочной железы и эндометрия у женщин с ожирением, особенно в постменопаузе.

По этой причине ряд онкологических заболеваний ассоциируют с ожирением: у мужчин – с риском развития рака кишечника и простаты, у женщин – рака молочных желез и эндометрия. Возрастание ИМТ, висцерального ожирения и быстрые темпы увеличения массы тела способствуют развитию СД 2-го типа. Масса тела является модифицируемым фактором при СД 2-го типа: уменьшение массы тела способствует снижению риска развития заболевания.

Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин – диагностический критерий абдоминального ожирения (International Diabetes Federation, 2005) [3].

Спешите медленно. Но активно!

В настоящее время оптимальным считается постепенное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю, 5–10% за 3–6 месяцев), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Важным аспектом эффективности лечения ожирения остается поддержание эффекта в течение длительного времени – не менее 1 года.

Согласно действующим клиническим рекомендациям [2], немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) – основа лечения ожирения – рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап терапии. Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе.

Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю. Также рекомендуется терапевтическое обучение пациентов по структурированной программе и, при необходимости, консультация психолога/психотерапевта.

Когда назначать медикаменты?

Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения, и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения [2].

Назначение медикаментозной терапии ожирения рекомендовано при ИМТ ≥30 кг/м² или при ИМТ ≥27 кг/м² и наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний. В Российской Федерации для терапии ожирения зарегистрированы следующие препараты: орлистат, сибутрамин и лираглутид 3 мг. Коротко остановимся на каждом и отметим самое важное.

Орлистат – селективный ингибитор липазы поджелудочной железы, приводящий к снижению расщепления и всасывания жиров в кишечнике. Надо отметить, что приверженность к применению орлистата быстро снижается после первоначального назначения, что связано с нежелательными явлениями, такими как жидкий маслянистый стул, вздутие и неконтролируемая дефекация, которые встречаются при превышении содержания жира в пище. Нужно обращать внимание пациентов на необходимость соблюдения диеты с пониженным содержанием жира, что, впрочем, соответствует стратегии!

Сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, действует на уровне ЦНС: подавляет аппетит и увеличивает чувство насыщения, ускоряет энергетический обмен. Помимо влияния на массу тела, сибутрамин оказывает благоприятное действие на метаболические показатели, в частности улучшает показатели липидного профиля.

NB! Применение сибутрамина у пациентов с сопутствующими заболеваниями ограничивают такие нежелательные явления, как повышение артериального давления (АД) и учащение пульса, в связи с чем он не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ, ишемической болезнью сердца, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца и цереброваскулярными заболеваниями. При проведении терапии сибутрамином необходим мониторинг АД и пульса. При учащении пульса более чем на 10 ударов в минуту, увеличении АД более чем на 10 мм рт. ст. и повышении АД более 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ сибутрамин отменяют.

Лираглутид – агонист глюкагоноподобного пептида 1-го типа (ГПП-1). ГПП-1 регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи за счет влияния на центры пищевого поведения. Лираглутид в дозе 3 мг показан в качестве средства длительной терапии в сочетании с низкокалорийной диетой и повышенной физической активностью взрослым пациентам с исходным ИМТ >30 кг/м² или при ИМТ от 27 кг/м² до >30 кг/м² при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний. Значимые преимущества препарата: лираглутид 3 мг не только способствует уменьшению массы тела, но и позитивно влияет на факторы сердечно-сосудистого риска и гликемический профиль [5].

Наш опыт

Медикаментозная терапия начальных стадий заболевания особенно важна для обратного развития ассоциированных патологий и профилактики тяжелых осложнений. В эндокринологическом отделении Городской клинической больницы № 52 г. Москвы мы наблюдали пациентку в возрасте 30 лет, которая обратилась с жалобами на постепенную прибавку массы тела, не поддающуюся коррекции изменением образа жизни. В 18 лет масса тела составляла 60 кг, на момент осмотра (30 лет) – 84 кг, прибавка составляла 2–3 кг в год. Несмотря на то что женщина соблюдала различные диеты, удержать достигнутый результат не удавалось. Режим питания: 2 раза в день (завтрак, поздний ужин), заедает стрессы, ест на ночь и ночью, нередки пищевые «кутежи» (за один прием может употребить до 2 000 ккал). Физическая активность минимальная, работает в офисе. В 25 лет диагностирован синдром поликистозных яичников (СПКЯ), получала гормональную терапию в течение 6 месяцев. На момент осмотра у женщины отсутствовали менструации на протяжении 6 месяцев. Планировала беременность, в связи с чем обратилась к эндокринологу. Наследственность отягощена: у матери ожирение I степени и СД 2-го типа.

Status praesens: рост – 160 см, вес – 84 кг, ИМТ – 33 кг/м², избыточный рост волос по белой линии живота и внутренней поверхности бедер, абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки, окружность талии 90 см. АД 145/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 удара в минуту.

По результатам биохимического и гормонального исследования: гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе по данным перорального глюкозотолерантного теста, дислипидемия.

Заключение: ожирение I степени, экзогенно-конституциональное; нарушенная толерантность к глюкозе; дислипидемия; синдром поликистозных яичников.

Пациентке назначена программа по коррекции веса с целевыми показателями по снижению массы тела на 10% за 6 месяцев. Программа включала гипокалорийное питание (1 400 ккал с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров до 40 г в день); ежедневную аэробную физическую нагрузку по 30 минут в день в сочетании с умеренной силовой нагрузкой 2–3 раза в неделю. С учетом ИМТ >27 кг/м², наличия ассоциированных с ожирением заболеваний (СПКЯ, АГ, гиперурикемии и дислипидемии) назначена медикаментозная терапия – лираглутид 3 мг подкожно 1 раз в день не менее 6 месяцев с титрацией дозы при старте терапии по 0,6 мг в неделю до достижения 3 мг.

В результате лечения пациентка снизила массу тела на 15 кг за 6 месяцев, что составляет 18% от первоначальной массы тела, ИМТ уменьшился с 33 кг/м² (I степень ожирения) до 27 кг/м² (избыточная масса тела), окружность талии уменьшилась с 90 до 79 см, что соответствует низкому сердечно-сосудистому риску; достигнуты ремиссия предиабета и улучшение показателей липидного спектра. Нормализовался менструальный цикл, появились признаки овуляторной активности при проведении ультразвукового исследования яичников.

Что надо помнить

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью. Оно также является основным фактором риска развития ряда других хронических болезней, в том числе СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на продолжительность жизни. Пациенты с ожирением и избыточной массой тела должны обязательно обследоваться у врача с целью верификации заболеваний, ассоциированных с данными состояниями, и назначения лечения, включая медикаментозную терапию, направленную на снижение массы тела.

Клинические рекомендации. Ожирение. Возрастная категория: взрослые. 2020 г.