Авторы:

Особенности лечения пациента с сахарным диабетом 1-го типа и ожирением

Ожирение – глобальная проблема современного общества, актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди взрослых и детей неуклонно растет во всем мире. С 1980 года численность пациентов с ожирением удвоилась более чем в 73 странах, при этом высокий индекс массы тела (ИМТ) ассоциирован с сердечно-сосудистой смертностью [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на момент 2016 года более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, в то время как 650 млн из них имели ожирение. В 2020 году среди жителей России у 19% мужчин и 27,6% женщин наблюдалось ожирение. Эксперты ВОЗ считают, что пандемия COVID-19 спровоцировала рост ожирения среди всего населения [2].

Ожирение представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, провоцирующими факторами которого являются расстройства пищевого поведения, малоподвижный образ жизни, короткая продолжительность сна, хронический стресс и другие психосоциальные аспекты. Проблема ожирения затрагивает в том числе и пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа. В отличие от СД 2-го типа, для которого ожирение является известным фактором риска, пациенты с СД 1-го типа еще 20–25 лет назад не имели избыточной массы тела и традиционно считались худыми, а манифестация заболевания зачастую приводила еще к большему снижению веса, что объясняется патогенезом заболевания. Считается, что нефизиологическая заместительная терапия инсулином, вызывающая периферическую гиперинсулинемию, профили инсулина, не соответствующие базальной потребности в инсулине и потребности в инсулине во время приема пищи, перекусы во избежание гипогликемии влияют на состав тела и вызывают избыточное отложение жира в организме у людей с СД 1-го типа [3]. Резистентность к инсулину на фоне ожирения у данной категории больных приводит к потребности в больших дозах инсулина, что, в свою очередь, препятствует гликемическому контролю и управлению весом. Как известно, инсулин является гормоном, оказывающим влияние на все виды обмена, с выраженным анаболическим эффектом. При превышении физиологической дозы инсулина жировые клетки начинают активно поглощать избыток глюкозы и синтезировать ее в запасы энергии в виде жиров – запускается липогенез.

На сегодня в Российской Федерации для данной группы пациентов не существует клинических рекомендаций по снижению массы тела и достижению гликемического контроля.

В случае из нашей практики СД 1-го типа и нарушение пищевого поведения привели к ожирению и инсулинорезистентности, что потребовало повышения доз инсулина. Предлагаем вашему вниманию результаты конкретных стратегий питания, физических упражнений и медикаментозного лечения для достижения значительной и устойчивой потери массы тела, которые закономерно привели к улучшению гликемического контроля на фоне снижения дозы инсулина.

Клинический случай

В анамнезе СД 1-го типа около 30 лет. Дебют заболевания сопровождался кетоацидозом, снижением массы тела на 20 кг за 1 год. ИМТ на момент постановки диагноза 26,3 кг/м². В течение 20 лет отмечает постепенное повышение массы тела на фоне гиподинамии, избыточного питания, содержащего повышенное количество жиров, легкоусвояемых углеводов. В анамнезе попытки снижения массы тела с помощью диет с ограничением в рационе углеводов и жиров животного происхождения – без выраженного эффекта. Медикаментозную терапию для лечения ожирения ранее не получал. На момент поступления в стационар пациент находился на инсулинотерапии в базис-болюсном режиме: инсулин длительного действия детемир 100 Ед в сутки подкожно, инсулин ультракороткого действия глулизин до 40 Ед в сутки. Дозу болюсного инсулина пациент вводил из расчета углеводного коэффициента (УК) на 1 хлебную единицу (ХЕ) – 3 Ед в течение дня. Чувствительность к инсулину составляла 1 Ед (1,5 ммоль/л). Эпизоды гипогликемии отрицает.

Основной диагноз: СД 1-го типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <7%. Осложнения основного заболевания: диабетическая микроангиопатия (непролиферативная диабетическая ретинопатия OU); диабетическая дистальная полинейропатия, сенсомоторный тип. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений – 4 (очень высокий); хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (50%): недостаточность кровообращения IIA стадии, II функциональный класс по NYHA; морбидное ожирение (ИМТ – 46,3 кг/м²).

Цель госпитализации: обследование пациента и коррекция получаемой инсулинотерапии.

При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Рост – 183 см, вес – 150 кг, ИМТ – 46,3 кг/м². Число дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Выявлено повышение цифр артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст., а также увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 91 удара в минуту.

За время стационарного лечения проведено исследование остаточной секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы: С-пептид <0,1, что говорит об абсолютной инсулиновой недостаточности. Уровень HbA1c при поступлении составил 10,2%.

Учитывая наличие у пациента морбидного ожирения, даны рекомендации по диете с низким содержанием килокалорий. Расчет суточной потребности калорий был осуществлен по формуле Миффлина – Сан Жеора: 9,99 × вес (кг) + 6,25 × рост (см) – 4,92 × возраст + 5 (для мужчин). По результатам вычислений получено 2376 ккал. Данная цифра отражает расчетное количество килокалорий, необходимых для пациента в состоянии отдыха. Согласно клиническим рекомендациям по ожирению Российской ассоциации эндокринологов (2023), для снижения веса дефицит калорий должен составлять 500–1000 ккал в сутки от суточной нормы. Таким образом, рекомендована суточная калорийность рациона 1376 ккал. С пациентом проведена беседа о пользе употребления в пищу углеводов с низким гликемическим индексом, ограничения в рационе жиров животного происхождения. Также даны рекомендации по выполнению регулярной физической активности – не менее 30 минут в сутки аэробной физической нагрузки (плавание, пешая прогулка, групповые занятия) под контролем уровня гликемии в динамике.

В связи с наличием морбидного ожирения было принято решение о назначении медикаментозной терапии: орлистат 120 мг 3 раза в день во время еды.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторной госпитализации в эндокринологическое отделение для коррекции терапии через год.

Повторная госпитализация пациента в эндокринологическое отделение Городской клинической больницы № 52 в апреле 2023 года. При поступлении пациент отмечает значительное снижение доз инсулина, уменьшение одышки, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение массы тела.

На момент поступления получал инсулин длительного действия гларгин 300 Ед/мл 40 Ед подкожно вечером, инсулин ультракороткого действия глулизин до 20 Ед в сутки. Дозу болюсного инсулина пациент вводил из расчета УК на 1 ХЕ – 1,5 Ед утром, 1 Ед на обед и ужин. Чувствительность к инсулину составляла 1 Ед (2 ммоль/л), эпизоды гипогликемии отрицает, уровень гликированного гемоглобина – 7,2%.

При поступлении состояние пациента удовлетворительное, рост – 183 см, вес – 133,9 кг, ИМТ – 41,3 кг/м², ЧДД 17 в минуту, АД до 140/80 мм рт. ст., ЧСС до 84 ударов в минуту.

На фоне терапии достигнуты целевые значения показателей гликемии и гликированного гемоглобина, снижение массы тела на 16,1 кг за 1 год, снижение потребности в суточных дозах инсулина до 60 Ед. Рекомендовано продолжить вышеуказанное лечение в сочетании с соблюдением рекомендаций по диетическому питанию с низким содержанием калорий, физической активностью, поведенческой терапией.

Лечение пациентов с СД 1-го типа и ожирением является сложной задачей, вследствие выраженной инсулинорезистентности к экзогенному инсулину возникает необходимость в постоянном введении больших доз инсулина, что сопряжено с высоким риском гипогликемических состояний, прибавкой массы тела и дальнейшим увеличением доз инсулина. Несмотря на внедрение новых аналогов инсулина и систем мониторинга глюкозы, для большинства пациентов с СД 1-го типа и ожирением контроль за уровнем гликемии и массой тела является затруднительным.

Для эффективного лечения данной группы пациентов необходимо использовать комплексный подход, включающий изменение образа жизни (соблюдение сбалансированной гипокалорийной диеты и регулярной физической активности). В случае неэффективности немедикаментозных методов лечения и невозможности достичь клинически значимого снижения массы тела назначаются лекарственные средства для лечения ожирения. В настоящее время на территории Российской Федерации в качестве средств фармакотерапии ожирения для длительного применения рекомендованы следующие лекарственные препараты: орлистат, сибутрамин, лираглутид 3 мг. Несмотря на то что данные препараты продемонстрировали свою эффективность в отношении снижения массы тела и улучшения гликемического контроля у пациентов с СД 2-го типа, их применение у пациентов с СД 1-го типа ограничено вследствие исключения из клинических исследований данной группы пациентов и отсутствия доказательной базы по их применению.

В представленном клиническом случае назначение орлистата пациенту с СД 1-го типа, морбидным ожирением, выраженной инсулинорезистентностью, требующей введения больших доз инсулина, продемонстрировало хорошие результаты снижения массы тела (на 16,1 кг за период наблюдения), а также снижения потребности в суточной дозе инсулина (с 140 ЕД до 60 ЕД).

В настоящее время в мировой медицинской практике проводятся клинические исследования по фармакотерапии ожирения у пациентов с СД 1-го типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, может ли использование таргетной терапии для снижения массы тела модулировать воспаление и резистентность к инсулину и снижать долгосрочный риск сердечно-сосудистых осложнений. В ближайшем будущем появится разработка новых и более эффективных методов лечения ожирения в сочетании со стратегиями улучшения резистентности к инсулину у данной категории пациентов, что позволит более эффективно управлять гликемическим контролем и весом. Важно у пациентов с СД 1-го типа контролировать не только показатели углеводного обмена, но и жирового обмена.

Рекомендации врача-эндокринолога

1. Диета с ограничением суточной калорийности до 1 537 ккал в сутки. Особое внимание следует уделить гликемическому индексу употребляемых углеводов: употребление в пищу клетчатки из овощей, бобовых, фруктов и цельного зерна, минимизация рафинированных углеводов и продуктов с высокой степенью переработки. Ведение диетического (пищевого) дневника, подразумевающего подробное описание времени приемов пищи, качественный и количественный перечень съеденного.

2. Регулярная физическая активность: не менее 30 минут в день аэробных физических нагрузок с учетом индивидуальных предпочтений. Высокоинтенсивная и интенсивная – не рекомендована на начальном этапе занятий. Контроль уровня гликемии до и во время физической нагрузки во избежание эпизодов гипогликемии. После занятий спортом рекомендовано снижение доз инсулина пролонгированного действия примерно на 20–30%, болюсного – на 50%. Наряду с частым контролем уровня глюкозы в крови приветствуется прием легкоусвояемых углеводов до, во время и после тренировки. При аэробных нагрузках низкой и средней интенсивности (30–60 минут) и натощак рекомендуется 10–15 г углеводов.

3. Самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью).

4. Контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.

5. Самоконтроль АД, пульса. Целевые показатели АД не выше 140/80 мм рт. ст.

6. Контроль клинического анализа крови, биохимического анализа крови (общий белок, холестерин, глюкоза, триглицериды, липидные фракции (ЛПНП, ЛПВП), общий билирубин, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтраци, мочевина, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ЩФ), коагулограммы, клинического анализа мочи, микроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи), ЭКГ – 1 раз в 6 месяцев.

7. Целевые значения общего холестерина <4,0 ммоль/л, ЛПНП ≤1,4 ммоль/л.

8. Медикаментозная терапия ожирения: орлистат 120 мг 3 раза в день во время приема пищи или не позднее 1 часа после еды на протяжении 3 месяцев.