Автор:

Эндокринные заболевания и сердечно-сосудистая патология

Традиционно, когда речь заходит о влиянии эндокринологических заболеваний, прежде всего вспоминают о сахарном диабете (СД). Действительно, СД – важнейший фактор риска развития патологии сосудов и на эту тему опубликовано множество работ. Но эндокринная система находится в тесной взаимосвязи с другими органами и системами организма, выполняя интегративную роль в их функционировании. Поэтому нарушения в секреции различных гормонов вызывают изменения во многих органах и, в частности, в работе сердечно-сосудистой системы. В данной статье хотелось бы осветить кардиологические проявления эндокринных заболеваний, не связанные с СД.

Гормоны гипофиза

Анатомически гипофиз состоит из двух частей: аденогипофиза, клетки которого секретируют соматотропный гормон (СТГ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ), и нейрогипофиза, секретирующего вазопрессин. Эти гормоны оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему.

СТГ реализует свое действие посредством связывания со специфическими рецепторами, имеющимися в сердце, мышцах, жировой ткани и многих других органах, а также за счет стимуляции синтеза в тканях инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), продуцируемого в основном печенью. Последний связывается со своими специфическими рецепторами, имеющимися практически во всех органах и тканях.

Гиперсекреция СТГ приводит к акромегалии у взрослых пациентов. При акромегалии у пациентов часто развивается артериальная гипертензия (АГ), СД и дислипидемия, которые значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако даже в отсутствие этих факторов при акромегалии на фоне постоянно повышенного уровня СТГ и IGF-1 может сформироваться выраженная гипертрофия миокарда обоих желудочков сердца. Более 60% пациентов с акромегалией имеют подтвержденную на эхокардиографии (ЭхоКГ) гипертрофию левого (ГЛЖ) и правого желудочка (ГПЖ). На начальных этапах у пациентов с акромегалией повышается сердечный выброс, в дальнейшем по мере прогрессирования гипертрофии развивается диастолическая дисфункция, что приводит к нарушению насосной функции сердца при физической нагрузке. При отсутствии лечения развивается систолическая дисфункция миокарда со снижением его сократительной способности и с присоединением сердечной недостаточности (СН). Степень выраженности клинических проявлений, в том числе и со стороны сердца, в большей степени коррелирует с уровнем IGF-1, а не с уровнем СТГ [1, 2].

АГ диагностируется в среднем у каждого третьего пациента с акромегалией, и механизмы ее развития не полностью раскрыты [3]. Кроме этого, может наблюдаться аортальная и митральная недостаточность вследствие миксоматозного изменения створок. На фоне гипертрофии миокарда желудочков и диастолической дисфункции нередко появляются различные нарушения ритма и проводимости, в частности фибрилляция предсердий (ФП) и желудочковые тахикардии, а также повышается риск внезапной смерти.

Еще одним частым проявлением акромегалии является синдром обструктивного апноэ сна.

Лечение обычно направлено на устранение аденомы гипофиза и нормализацию уровня СТГ, а также включает антигипертензивную и антиаритмическую терапию при необходимости. Всем пациентам с акромегалией необходимо проводить тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, ЭхоКГ, суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), кроме того, они должны постоянно наблюдаться у кардиолога при выявлении патологии сердца.

В связи с тем что СТГ играет важную роль в развитии и поддержании нормального функционирования многих органов и систем, его дефицит может приводить и к неспецифическим нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы, ведущим к формированию эндотелиальной дисфункции, дислипидемии и ожирению и, как следствие, раннему атеросклерозу. Согласно некоторым наблюдениям, около трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют дефицит СТГ и потому им может помочь заместительная терапия этим гормоном. Однако качественные рандомизированные исследования эффективности назначения СТГ при ХСН отсутствуют.

Гормоны надпочечников

Кортизол. Глюкокортикоиды, вырабатываемые корой надпочечников, оказывают многогранное действие на сердечно-сосудистую систему. Гиперпродукция кортизола возникает вследствие повышенной выработки АКТГ в гипофизе (болезнь Кушинга), а также вследствие доброкачественных или очень редких злокачественных опухолей надпочечников, продуцирующих кортизол (синдром Кушинга). Кроме этого, известны злокачественные опухоли других органов (чаще легких), секретирующие АКТГ. Кушингоподобный синдром также может развиваться у пациентов, длительно получающих терапию кортикостероидными гормонами. Проявления гиперкортицизма возникают у пациентов, получающих преднизолон в дозе свыше 20 мг/сут в течение месяца и более.

Гиперкортицизм вызывает появление ГЛЖ, прогрессирование фиброза миокарда и развитие дилатационной кардиомиопатии. У пациентов с синдромом или болезнью Кушинга риск развития ХСН возрастает в 6 раз, инсульта в 4,5 раза, а инфаркта миокарда более чем в 2 раза [4].

Длительная гиперпродукция кортизола вызывает развитие ожирения, АГ, СД и дислипидемии – хорошо известных факторов риска развития атеросклероза. На ЭКГ помимо признаков ГЛЖ могут выявляться изменения длительности интервалов PQ и QT, а также увеличение дисперсии интервала QT.

ГЛЖ при гиперкортицизме появляется не только вследствие гипертензии, но и благодаря прямому действию кортизола. Изменения в миокарде могут регрессировать на фоне снижения продукции гормона.

Лечение при гиперкортицизме, помимо хирургических и медикаментозных мер, направленных на снижение выработки и влияния кортизола, направлено на коррекцию его проявлений (АГ, СД и ХСН) и принципиально не отличается от лечения этих состояний у лиц с нормальным уровнем кортизола.

Снижение выработки кортизола надпочечниками приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе, что было описано еще Томасом Аддисоном. Острая надпочечниковая недостаточность ведет к развитию гипотензии вследствие потерь натрия с мочой, гиперкалиемии и резкого снижения сосудистого тонуса. Чаще всего она развивается при двустороннем поражении надпочечников в результате инфекции или кровоизлияния в них. Хроническая надпочечниковая недостаточность в большинстве случаев имеет аутоиммунную природу и может сопровождаться другими аутоиммунными расстройствами, такими как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный гастрит или витилиго.

Вторичная надпочечниковая недостаточность, возникающая на фоне уменьшения продукции АКТГ гипофизом, приводит к снижению уровня кортизола, тогда как концентрация альдостерона остается на относительно нормальном уровне.

Кардиальные проявления надпочечниковой недостаточности включают артериальную гипотензию (со значительным снижением диастолического артериального давления (АД) ниже 60 мм рт. ст.), которая часто имеет ортостатический характер. На ЭКГ могут возникать изменения, характерные для гиперкалиемии (низкий вольтаж зубцов Р и пикообразные зубцы Т). В редких случаях развивается атрофия сердца со снижением его сократительной функции [1, 2].

Острая надпочечниковая недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленного начала терапии гидрокортизоном и введения больших объемов жидкости для восполнения ее внутрисосудистого дефицита. При хронической надпочечниковой недостаточности и снижении выработки альдостерона следует избегать назначения спиронолактона и эплеренона.

Альдостерон. Первичный гиперальдостеронизм возникает при гиперсекреции альдостерона, не связанной с механизмами регуляции его выработки (ренин-ангиотензиновой системой). Впервые описанный J. Conn в 1955 году, он поначалу считался достаточно редким заболеванием, однако по мере совершенствования методов диагностики выяснилось, что он выявляется у 5–10% пациентов с АГ. Наиболее часто причиной первичного гиперальдостеронизма является аденома или одно- или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Гораздо реже причиной гиперальдостеронизма служат злокачественные новообразования надпочечников или некоторые наследственные синдромы, в частности излечимый глюкокортикостероидами альдостеронизм, связанный с повышенной активностью альдостеронсинтетазы.

На сегодняшний день первичный гиперальдостеронизм одна из наиболее частых причин резистентной АГ [5, 6]. Выраженная гипокалиемия, считающаяся облигатным признаком гиперальдостеронизма, в реальности наблюдается лишь у одной трети пациентов. Искать гиперальдостеронизм следует у молодых (до 40 лет) пациентов с АГ, у пациентов с высокими значениями цифр АД в любом возрасте, у пациентов с резистентной АГ (у которых контроля уровня АД не удается достичь на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов), у пациентов с АГ и гипокалиемией, у пациентов с АГ и образованиями надпочечников или их гиперплазией, у родственников пациентов с семейным гиперальдостеронизмом. Следует оговориться, что это не призыв всем пациентам с АГ проводить визуализацию надпочечников. Вообще, базовый принцип должен быть таков: сначала подтвердить наличие повышенной гормональной активности и лишь потом осуществлять поиск анатомического субстрата.

Хотя многие антигипертензивные лекарственные средства влияют на уровень ренина и альдостерона, реализуя свое действие посредством ренин-ангиотензиновой системы, нет необходимости в их отмене при определении уровня ренина и альдостерона. Исключение составляют лишь спиронолактон и эплеренон, прием которых следует прекратить за 4–6 недель до взятия анализа. Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина, в отсутствие гиперальдостеронизма имеют высокие значения активности ренина плазмы. Поэтому выявление у больных, получающих эти препараты, активности ренина плазмы ниже 1 нг/мл/ч должно наводить на мысль о наличии у них гиперальдостеронизма. Дополнительным признаком может служить выявление уровня альдостерона в плазме выше 10 нг/дл.

У пациентов с небольшим повышением уровня альдостерона (до 20 нг/дл) и низкими (менее 1 нг/мл/ч), но лабораторно определяемыми показателями активности ренина плазмы требуется проведение дополнительных тестов, в частности теста с солевой нагрузкой. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом в силу автономного характера секреции альдостерона его уровень не снижается на фоне солевой нагрузки.

У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом АГ носит более злокачественный характер, и даже при снижении АД риск развития инсульта, инфаркта миокарда и ФП у них выше, чем у пациентов с АГ без гиперальдостеронизма, в силу прямого повреждающего действия повышенного уровня альдостерона.

Хирургическое лечение показано пациентам с односторонней аденомой надпочечника. Но следует помнить, что у ряда пациентов АД остается повышенным даже после адреналэктомии и требуется продолжать прием антигипертензивных средств, хотя, как правило, в меньшем количестве и в меньших дозах, чем до операции, и со значительно более хорошим прогнозом.

Медикаментозное лечение заключается в назначении спиронолактона или эплеренона. Первый препарат более мощный, но чаще вызывает побочные эффекты, в частности гинекомастию у мужчин. Во время терапии этими препаратами следует контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови [5, 6].

Адреналин и норадреналин. Катехоламин-продуцирующие новообразования встречаются достаточно редко, всего у 0,2% пациентов с АГ, но могут оказывать существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и развитие кардиоваскулярных осложнений.

Феохромоцитомы – опухоли, происходящие из хромаффинных клеток надпочечников, составляют 80–85% катехоламин-продуцирующих опухолей. Еще 15–20% опухолей хромаффинной ткани составляют параганглиомы.

Эти опухоли, секретирующие катехоламины, проявляют себя большим количеством многообразных симптомов – от головной боли до внезапной смерти. Классическая триада, включающая приступы головной боли, потливости и сердцебиения, наблюдается лишь у четверти пациентов. Другими симптомами являются приступы паники, одышка и чувство страха. Выраженность симптоматики и частота возникновения приступов значительно варьируют от незначительных симптомов до постоянных выраженных клинических проявлений. Характер симптоматики зависит от типа секретируемого катехоламина и объема его продукции. По сравнению с пациентами с эссенциальной АГ, больные с АГ на фоне феохромоцитомы имеют в 14 раз больший риск развития инфаркта миокарда или инсульта, а также повышенный риск развития внезапной смерти.

АГ – наиболее частое проявление феохромоцитомы, повышение АД наблюдается у 90% пациентов, причем у половины из них она носит устойчивый характер, а у половины – пароксизмальный. Для пациентов с АГ на фоне феохромоцитомы характерно злокачественное течение АГ с частым возникновением острых осложнений, таких как гипертензивная энцефалопатия или отек легких. Устойчивая АГ чаще наблюдается при норадреналин-продуцирующих опухолях, а пароксизмальная – при адреналин-продуцирующих. Гипертонические кризы при феохромоцитоме могут возникать как спонтанно, так и под воздействием некоторых триггеров, таких как физическая нагрузка, травма, операция, прием лекарств (анестетики, трициклические антидепрессанты) или употребление продуктов, богатых тирамином (сыр, пиво, вино). Следует отметить, что каждый десятый пациент с феохромоцитомой имеет нормальный уровень АД [7, 8].

Другим частым проявлением феохромоцитомы является ортостатическая гипотензия, наблюдающаяся у 70% больных, причем чаще эпизоды ортостатической гипотензии возникают у пациентов, имеющих устойчивую АГ.

Сердцебиение отмечают более половины пациентов с феохромоцитомой. Наиболее часто у них выявляется синусовая тахикардия, но нередко наблюдаются и другие аритмии – от фибрилляции и трепетания желудочков до желудочковых тахикардий (в том числе и по типу «пируэт») и фибрилляции желудочков. Феохромоцитому следует исключить у пациентов, имеющих пароксизмы аритмии, сопровождающиеся повышением АД, потливостью, чувством страха и бледностью.

Избыток катехоламинов может вызывать ишемию миокарда вплоть до развития инфаркта 2-го типа, когда на фоне увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышения сократимости не хватает резерва коронарного кровотока для обеспечения потребностей сердца. Кроме ишемии высокие концентрации катехоламинов могут вызывать развитие кардиомиопатии такоцубо – баллоноподобной дилатации верхушки левого желудочка, сопровождающейся гиперкинезом базальных отделов и снижением глобальной сократимости. Падение сократимости приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности вплоть до кардиогенного шока. Кардиомиопатия такоцубо проявляется инфарктоподобными изменениями на ЭКГ и умеренным повышением уровня сердечных тропонинов.

В редких случаях развивается так называемый феохромоцитомный мультисистемный кризис, сопровождающийся проявлениями энцефалопатии и дисфункцией различных органов и систем.

Диагностика феохромоцитомы основана на определении суточной экскреции метанефринов с мочой или определении метанефринов в плазме с последующим определением локализации опухоли при помощи компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. В ряде случаев при вненадпочечниковой локализации может потребоваться проведение сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином или ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией).

Основной метод лечения при феохромоцитоме и параганглиоме – хирургическое удаление опухоли. При лечении АГ на фоне феохромоцитомы предпочтение следует отдавать α-адреноблокаторам. Возможно также применение других антигипертензивных средств. Нельзя в качестве терапии первой линии использовать β-адреноблокаторы, так как это может усугубить течение АГ. Они могут применяться лишь на фоне адекватной блокады α-адренорецепторов. В экстренных случаях применяют внутривенное введение нитратов или нитропруссида натрия [7, 8].

Гормоны паращитовидных желез

Гиперпаратиреоз возникает вследствие образования аденомы одной или нескольких паращитовидных желез или вследствие их гиперплазии.

Повышение уровня паратгормона может влиять на сердечно-сосудистую систему двумя путями: 1) прямое воздействие паратгормона на сердце, гладкомышечные и эндотелиальные клетки сосудов; 2) изменение уровня кальция. Развивающаяся при этом гиперкальциемия приводит к повышению сердечной сократимости, укорочению потенциала действия кардиомиоцита и может привести к развитию ишемии миокарда и/или диастолической дисфункции. При длительно существующей гиперкальциемии образуются отложения солей кальция в клапанах сердца или в стенках коронарных артерий. Схожие изменения наблюдаются и при вторичном гиперпаратиреозе, например, на фоне хронической болезни почек [9, 10].

У пациентов с гиперпаратиреозом практически двукратно повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Происходит это за счет частого возникновения АГ и ГЛЖ, которая прогрессирует не только в связи с повышенным АД, но и в связи с наличием гиперкальциемии. Кроме этого, при гиперпаратиреозе повышается риск развития СН и нарушений ритма сердца. Отложения кальция могут приводить к развитию клапанных пороков или ишемической болезни сердца (ИБС).

Гипокальциемия, развивающаяся при гипопаратиреозе, ведет к снижению сердечной сократимости и увеличению интервала QT и, как следствие, к развитию желудочковых нарушений ритма.

Гормоны щитовидной железы

Гормоны, продуцируемые щитовидной железой, оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Как повышение, так и понижение (в том числе и субклиническое) уровня тиреоидных гормонов может вызывать значительные изменения в состоянии сердца и сосудов.

Под воздействием стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ) щитовидная железа секретирует в большем количестве тироксин (Т₄) и в меньшем (около 20% от общего количества) трийодтиронин (Т₃). Т₄ конвертируется в Т₃ с помощью дейодиназ. Гормоны щитовидной железы регулируют транскрипцию многих белков в кардиомиоцитах, включая структурные и регуляторные протеины, протеины ионных каналов и ряд других. Под действием тиреоидных гормонов увеличивается сократимость сердца и ускоряется проведение электрических импульсов по проводящим тканям. Последнее приводит к развитию синусовой тахикардии и ФП при гипертиреозе и брадикардии при гипотиреозе.

Хотя гипертиреоз является общеизвестной причиной ФП, однако среди всех пациентов с этой аритмией гипертиреозом вызвано лишь 1–2% случаев. Если посмотреть обратное соотношение, то ФП выявляется у 10–15% пациентов с повышенным уровнем тиреоидных гормонов. При снижении их концентрации синусовый ритм восстанавливается и сохраняется у 60–70% пациентов, однако у части больных пароксизмы ФП могут сохранятся в силу произошедших необратимых изменений в структуре сердца. При гипертиреозе значительно возрастает сократительная способность сердца и снижается периферическое сосудистое сопротивление, что ведет при длительном его существовании к формированию гиперкинетической формы ХСН. В дальнейшем может развиваться снижение систолической функции, в том числе и за счет персистирующей тахисистолической ФП. У части пациентов с гипертиреозом может развиваться легочная гипертензия с формированием ГПЖ [11, 12]. Точные механизмы развития легочной гипертензии при гипертиреозе полностью не изучены, но, вероятно, роль играет развитие гиперкинетического типа гемодинамики и СН. Кроме этого, избыток тиреоидных гормонов может усиливать пролиферацию клеток эндотелия.

У пациентов старшей возрастной группы возможно усугубление степени тяжести стенокардии или появление ее de novo за счет увеличения ЧСС и усиления работы сердца.

Уже при наличии субклинического гипертиреоза (когда наблюдается снижение ТТГ ниже 0,4 мМЕ/л, а уровень Т₃ и Т₄ остается нормальным) повышается риск развития ФП, а также риск развития ИБС и связанной с ней смерти. Такая форма гипертиреоза относительно часто (в 15–20% случаев) наблюдается у пациентов, получающих заместительную терапию L-тироксином [12].

В отличие от достаточно ярких кардиальных проявлений гипертиреоза при гипотиреозе симптомы поражения сердечно-сосудистой системы не столь отчетливы.

У пациентов с гипотиреозом наблюдается брадикардия и диастолическая АГ (иногда довольно резистентная к лечению). Весьма часто развивается дислипидемия с повышением уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. Сочетание этих факторов риска ведет к ускоренному прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с гипотиреозом.

Другим частым проявлением гипотиреоза является перикардиальный выпот (у 30% пациентов), который, хотя порой и может быть весьма значительным по объему, редко приводит к тампонаде сердца.

На ЭКГ у пациентов с гипотиреозом регистрируется синусовая брадикардия в сочетании с низкой амплитудой зубцов. Кроме того, увеличивается длительность интервала QT, что в сочетании с брадикардией может провоцировать пароксизмы тахикардии «пируэт».

Субклинический гипотиреоз (повышение уровня ТТГ при нормальном уровне Т₃ и Т₄) также оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Особенно риск развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при уровне ТТГ свыше 10 мМЕ/л, поэтому при таком уровне ТТГ показана заместительная терапия L-тироксином.

Говоря о соотношениях функций щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы, стоит упомянуть и о такой проблеме, как поражение щитовидной железы на фоне терапии амиодароном, который широко используется при нарушениях ритма сердца: его влияние на функцию щитовидной железы обусловлено высоким содержанием йода. Помимо этого, амиодарон нарушает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. Наиболее часто (около 6% случаев) на фоне приема амиодарона развивается гипотиреоз. Если амиодарон назначен для лечения потенциально фатальных нарушений ритма, гипотиреоз не является показанием к отмене препарата, а должен компенсироваться с помощью заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Более серьезным последствием приема амиодарона является тиреотоксикоз. Он возникает примерно у 2% пациентов, принимающих препарат. Выделяют два типа тиреотоксикоза, связанного с приемом амиодарона. Первый развивается на фоне узлового, диффузно-узлового или коллоидного зоба, протекает как йодиндуцированный тиреотоксикоз и чаще встречается в зонах йодного дефицита. Второй тип развивается как деструктивный тиреоидит с разрушением клеток железы из-за токсического действия самого амиодарона, что сопровождается выходом в кровь повышенного количества тиреоидных гормонов.

Для дифференциальной диагностики, помимо данных анамнеза и ультразвукового исследования железы (обнаружение узлов, определение объема железы), используется исследование с радиоактивным йодом. При первом типе могут определяться участки повышенного накопления изотопа, а при втором типе накопление изотопа нормальное или сниженное.

Так как механизмы возникновения этих двух типов поражения щитовидной железы существенно различаются, различна и тактика лечения. Логически оправдана отмена амиодарона при любом из вариантов тиреотоксикоза. Но решение об отмене препарата должно приниматься индивидуально с учетом тяжести аритмии и выраженности клинических проявлений тиреотоксикоза. В качестве медикаментозной терапии при первом типе используют тиреостатические препараты (иногда в сочетании с кортикостероидами), а в случае отсутствия эффекта проводят хирургическое удаление железы. При втором типе назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30–40 мг/сут).

Некоторые соотношения между щитовидной железой и сердечно-сосудистой системой суммированы в таблице.

Таблица. Заболевания щитовидной железы и сердечно-сосудистая патология

Примечание. ТТГ – тиреотропный гормон.