Автор:

Как врачу сообщить пациенту неблагоприятный диагноз. Метод SPIKES

Ситуация

Врач выяснил, что у пациента заболевание, которое изменит всю его жизнь. Например: стеноз коронарных артерий, требующий постановки стента, сахарный диабет, онкология, заболевание, требующее ампутации руки или ноги.

Проблема

Доктору бывает сложно сказать об этом больному, потому что непонятно, как человек отреагирует. Многие, когда узнают диагноз, впадают в панику, отчаяние, кто-то плачет, полагает, что стал инвалидом, вычеркнутым из общества нормальных людей.

Случай из практики

Помню, как много лет назад, когда я была начинающим доктором, у меня лечилась молодая красивая девушка с сахарным диабетом 1-го типа. Пациентка вынуждена была ежедневно делать инъекции инсулина, употреблять в пищу только определенные продукты, часто обследоваться у врачей, то есть вести образ жизни, который мешал ей быть как все. Но девушка, к моему удивлению, не выглядела подавленной. Она, очаровательно улыбнувшись, сообщила:

– Мне эндокринолог сказал, что диабет – это не болезнь, а образ жизни.

Фраза была произнесена с таким оптимизмом, с такой верой в будущее, что было ясно: пациентка сможет контролировать свою болезнь, отодвинув как можно дальше грозные осложнения. При этом она будет вести обычный образ жизни: учиться в университете, отдыхать и весело проводить время с друзьями. И все это стало возможным только потому, что ей сообщили не приговор, а дали обоснованную надежду, помогли осознанно отнестись к своему заболеванию, сделать так, чтобы болезнь не «съела» молодую пациентку.

Так настроить пациента помогает специальный психологический подход, когда пациент чувствует себя не жертвой, а ответственным за свое состояние человеком. Это позволяет больным людям психологически взять верх над болезнью. В психологии такой подход называется проактивным, в отличие от реактивного, когда люди, узнав о недуге, начинают жаловаться на судьбу, винить в своем заболевании жизнь, наследственность, близких.

Первым шагом на пути к проактивному подходу служат слова врача, сообщающего пациенту о диагнозе и плане лечения.

Как подобрать подходящие слова, чтобы сообщить о неблагоприятном диагнозе?

Помогает метод SPIKES – это аббревиатура 6 последовательных этапов конструктивного диалога, позволяющего врачу сообщить всю необходимую информацию, а пациенту стать соавтором лечения, действовать проактивно. Метод разработали в 1998 году врачи Американского общества клинической онкологии. Они в том числе обобщили опыт 500 своих коллег, которые проголосовали на форуме онкологов за наиболее подходящие фразы для общения доктора и пациента.

Вот эти 6 шагов.

Шаг 1. SETTING up the interview (подготовка к беседе)

Цель: создать доверительные отношения между врачом и пациентом.

Как достичь этой цели?

• Уделить пациенту время. Чтобы беседа не растянулась на часы, можно предупредить: «Наш с вами разговор займет около 15 минут».

• Организовать общение наедине, чтобы никто не отвлекал. Можно предложить присутствовать на этой беседе близким родственникам пациента, тем, кому он доверяет.

• Установить доверительные отношения уже в самом начале беседы. Например, сесть поближе к пациенту, так, чтобы не разделял стол. Обращаться к пациенту по имени-отчеству несколько раз в течение разговора, что создаст ощущение персонального подхода, держать зрительный контакт, то есть периодически смотреть пациенту в глаза, чтобы он чувствовал, что врач относится к нему с вниманием.

Шаг 2. Assessing the patient’s PERCEPTION (оценка восприятия пациента)

Цель: выяснить, что именно пациент уже знает о своем заболевании, чтобы врач мог подобрать подходящие слова для дальнейшей беседы.

Как достичь этой цели?

Задать проясняющие вопросы. Например: «Как вы думаете, почему вам назначили коронарокардиографию?» Ответ пациента покажет, насколько он «в теме»: какие термины использует, какие слова подбирает для объяснения, какие уточняющие вопросы задает.

Шаг 3. Obtaining patient’s INVITATION (уточнение объема информации, который пациент хочет получить)

Цель: прояснить, что именно, как и в каком объеме хочет пациент знать о своем заболевании.

Как достичь этой цели?

В этом случае подойдут вопросы с предварительным кратким объяснением:

– Я могу рассказать о вашем заболевании подробно с использованием медицинских терминов или объяснить понятным языком. Какой вариант вас больше устраивает?

Если пациент затрудняется с ответом, помогите ему:

– Давайте я начну рассказывать, а если вам будет что-то непонятно, то вы сразу задавайте уточняющие вопросы. Хорошо?

Шаг 4. Giving KNOWLEDGE and Information to the patient (предоставление знаний и информации пациенту)

Цель: рассказать пациенту о его заболевании понятным языком.

Как достичь этой цели?

Технология SPIKES предлагает начать этот шаг со слов: «К сожалению, я должен вам сообщить…»

Мне, как практикующему врачу, эта фраза кажется неестественной и даже пугающей. Чтобы слова не воспринимались как приговор, я использую 2 приема.

1. Стараюсь сделать интонацию голоса более деликатной, участливой. Если слегка приподнять уголки губ, как будто едва улыбаетесь, тон голоса становится мягче и проникновеннее, а лицо приобретает выражение «усталой доброты», как когда-то писал С. Довлатов.

2. Сразу объясняю диагноз понятным языком. Часто пациенты пугаются незнакомых медицинских терминов, перестают слушать, начинают фантазировать, дорисовывая в воображении более мрачную картину, чем она есть на самом деле. Если же объяснять спокойно и просто, это работает как психотерапия: пациент успокаивается, чувствует, что врач не оставит его один на один с болезнью.

Пример диалога

Врач:

– Иван Сергеевич (обращаемся к пациенту по имени-отчеству), дело в том, что у вас в одном из коронарных сосудов (это сосуды, снабжающие сердце кислородом и питательными веществами) находится атеросклеротическая бляшка, то есть скопление холестерина, клеток, перекрывающих сосуд на 70%. Вам необходима операция, которая очистит сосуд и обеспечит беспрепятственное прохождение через него крови. Я понятно объяснил(а)?

Пациент:

– Да.

Врач:

– Сейчас расскажу вам план наших действий…

Шаг 5. Addressing the patient’s EMOTIONS with empathic responses (отношение к эмоциям пациента с сочувствием)

Если пациент расстроился, плачет, важно проявить сочувствие не только словом, но и делом. Например, предложить одноразовый платок, сказать: «Я понимаю, это тяжело» и переключить внимание пациента с переживаний на план выхода из сложившейся ситуации.

Об этом рассказывает ШАГ 6.

Шаг 6. S-STRATEGY and SUMMARY (подведение итогов)

На этом этапе врач рассказывает о плане лечения. Это поможет пациенту понять, что будет делать врач, и чувство тревоги у пациента уменьшится: если что и пугает больше всего – так это неизвестность.

Таким образом, если необходимо сообщить пациенту неблагоприятный диагноз, постройте разговор с помощью метода SPIKES.

Это даст возможность уменьшить тревогу пациента, который почувствует, что выход есть. А это значит, что пациент настроится на решительную борьбу со своим заболеванием. И шансы победить у него значительно возрастут!