Беседовала:

Интервью с Верой Вячеславовной Коренной

Вера Вячеславовна Коренная, главный внештатный специалист по гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

– Вера Вячеславовна, когда вы поняли, что медицина – ваше призвание? Что повлияло на решение при выборе специализации?

– Еще в 9-м классе директор нашей школы смог сделать почти невозможное для того времени и организовал посещение нами, школьниками, нескольких вузов, в частности биологического и химического факультетов МГУ, исторического факультета РГГУ, Московской финансово-юридической академии. До этого момента я была уверена, что пойду на юридический, но в итоге стало понятно, что мое сердце больше лежит к естественным наукам, и выбор изменился в сторону медицинского института, в который я и поступила.

– А в семье были медики?

– Врачей в семье не было, хотя обе бабушки были связаны с медициной: одна была акушеркой в роддоме, вторая работала в медсанчасти Академии гражданской авиации в Ленинграде. И конечно, в детстве я иногда бывала у них на работе. Но сказать, что это определило выбор, не могу.

– Расскажите, пожалуйста, о ваших учителях, наставниках. Кто стал образцом для подражания?

– Мне посчастливилось встретить множество очень хороших преподавателей и наставников. Они сформировали некий собирательный образ того, как ты видишь себя в профессии. Ключевой фигурой уже после института для меня стала руководитель кафедры, где я проходила ординатуру и защищала диссертацию, профессор Подзолкова Наталья Михайловна – человек необыкновенного ума, порядочности и воли. Наверное, если задаться вопросом, о самом главном, что привили мне учителя, то это убеждение в том, что благо пациента всегда стоит во главе угла.

– Круг ваших научных интересов достаточно широк. В частности, обратила внимание на тему кандидатской диссертации «Применение фитотерапии и низкодозированной заместительной гормональной терапии в лечении климактерического синдрома». Вопросы гормональной терапии были вам интересны изначально?

– Как, наверное, уже стало понятно из нашего разговора, директор моей школы (являвшийся также руководителем НИИ атеросклероза) был человеком неординарным. Будучи доктором наук, погруженным в исследования, но считавшим, что наука без практики мертва, он вел разработку ряда медицинских препаратов. Во время учебы в ординатуре я работала еще и в Институте атеросклероза, где под его руководством мы занимались извлечением субстанций, которые имели сходство с гормональными молекулами, и, соответственно, обладали сродством с половыми рецепторами, проводили жидкостную хроматографию для оценки концентраций этих субстанций в различном сырье, разрабатывали множество вариантов комбинаций. В итоге и возникла идея диссертации, которая была дополнена в аспирантуре.

– Эта тема остается актуальной и сейчас. Но вот парадокс: несмотря на большую просветительскую работу, применение гормональных препаратов, в частности контрацептивов, до сих пор вызывает неприятие у части общества. Почему?

– Есть ряд устойчивых медицинских или околомедицинских мифов. Яркий пример этого – правила по уходу и питание ребенка до года. Или кто из нас не слышал: если хочешь поправиться, принимай пивные дрожжи? Или то, что следствием приема гормонов всегда становится сбой в работе организма, приводящий к раку?

Логично, что человек, не имеющий специального естественно-научного образования, когда речь заходит о здоровье и жизни, избегает того, что может потенциально нанести ему вред. Избегание опасности – абсолютно нормальная человеческая реакция. Но на практике незнание порождает миф, миф порождает страх, а страх иррационален.

Существует ряд устойчивых околомедицинских мифов. Некоторые из них новые, появившиеся в результате массового биохакинга. Некоторые, наоборот, очень старые, но крайне живучие, даже если неверны. К таким мифам и относится мнение, что результатом приема гормонов становятся непоправимые сбои в организме и рост раковых клеток.

Однако гормональная терапия сегодня сильно отличается от той, которая когда-то породила эти мифы. И наши знания о ней не в пример глубже, чем 50–100 лет назад. Тем более что понятие «гормональная терапия» очень широкое.

Это относится к лечению нарушения менструального цикла, поликистоза яичников, климактерического синдрома.

Что же касается контрацепции, то нужно еще помнить, что это не только один из самых надежных видов предохранения от нежелательной беременности, но и в ряде случаев – эффективное лекарство.

Подходят ли они всем? Как любая терапия, конечно, нет. Безусловно, существуют противопоказания. Но грамотный врач всегда следует концепции безопасности для пациента и не станет назначать то, что данному человеку не показано.

– Вы – один из авторов книги для врачей «Современная контрацепция. Новые возможности, критерии безопасности, основы консультирования». Интересно, медиков тоже надо убеждать в пользе гормональной контрацепции?

– Как в любом профессиональном сообществе, всегда можно найти и сторонников, и противников.

Это же касается и вопросов контрацепции: есть специалисты, поддерживающие назначение гормональных контрацептивов, есть, выступающие против и заостряющие внимание на недостатках этих препаратов, которых они, естественно, не лишены. Но мы их и не замалчиваем. Ряд этих недостатков не критичен. Важно то, как сама женщина к ним относится. Например, пациентку на гормональной контрацепции беспокоит снижение либидо или легкая болезненность молочных желез. Эти симптомы не обязательно разовьются у всех женщин, принимающих гормональный контрацептив, но они потенциально возможны. Для кого-то это важный момент, а кому-то кажется несущественным.

– И еще в продолжение темы. Какие есть варианты контрацепции? В ряду последних не так давно появился такой метод, как гормональные имплантаты. В чем их преимущества и насколько они эффективны?

– Сегодня специалисты выделяют обратимую краткосрочную и обратимую долгосрочную контрацепцию. К первой относятся, например, такие виды, как гормональные таблетки. Но кому-то удобно принимать их каждый день, а кому-то нет. Для таких женщин удобными в применении и эффективными оказываются препараты долгосрочного обратимого предохранения от нежелательной беременности.

Есть термин LARC (Long-Acting Reversible Contraception) – пролонгированные обратимые методы контрацепции. Подобной контрацепции во всем мире отдается предпочтение, поскольку она удобна для применения: женщина должна о ней вспоминать не чаще чем один раз в месяц (таков срок использования, например, одного вагинального кольца), а то и в несколько лет (внутриматочная спираль «работает» 5 лет). К ним относится и имплантат, который ставится на срок до 3 лет.

Независимо от того, в какой форме вводится гормон – будь то имплантат, таблетки, внутриматочная спираль, вагинальное кольцо, выделяющее гормоны в фиксированной дозе, эффект у этой контрацепции одинаково высок. То есть имплантат – просто один из вариантов доставки в организм гормонов, которые обеспечивают подавление овуляции и позволяют избежать нежелательной беременности.

Если женщина для себя принципиально решила, что в ближайшем периоде времени она точно не планирует беременность, более того, для нее наступление этой беременности категорически нежелательно, но она не готова на необратимые методы предохранения (например, перевязка маточных труб), тогда ей рекомендовано применять LARC-контрацептивы.

– Существует понятие «сложный пациент в акушерстве и гинекологии». Что подразумевается в данном случае?

– На сегодняшний день, говоря о сложной пациентке в гинекологии, мы подразумеваем коморбидных, с сочетанными патологиями, женщин, для которых стандартные решения невозможны.

Все больше появляется женщин, в том числе молодых, которым проводится лечение по поводу каких-то других заболеваний. Большинство из них выздоравливает или входит в стойкую ремиссию. И у них появляются запросы в адрес врачей акушеров-гинекологов, которые мы раньше никогда не слышали. Например, пациентки, перенесшие онкологическое заболевание, прошедшие курс химиотерапии и получившие разрешение на беременность. Если раньше они, скорее всего, услышали бы категорический запрет на планирование беременности, то сейчас даже после такого тяжелого заболевания многие имеют шанс испытать счастье материнства.

Сейчас активно развивается такое направление, как сохранение репродуктивного потенциала онкологических пациентов, когда еще до начала терапии производится забор женских и мужских половых клеток, затем они замораживаются и могут храниться очень долго. Это дает возможность вернуться к планированию беременности спустя несколько лет.

Еще одна категория – пациентки с системными заболеваниями, которые тоже стартуют в молодом возрасте. Чаще всего у этих женщин имеются нарушения овуляции, в связи с чем слышат от врачей: «У вас не получится стать мамой». Сегодня мы готовы расширять зону своих профессиональных возможностей и помогать там, где раньше дверь была закрыта.

Растет число пациенток, перенесших трансплантацию органов. Сравнительно недавно, как и онкологические больные, все они получали категорический запрет на беременность. Даже если женщина уже носила ребенка, ей предлагали беременность прервать. А сейчас в ряде случаев рождение ребенка стало возможным.

Главное – правильно подготовиться к беременности, вступать в нее на фоне максимальной стабилизации и ремиссии основного заболевания. Тогда шанс на нашу победу будет гораздо выше.

– Одна из тем, которые вы пристально исследуете, – эндометриоз. Слышала, в частности, такое определение, что это заболевание – удел женщин, делающих карьеру и поэтому откладывающих роды на потом. Насколько это справедливо? И в чем же все-таки его причина?

– Эндометриоз не выбирает себе пациентов, исходя из наличия и цвета их диплома и уровня IQ. Просто женщины более низкого образовательного статуса обычно раньше вступают в половые контакты и раньше беременеют. Ввиду их более молодого возраста эндометриоз просто не успевает реализоваться в полной мере, в том числе проявить себя через эндометриоз-ассоциированное бесплодие. А женщины, которые дольше учатся и строят карьеру, как правило, откладывают реализацию деторождения на потом. И когда они уже готовы стать мамами, мы видим снижение ресурсов организма и более запущенные формы эндометриоза. Это во многом и приводит к мифу о более высокой частоте эндометриоза у женщин с высшим образованием.

Истинные причины эндометриоза до конца не ясны. Известно, что он возникает у менструирующих женщин из-за нарушений в иммунной системе, когда организм не борется с очагами эндометриоза в той мере, в какой должен был бы это делать. То есть это заболевание сопровождается иммунным и гормональным дисбалансом, локальным воспалением в той зоне, где есть очаг эндометриоза.

– Есть ли новые тренды в его лечении?

– Сегодня принципиально новых доступных лекарственных средств нет, но сейчас мы разрабатываем очень интересную концепцию по применению препаратов совершенно других классов, которые ранее даже не рассматривались как возможные варианты. И я очень надеюсь, что в ближайшие лет 5 мы уже сможем начать их применять в клинической практике.

– Приходилось сталкиваться с мнением, что при миоме матки показано только радикальное удаление самой матки. Академик Савельева, напротив, ратовала за максимально щадящие, органосохраняющие операции. Ваше мнение? И какова тенденция в целом?

– Миома – доброкачественная болезнь, следовательно если это целесообразно, то практически нет серьезных ограничений для использования органосохраняющих методик.

Тем более что их перечень сегодня очень широк. Это не только хирургическое лечение различными доступами (лапаротомия, лапароскопия, вагинальный и трансцервикальный доступы для субмукозных миом), это еще и эмболизация маточных артерий, и фокусная ультразвуковая аблация. У каждого из этих методов есть свои плюсы и свои минусы, но при индивидуальном подходе многим женщинам с миомой матки можно предлагать органосохраняющие операции.

Конечно, такой подход не всегда может показаться целесообразным, но в ряде случаев нам удается пойти навстречу женщине, которая хочет сохранить матку, и найти для этого подходящее решение.

– Насколько востребованы в нашей стране операции в области эстетической гинекологии?

– Здесь, скорее, следует говорить о двух типах востребованных хирургических вмешательств: об операциях эстетических и функциональных.

Распространяющаяся в обществе концепция более внимательного отношения к своему внешнему виду и желание улучшить его в различных областях привели к активному развитию эстетической гинекологии. Эстетикой занимаются пластические хирурги.

А вот комплексная проблема дисфункции тазового дна – гораздо более важная и, к большому сожалению, до сих пор не решенная. В арсенале врачей есть различные методы коррекции опущения тазовых органов, перерастянутости мышц тазового дна, недержания мочи при физических нагрузках или при повелительных позывах к мочеиспусканию и пр.

Существующий зазор между тем, что знают и умеют врачи, и тем, насколько эта информация доступна нашим пациентам, приводит к тому, что многие женщины не получают адекватную помощь. Они просто не обсуждают это, ведь данная тема во многом табуирована в обществе.

– И напоследок отчасти философский вопрос. Что, по вашим наблюдениям, побуждает женщину заботиться о своем здоровье? И увеличивается ли в нашем обществе число таких женщин?

– Осознание своей ценности как личности и любовь к себе как к женщине, наверное, это ключевой драйвер. Число таких женщин, бесспорно, увеличивается. Особенно это видно в поколении родившихся после 90-х. Похоже, они уже пришли в мир с ощущением самоценности и самодостаточности. И это не может не радовать.