Авторы:

Ведение беременности и родов у молодой женщины с НАО

Наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений. Все эти риски можно снизить до минимума, если тщательно контролировать активность заболевания при подготовке к беременности и во время беременности и родов. Представляем случай ведения беременности и родов у молодой пациентки с тяжелым течением наследственного ангиоотека с юных лет: совместный труд врачей аллергологов-иммунологов и акушеров-гинекологов ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

Наследственный ангиоотек (НАО) – редкое (орфанное) заболевание, которое характеризуется врожденным нарушением иммунной системы и проявляется рецидивирующими отеками нижних конечностей, органов брюшной полости, лица, гортани. При этом отеки гортани и органов брюшной полости могут быть жизнеугрожающими из-за развития необратимых осложнений. У большинства болезнь обнаруживается в детском возрасте, однако есть люди, у которых патология может проявиться в виде тяжелых, опасных для жизни отеков в определенный период жизни, например во время беременности.

При НАО I типа наблюдается недостаточность специфического белка крови – С1-ингибитора системы комплемента, приводящая к неконтролируемым внутренним реакциям в крови. Происходит накопление медиатора брадикинина, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки, выход жидкой части крови в подкожную клетчатку, в результате появляется отек.

Это единственное заболевание общей группы первичных иммунодефицитов, которое внесено в перечень жизнеугрожающих орфанных заболеваний. Аллергологи-иммунологи отмечают крайне низкую осведомленность коллег и, как следствие, длительное отсутствие у пациентов определенного диагноза. Время, проходящее до установления диагноза НАО, составляет в среднем 13,1 года.

Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии наблюдались ангиоотеки (не обследована).

В 2013 году резкое ухудшение самочувствия привело к госпитализации в одну из московских больниц, где впервые был поставлен диагноз «первичный иммунодефицит: наследственный ангионевротический отек с нарушением в системе комплемента (НАО I типа), тяжелого течения». Диагноз НАО был подтвержден молекулярно-генетическими методами, определена мутация ex.4 del/N в гене SERPING1 в гетерозиготном состоянии. Пациентка проконсультирована главным аллергологом-иммунологом Департамента здравоохранения города Москвы, подобрана терапия, сведения о пациентке внесены в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями.

Код диагноза по МКБ-10: D84.1 Дефект в системе комплемента.

Получала терапию аминокапроновой кислотой (ингибитор фибринолиза). В течение последних лет принимала даназол по у капсуле 200 мг 1 раз в сутки, транексамовую кислоту по 500 мг 3 раза в сутки, икатибант (брадикининовых B2-рецепторов селективный антагонист) при жизнеугрожающих отеках. На фоне базисной терапии сохранялась высокая активность заболевания: периодические жизнеугрожающие отеки в области лица, верхних и нижних конечностей, абдоминальные отеки, с целью купирования которых использовала икатибант.

Получала постоянно профилактическую терапию, однако, несмотря на это, отеки конечностей возникали до 6–7 раз в месяц, приступы сильных болей в животе – ежемесячно 5–6 раз. Наиболее частые локализации отека – гортань, кисти рук, стопы, живот.

В декабре 2020 года, учитывая тяжелое течение заболевания, резистентного к приему профилактической терапии различными группами препаратов, по жизненным показаниям пациентке была инициирована терапия ланаделумабом (биологическая терапия, человеческое моноклональное антитело, которое связывает калликреин плазмы, ингибирует его протеолитическую активность и обеспечивает контроль избыточного образования брадикинина). На фоне терапии ланаделумабом состояние стабилизировалось.

Однако по семейным обстоятельствам в мае 2021 года терапия ланаделумабом была прекращена (решение пациентки в связи с планируемой беременностью, последняя инъекция сделана 09.05.2021). Пациентка переведена на терапию С1-ингибитором по 1000 МЕ 2 раза в неделю.

На фоне терапии в сентябре 2021 года наступила беременность, прервавшаяся на ранних сроках.

Вторая беременность наступила в июле 2022 года, с 12 недель ее наблюдали врачи женской консультации №1 филиала №1 ГКБ №52 и врачи Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии ГКБ №52. Таргетная терапия была отменена, лечение скорректировано: рекомендовано продолжить терапию препаратом С1-эстеразы человека, выделенной из плазмы, из расчета 1000 МЕ 2 раза в неделю. В качестве неотложной терапии при тяжелых и жизнеугрожающих отеках области головы и шеи, а также при абдоминальном синдроме рекомендовано введение препарата икатибант (10 мг/мл для подкожного введения, 3 мл шприц №1, месячная потребность – 2 шприца). Беременная отнесена к группе высокого риска по развитию осложнений беременности и родов.

Первый триместр протекал без осложнений. Проведено комплексное обследование, включая консультации смежных специалистов.

Пренатальное скрининговое исследование первого триместра проведено в кабинете антенатальной охраны плода (КАОП) женской консультации №1 филиала №1 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Заключение: беременность 12 недель и 5 дней; риск хромосомной патологии плода, риск развития преэклампсии, риск задержки роста плода, риск преждевременных родов – низкий.

Второй триместр осложнился наличием анемии легкой степени, проведена противоанемическая терапия с положительным эффектом. С 16-й недели осуществлялся контроль цервикометрии, с учетом акушерско-гинекологического анамнеза.

Второй скрининг также проведен в КАОП женской консультации №1 филиала №1 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Заключение: беременность 19 недель и 4 дня; предлежание сосудов 1-го типа; патологии плода и плаценты не выявлено; показатели маточно-плацентарного кровотока в норме.

В 27 недель в связи с угрозой преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности проведено стационарное лечение в отделении патологии беременности родильного дома и 13.12.2022 установлен разгружающий акушерский пессарий Dr. Arabin.

Третий триместр протекал на фоне гестационных отеков с 38-й недели.

18.01.2023 проведен третий скрининг в КАОП женской консультации №1 филиала №1 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Заключение: беременность 34 недели и 4 дня; головное предлежание; показатели маточно-плацентарного кровотока в норме.

Проведено удаление акушерского пессария Dr. Arabin в сроке беременности 37 недель и 1 день в отделении патологии беременности родильного дома.

02.03.2023 – плановая госпитализация в отделение патологии беременности филиала №1 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» в сроке беременности 38 недель и 5 дней.

Диагноз при поступлении в приемное отделение родильного дома ГКБ №52.

Основной: O28.8 Беременность 38 недель и 5 дней. Головное предлежание. Гестационные отеки. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Первичный иммунодефицит: наследственный ангионевротический отек с нарушением в системе комплемента (НАО I типа), тяжелого течения.

05.03.2023 в результате поистине командной работы – молодой женщины, акушеров-гинекологов и аллергологов-иммунологов – произошли своевременные самопроизвольные роды в головном предлежании в сроке беременности 39 недель и 1 день. Родился здоровый мальчик: вес – 3650 г, рост – 53 см, оценка по шкале Апгар – 8 и 9 баллов. Родоразрешение проводилось также на фоне терапии С1-ингибитором. Учитывая кровопотерю во время родов (500 мл), было принято решение о повторном введении препарата С1-ингибитора в послеродовом периоде.

После родов консилиум принял решение о возобновлении долгосрочной профилактики таргетным препаратом. Учитывая тяжелое течение наследственного ангиоотека, отсутствие эффекта от терапии ингибиторами фибринолиза (транексам) и высокими дозами аттенуированных андрогенов (при развитии осложнений от проводимой терапии), по жизненным показаниям назначен ланаделумаб подкожно.

Рекомендовано:

1. Ланаделумаб по 300 мг 2 раза в месяц подкожно (24 флакона в год).

2. При возникновении атак жизнеугрожающей локализации, тяжелых абдоминальных атак – икатибант по 30 мг подкожно или концентрат ингибитора С1-эстеразы 20 МЕ/кг внутривенно.

Послеродовой период без осложнений. Пациентка выписана домой вместе с ребенком на третьи сутки послеродового периода для дальнейшего наблюдения врачом женской консультации.

Делаем выводы

Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний у пациентов с НАО обусловливает необходимость доступности врачам всех специальностей актуальной информации по данной проблеме. Важно своевременно направить пациента к специалисту для верификации диагноза и назначения адекватной терапии. Московский городской научно-практический центр аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» регулярно проводит образовательные программы для врачей и пациентов, в том числе по проблеме НАО, и готов оказать консультативную помощь вашим пациентам при подозрении на НАО, включая беременных женщин.

Листайте наш архив: статья «Наследственные ангиоотеки: когда настороженность оправдана» о современных возможностях диагностики и лечения НАО опубликована в номере журнала за август 2020 года (стр. 49–53), автор – Елена Николаевна Бобрикова, врач аллерголог-иммунолог, заведующая КДО Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» (https://www.mediasphera.ru/issues/non-nocere/2020/8).