Авторы:

Корь в вопросах и ответах

Корь – это высококонтагиозное, потенциально смертельное, но вакциноуправляемое заболевание, вызываемое вирусом кори. Данное инфекционное заболевание являлось причиной эпидемий на протяжении более 5000 лет. Несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины с 1963 г., вирус кори продолжает циркулировать, с нарастающей заболеваемостью и летальностью в последние годы. Число случаев с 2016 по 2019 год увеличилось на 556% до 887 000 в год. Благодаря вакцинации в 2000–2019 гг. было предотвращено 25,5 млн смертей от кори.

Пандемия COVID-19 возымела серьезный эффект на заболеваемость корью. С одной стороны, наблюдался положительный эффект снижения заболеваемости в связи с повышением уровня инфекционного контроля: гигиена, меры дистанцирования, санитарная обработка. Однако появились и негативные моменты, такие как снижение лабораторной верификации кори, проблемы со статистическим учетом случаев и, что особенно важно, охватом своевременной вакцинацией населения против кори. В связи с этим уже в 2022 г. число заболевших корью выросло на 18% по сравнению с 2021 г., а число умерших от инфекции – на 43%. По оценочным данным Всемирной организации здравоохранения, численность заболевших корью в 2023 г. превысила 9 млн человек, а умерших – более 136 000 человек, большинство из которых составили дети.

Рост числа вспышек кори и смертности от нее поражает, но, к сожалению, не является неожиданным на фоне снижения показателей вакцинации. В 2022 г. лишь 83% детей в мире получили одну дозу вакцины против кори в течение первого года жизни, что является самым низким показателем с 2008 г. А ведь для достижения популяционного иммунитета против кори необходима двукратная вакцинация по меньшей мере 95% населения.

Кто вызывает корь?

Вирус кори, Measles morbillivirus, род Morbillivirus, семейство Paramyxoviridea, является одноцепочечным оболочечным РНК-овым вирусом. Существует лишь один серотип вируса кори, что облегчает профилактику заболевания путем вакцинации.

Человек является единственным источником инфекции, то есть это классический антропоноз. Сходные по строению вирусы из рода Morbillivirus вызывают чуму собак (чумку) и крупного рогатого скота. Считается, что вирус кори адаптировался к человеческому организму, когда люди впервые стали одомашнивать животных в Месопотамии около 3000 лет до н. э.

Как передается корь?

Вирус кори передается воздушно-капельным путем и неустойчив в окружающей среде. Тем не менее вирус кори – один из самых контагиозных патогенов, известных человеку: его базовое репродуктивное число R0 12–18 (т. е. 1 пациент может потенциально инфицировать от 12 до 18 человек!). Инфицированный человек представляет опасность для окружающих в среднем за 4 дня до и еще 4 дня после появления сыпи (пациенты с иммунодефицитом могут выделять вирус на протяжении всего заболевания). Из-за высокой заразности вируса кори, охват вакцинацией двумя дозами должен быть не менее 95% населения для достижения популяционного иммунитета и возможной элиминации кори.

Традиционно, корь – детское заболевание, которое вызывало более 4 млн смертей в год в довакцинальный период. Во многих регионах с низким охватом вакцинацией болеют в основном дети. Например, в Африке не во всех странах реализована вакцинация второй дозой, а процент вакцинированных одной дозой зачастую ниже 95%. В противоположность этому в регионах с высоким охватом вакцинацией, например, в европейском регионе, где покрытие первой дозой противокоревой вакцины составляет 96%, а второй – 91%, часто болеют подростки и молодые взрослые.

Какие клинические проявления характерны для кори?

Типичные проявления кори могут быть разделены на 4 периода: инкубационный, продромальный период, период высыпаний и выздоровление.

Инкубационный период кори в среднем составляет 10–14 дней (от 7 до 21 дня). Обычно дольше у взрослых пациентов, чем у детей. В этот период у пациента нет никаких симптомов.

Продромальный период начинается остро, с резкого подъема температуры до 38–39 °C, слабости, ломоты в теле и появления катаральных симптомов: насморк, кашель, боль в горле, также может быть конъюнктивит (рис. 1), т. е. симптомы, характерные для любой инфекции верхних дыхательных путей. Данный период обычно длится 3–4 дня (от 1 до 8 дней).

Рис. 1. Коревой конъюнктивит у пациента с лабораторно верифицированным диагнозом кори (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

В продромальный период при осмотре пациента можно обнаружить пятна Бельского-Филатова-Коплика – беловатые элементы по типу «манной крупы», иногда окруженные венчиком гиперемии на внутренней поверхности слизистой щек чаще в области малых коренных зубов, реже на губах и деснах (рис. 2). Эти пятна обычно появляются за 48 часов до появления сыпи и исчезают через 12–72 часа после ее начала. Пятна Бельского-Филатова-Коплика являются патогномоничным признаком для кори (т. е. по ним можно уверенно предположить диагноз!), однако наблюдаются не у всех пациентов.

Рис. 2. Выявление пятен Бельского-Филатова-Коплика у пациентов с корью (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минск)

Период высыпаний классически имеет этапность: на 1-й день сыпь появляется на лице, шее и верхней трети груди; на 2-й день сыпь распространяется на верхние конечности и туловище; на 3-й день – на нижние конечности. Сыпь носит макуло-папулезный характер с тенденцией к слиянию и обычно имеет яркий розовый или красный цвет (рис. 3). На 3–4-й день сыпи происходит ее угасание и пигментация в коричневатые макулярные элементы с десквамацией. Период высыпаний длится около 5–7 дней. Для него также характерны максимальные проявления катарального и лихорадочно-интоксикационного синдромов: температура до 39–40 °C, адинамия пациентов, частый, мучительный кашель, резко выраженные явления конъюнктивита.

Рис. 3. Характерные элементы пятнисто-папулезной сыпи у пациента с лабораторно верифицированной корью (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минск)

Всегда ли корь протекает типично?

У людей с частичным противокоревым иммунитетом, включая вакцинированных пациентов, корь может протекать в атипичных формах. Условно можно выделить 3 атипичных варианта кори:

1.Абортивная форма – «оборванная клиника». Типичное начало продромального периода, сыпь не имеет этапности, а затем заболевание резко обрывается.

2.Митигированная форма – «облегченная клиника». Короткий, чаще однодневный, продромальный период, одномоментное появление сыпи, незначительное вовлечение слизистых оболочек в инфекционный процесс.

3.Стертая форма – «стертая клиника». Не ярко выраженная и быстро проходящая симптоматика заболевания.

Как заподозрить корь?

Благодаря знанию симптомов заболевания, типичный случай кори можно легко заподозрить. Однако диагностика может быть затруднена по причине того, что многие врачи ни разу не видели пациентов с корью, с одной стороны, и ввиду наличия пациентов с атипичными формами кори, с другой стороны.

Исходя из клинических проявлений, можно выделить диагностические признаки кори:

температура тела выше 38,3 °C;

кашель, насморк, конъюнктивит (1 из этих симптомов или их комбинация);

пятна Бельского-Филатова-Коплика;

макуло-папулезная сыпь.

О всех похожих на корь случаях необходимо незамедлительно (до результатов лабораторных методов исследования) сообщать в местный центр гигиены и эпидемиологии для своевременного выявления и обследования контактных лиц, а также применения других мер по предотвращению распространения вируса.

Как лабораторно подтвердить корь?

Основным лабораторным методом диагностики кори является детекция IgM к вирусу кори в сыворотке крови (чувствительность 83–89%, специфичность 95–99%). Данные антитела не определяются в первые 72 часа после появления сыпи примерно у 25% пациентов с корью, поэтому важно проводить данное исследование не ранее, чем на 4-й день после появления сыпи (либо повторить его в динамике через 4 дня и более при сохранении клинического подозрения на корь, если первый образец на исследование был отправлен в первые 3 суток)!

Другим возможным методом диагностики кори является определение РНК вируса кори в моче и мазках из носоглотки путем ПЦР (чувствительность метода 94%, специфичность 99%). Этот метод наиболее полезен в первые дни заболевания, когда серологические тесты могут быть отрицательны, а также у иммунокомпрометированных пациентов, у которых может не быть ответа антител. ПЦР позволяет генотипировать вирус кори, что необходимо для отслеживания эпидемиологического процесса и распространения вируса по миру.

Какие осложнения кори могут быть?

Осложнениями, ассоциированными с корью в развитых странах, являются средний отит (7–9%), пневмония (1–6%), диарея (8%), энцефалит (0,1%), подострый склерозирующий панэнцефалит (прогрессирующее дегенеративное заболевание, проявляющееся через 5–10 лет после перенесенной кори, примерно 1 случай на 10 000).

Риск развития осложнений повышается у детей до 5 лет, взрослых старше 20 лет, детей с гипотрофией, недостатком витамина А, беременных женщин и пациентов с иммуносупрессией. Корь у беременных женщин ассоциирована с высоким риском таких осложнений, как самопроизвольные аборты, преждевременные роды, недостаточная масса тела новорожденных, материнская смерть. У пациентов с иммунодефицитами (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) в редких случаях могут наблюдаться два наиболее тяжелых осложнения кори, такие как подострый прогрессирующий энцефалит и гигантоклеточная пневмония Гехта.

Пациент переболел корью и выздоровел, все закончилось благополучно?

К сожалению, не все так просто. Оказалось, что вирус кори индуцирует «иммунную амнезию» – замещение существовавших ранее Т- и В-клеток памяти новыми корь-специфическими лимфоцитами. В результате пациент развивает выраженный иммунитет к кори, но становится восприимчивым ко всем другим патогенам, в том числе и к микроорганизмам, с которыми сталкивался ранее. Длительность такой «иммунной амнезии» (а соответственно и повышенной восприимчивости к разным инфекциям) может составлять 2–3 года. Поэтому лучше вакцинироваться и не болеть!

Как лечить корь?

Этиотропной терапии кори не существует, поэтому лечение носит преимущественно поддерживающий характер: пероральный прием жидкости или инфузионная терапия, применение жаропонижающих препаратов, питание с достаточным количеством калорий.

В случаях тяжелой кори, особенно у иммуносупрессивных пациентов, возможно применение рибавирина. Вирус кори in vitro чувствителен к рибавирину, однако данные по его клиническому применению крайне ограничены.

Также есть исследования, которые подтверждают связь дефицита витамина А с более тяжелым течением кори. Согласно этим исследованиям, высокие дозы витамина А уменьшали летальность и риск осложнений у маленьких детей с корью. Рекомендации по применению витамина А у взрослых пациентов с корью отсутствуют, встречаются лишь единичные клинические случаи.

Все пациенты с корью должны быть регулярно обследованы на наличие вторичной бактериальной инфекции с целью своевременного назначения антибактериальных препаратов для ее лечения. Выбор антибиотика зависит от локализации инфекции также, как у пациентов без кори. Рутинное использование антибактериальных препаратов для профилактики вторичной бактериальной инфекции не рекомендуется.

Что делать, если был контакт с корью?

После контакта с пациентом с подтвержденной или предполагаемой на основании клинико-эпидемиологического анамнеза корью в первые 72 часа рекомендовано введение противокоревой вакцины или быстрое определение напряженности противокоревого иммунитета с последующим решением о необходимости введения противокоревой вакцины.

Если у пациента по каким-либо причинам постконтактная вакцинация не была произведена в рекомендуемые сроки, то за таким лицом устанавливается медицинское наблюдение до 21 дня. По истечении данного срока необходимо определить наличие и напряженность противокоревого иммунитета, при его отсутствии показана вакцинация от кори в плановом порядке.

В некоторых странах существует постэкспозиционная профилактика противокоревым иммуноглобулином, особенно для пациентов с высоким риском осложнений (иммунокомпрометированные пациенты, не вакцинированные дети 6–12 месяцев жизни, не вакцинированные беременные женщины). Однако эффективность данной профилактики зависит от нескольких факторов. Например, как быстро был введен иммуноглобулин (в идеале не позднее 6 дней после контакта) или от выбранной дозы иммуноглобулина. Также вероятность успеха профилактики зависит от интенсивности экспозиции и иммунного статуса пациента.

Вакцинация: что важно?

Учитывая наличие безопасной, недорогой и эффективной вакцины, с 1963 г. элиминация и эрадикация кори выглядит достаточно достижимой целью путем массовой вакцинации.

Вакцина от кори, которая в настоящее время производится во всем мире, является живой ослабленной вакциной. Она доступна как в виде моновалентной (корь), бивалентной (корь + краснуха), трехвалентной (корь + краснуха + паротит) или тетравалентной (корь + краснуха + паротит + ветряная оспа) вакцин.

Неблагоприятными эффектами вакцинации могут быть боль в месте инъекции и повышение температуры тела в 5–15% случаев, появление сыпи в примерно 5% случаев, транзиторная лимфаденопатия у 5% детей и у 20% взрослых. Серьезные неблагоприятные эффекты редки и гораздо реже осложнений самого заболевания корью.

Сравнение частоты вероятных/возникших осложнений после заболевания кори и после вакцинации см. табл. 1.

Таблица 1. Вероятность осложенений после заболевания корью или после вакцинации

Противники вакцинации продолжают утверждать, что комбинированная трехвалентная вакцина от кори, краснухи и паротита является причиной воспалительных заболеваний кишечника и аутизма, ссылаясь на серию случаев, опубликованных в 1998 г., несмотря на то что была доказана фальсификация клинических данных в этих публикациях. Последующие лабораторные и эпидемиологические исследования не выявили связи между данной вакциной и вышеперечисленными заболеваниями.

Противопоказаниями к вакцинации против кори являются аллергические реакции после введения первой дозы противокоревой вакцины или наличие аллергической реакции на какой-либо из компонентов вакцины. Иммуносупрессия и беременность также являются противопоказаниями к вакцинации.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует двукратную вакцинацию, так как эффективность предотвращения кори одной дозой противокоревой вакцины составляет 93%, а двух доз – 97%. Как уже писалось ранее, для достижения популяционного иммунитета против кори и, следовательно, предотвращения вспышек заболевания и защиты не иммунизированных лиц необходима вакцинация по меньшей мере 95% населения.

Комбинированная трехвалентная вакцина MMR (корь + краснуха + паротит) является вакциной выбора для профилактики кори. Первая доза должна быть введена в 12–15 месяцев, вторая доза – в промежутке от 4 до 6 лет.

Пациент с сыпью на приеме у врача: «А корь ли это?»

В настоящее время врачу на первичном приеме пациента с сыпью бывает сложно разобраться в ее происхождении. Обычно дифференциальный диагноз включает аллергический дерматит, дерматиты иной не инфекционной этиологии, а также ряд экзантемных инфекций (наиболее часто сегодня встречаются энтеровирусная инфекция, парвовирусная В19 инфекция, корь, реже – псевдотуберкулез и краснуха). Чтобы не пропустить пациента с корью, полезно задать ему несколько диагностически значимых вопросов и внимательно проанализировать его ответы, а также объективные проявления заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Диагностика заболевания на основе опроса пациента.

Подведем итоги?

Врач должен заподозрить корь у пациента с температурой и сыпью, особенно если нет данных о вакцинации против кори или пациент выезжал в регионы с высоким уровнем заболеваемости корью. Как только есть подозрение на наличие кори у пациента, врач должен немедленно сообщить в местный центр гигиены и эпидемиологии, назначить лабораторные обследования для верификации диагноза, выявить контакты пациента и провести постэкспозиционную профилактику контактных лиц. Чтобы предотвратить распространение кори, пациент должен быть изолирован на 4 дня от момента появления сыпи.

Для минимизации рисков новых случаев кори и их последствий врач должен информировать пациентов о необходимости вакцинации против кори. Учитывая большое количество противоречивой информации, связанной с вакцинацией и ассоциированными с ней рисками в источниках массовой информации, врач играет ключевую роль в распространении достоверной информации и поддержании доверия вакцинации среди пациентов и их семей.